GIST专家共识
2015年版间质瘤专家共识
定义
胃肠间质瘤 (gastrointestinal stromal tumor,GIST) 是 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit或血小板 源性生长因子受体(PDGFR)基因驱动;组织学上多由梭 形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞,排列成束状或弥 漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳 性。
术前可考虑行活检。 对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变,拟采用新辅
助治疗之前推荐活检。 经皮穿刺活检适用于肿瘤已经播散或复发的患者。 初发且疑似GIST者,术前如需排除淋巴瘤等,首选超声内镜
引导下穿刺活检。尽量通过胃肠腔穿刺,以减少肿瘤针道转 移和破裂种植的风险。 对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺 活检。
GIST手术适应症
对于D>2 cm的局限性胃GIST
(1)评估无手术禁忌证、能达到R0 切除者,可直接行手术 切除。 (2)临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合 脏器切除或严重影响脏器功能者,术前宜先行甲磺酸伊马替 尼治疗,待肿瘤缩小后再行手术。
GIST手术适应症
不可切除的原发、转移或复发GIST (1)在甲磺酸伊马替尼治疗 过程中进行动态评估,如果 出现手术机会,可在疗效达到最大反应时行手术切除全 部或部分病灶。 (2)为缓解症状,在甲磺酸伊马替尼治疗基础上,可以 谨慎选择全身情况良好的病人,尽可能切除更多的病灶。
急诊手术适应证:在GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、 保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹 腔大出血时,须行急诊手术。
GIST的手术原则
尽量争取达到R0切除。 GIST很少发生淋巴结转移来自除非有明确淋巴结转移迹象,一般
胃肠间质瘤靶向药物的治疗药物监测中国专家共识完整版
胃肠间质瘤靶向药物TDM的技术方法
有效浓度 舒尼替尼用于伊马替尼治疗失败或不能耐受的GIST患者,包括以50mg·d-1
的剂量服药4周停药2周(4/2方案)或37.5mg·d-1连续给药两种方式。 患者以4/2方案给药,血浆舒尼替尼+SU12662总Css≥100ng·mL-1呈现剂量 限制性毒性,总Css维持在50~100ng·mL-1时疗效最佳。 鉴于舒尼替尼Css与剂量呈线性关系,且其暴露量与临床反应显著相关,外 推获得GIST患者37.5mg·d-1连续服药时血浆舒尼替尼+SU12662总 Css>37.5~50ng·mL-1有效性好,总Css<75~100ng·mL-1安全性好。
推荐伊马替尼和舒尼替尼TDM用于治疗期间肿瘤进展的晚期GIST患者及不 良反应严重的GIST患者。 建议伊马替尼和舒尼替尼TDM用于治疗期间合并使用与其有潜在药物相互作 用的其他药物、伴有肝肾功能损害、服药依从性差的GIST患者。 建议伊马替尼TDM用于胃切除的GIST患者;舒尼替尼TDM用于同时行胃切 除和小肠切除的GIST患者。
替尼。 完整切除术后PDGFRA基因外显子18D842V突变的GIST患者对伊马替尼原 发耐药,其他突变类型患者行伊马替尼400mg·d-1治疗。
GIST主要靶向治疗药物的药动学特点
胃肠间质瘤靶向药物TDM的必要性
GIST患者服用相同剂量的伊马替尼后PK呈现较大的个体差异,稳态谷浓度 (Css)、药时曲线下面积(AUC)和清除率(CL)的个体间变异分别为 25%~64%、21%~66%、17%~88%,Css和AUC个体内变异分别高达69%和12%。 同时,伊马替尼AUC、Css、游离浓度等与临床疗效和不良反应显著相关。 舒尼替尼及其活性代谢物N-去乙基舒尼替尼(SU12662)无论在单次给药后还是连
中国gist诊断治疗共识
有条件的单位,宜留 取新鲜组织妥善冻存, 以备日后基因检测
*对于直径≥2cm的肿瘤组织,必须每隔1cm予以切开,以达到充分固定
GLI 140212049
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
GIST病理诊断思路
胃肠道间叶来源的肿瘤 CD117,DOG1免疫组化检测
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
GLI 140212049
GLI 140212049
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
GIST的定义
• 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 • 生物学行为和临床表现:可以从良性至恶性 • 免疫组化检测:通常表达CD117 • 大多数病例具有c-kit或PDGFRA 活化突变
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
原发GIST切除术后危险度分级
• 2008年,Joensuu等对NIH危险度分级系统进行了修订,将原发肿瘤部位和 肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
危险度分级 极低 低 中等
高
肿瘤大小(cm) <2
GLI 140212049
Lancet Oncol 2002; 3: 655–64
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
病理检测标本的要求
手术和活检
取得组织 标本
30min内
固定12-48h
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉,为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念,及时更新知识和规范诊疗,2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology,CSCO)成立专家委员会,首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新,2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network,NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知,可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性,只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富,部分呈囊实性,不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃,以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此,国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST,不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者,这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST,必须进行活检明确诊断,再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检,专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时,才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式,NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小,导致肿瘤出血的风险极低;此外,从胃肠腔内进针,有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少,但活检阳性率高,国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
中国GIST治疗共识外科-文档资料
91.0
死亡
1.5
2.3
由于不良反应而导致中断治疗 16.9
3.2
ACOSOG Z9001试验总结
总共713个病人的分析表明格列卫辅助治疗耐受性良好
随访12个月时, 格列卫组显著降低RFS 89% ( 98%
vs.82%, P < 0.0001)
两组的差别在6个月时已经显现( 99% vs. 91%) 随访2年后,仍有 90% 格列卫治疗组的患者保持RFS 格列卫辅助治疗的获益在各肿瘤大小组中均体现 总生存率两组没有显著差异
开始格列卫 400 mg/day 治疗 如果必要增加到800mg/天
ACOSOG Z9001试验
主要研究终点: • 无复发生存率(RFS)
次要研究终点: • 总生存率
98%的格列卫治疗的患者维持无复发生存
P<0.0001
ACOSOG Z9001试验:复发病人数
格列卫治疗1年是不够的 !
格列卫 安慰剂
中国GIST治疗共识外科-文档资料
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中国GIST治疗共识 2019年更新- 外科治疗部分
手术原则
肿瘤>2cm 活检并完全切除 肿瘤<2cm
评估手术创伤程度,如创伤不大,对相关脏器功能影响小可考虑手 术切除
食管、十二指肠、空肠近端和直肠 ,活检并定期随访。如肿瘤增 大,考虑切除
改良的NIH 危险度分级-2019
明确了肿瘤部位、肿瘤破裂也是评估危险度的重要指标
Joensuu H. Human Pathol. 2019;39:1411-1419
原发GIST术后复发影响因素-1
肿瘤部位:
原发于胃的GIST术后复发 率明显低于小肠和结、直 肠(P=0.004)
小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)
小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等,GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。
中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识,这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GlST临床诊治水平。
鉴于此,中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借鉴国内外最新研究的基础上,组织国内一批GIST 治疗领域的专家,基于文献和专家经验整理了本版共识,力求能使小GlST的诊疗更加规范化和标准化。
本专家共识的制定,要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证医学证据进行分级:证据质量分为高、中、低和极低4个等级;并根据专家推荐强度进行分级:推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。
见表Io01小GIST定义及流行病学观点:胃是小GlST最好发的部位,其余依次为小肠、结肠、直肠。
证据级别:B o推荐意见:强推荐。
推荐意见:强推荐。
观点2:超声内镜的高风险特征如强回声灶、异质性、边界不规则、囊性变等,有助于预测小GlST恶性潜能。
证据级别:Co推荐意见:弱推荐。
依据:小GlST的生物学行为是指导随访和治疗的关键。
目前包括美国NCCN,欧洲ESMO及中国CSeo的最新指南对于直径V2cm 的GIST的处理尚无统一意见。
过去认为小GlST恶性潜能较低,然而一项来自SEER数据的大样本研究回顾了378例小GlST患者后发现,约11.4%的小GlST在首次被诊断时即伴随着局部进展甚至远处转移。
部分学者认为应当密切随访观察,但目前观察的指标仅仅只是肿瘤直径是否增大,然后被动地等待肿瘤增大后进行手术切除。
如何在小GIST发展早期评估其是否具备恶性潜能是研究重点。
中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见(2020,北京)全文
中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见(2020,北京)全文前言胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromaltumor,GIST)是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤,被认为起源于Cajal 细胞或其前体细胞。
GIST 可发生于消化道的任何部位,其临床症状无特异性,与发生的部位、大小及生长方式相关。
所有GIST均有恶性倾向,且约10%~30%为恶性肿瘤。
因此,GIST的早期诊断、治疗和规律随访尤为重要。
目前,GIST的确诊主要依靠病理检查,术前活检方法包括白光内镜活检、空芯针穿刺活检等。
近年来,随着超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)的广泛开展,其已成为美国国家癌症综合网络(NCCN)指南推荐用于局限性GIST活检的首选方法。
结合病理组织形态学、免疫组织化学(CD117、DOG1及CD34分子等)及分子生物学检测(c-Kit及PDGFRA基因),GIST通常可确诊。
对于直径>2 cm的GIST,通常推荐手术切除伴或不伴靶向药物治疗,然而小GIST(直径≤2 cm)的治疗仍存在争议。
根据NCCN指南,若小GIST在超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)下缺乏高危恶变风险的表现,则推荐行积极的随访,而欧洲和日本的专家则建议一旦组织学确诊为GIST,不论其直径,均应行切除治疗。
另一个GIST治疗的热点是内镜下切除术的应用。
近年来,内镜下治疗已逐渐用于黏膜下肿瘤的切除治疗,其治疗起源于消化道固有肌层肿瘤的完全切除率达92.4%~100%。
目前已有多项研究表明内镜下治疗GIST的疗效与外科手术相当,且具有创伤小、恢复快、对器官功能影响小等的优点。
但国内关于GIST内镜下诊断、治疗及随访等问题均尚无统一的专家共识,因此制定一项全面的、以证据为基础的《中国胃肠间质瘤内镜下诊治共识意见》显得十分必要。
为此,由中华医学会消化内镜分会与中国医师协会内镜医师分会牵头,组织国内相关领域专家参考相关的最新研究进展,通过集体讨论与投票等方式,共同制定本共识意见。
胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识
·指南与共识·胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识Δ中国药师协会精准药学工作委员会,中国药师协会肿瘤专科药师分会,《胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识》编写组中图分类号 R 979.1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408(2024)03-0257-14DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.03.01摘要 目的 为指导胃肠间质瘤(GIST )靶向药物伊马替尼的个体化用药管理,提高患者生存率、改善患者生活质量提供参考。
方法 采用名义群体法,由多学科(临床、药学、循证)专家组成编写组,经共同讨论确定《胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识》编写大纲。
编写组专家针对大纲涉及内容进行系统检索、分析、归纳,并根据我国现状、临床需求和研究证据制定相关共识。
由临床实践经验丰富的多学科专家组成外审组。
采用德尔菲法问卷方式,开放收集专家的外审意见,并对意见进行整理、归纳、分析、反馈、修订,最终形成共识。
结果与结论 本共识内容包括伊马替尼针对GIST 的新辅助治疗、手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗、复发转移性或不可切除患者的药物治疗的临床应用,药学监测及其长期用药管理。
本共识的发布为我国医疗机构在GIST 患者个体化用药管理方面提供了规范化的流程与方法,对提高伊马替尼的临床疗效、保障用药安全具有重要意义。
关键词 胃肠间质瘤;伊马替尼;个体化用药;专家共识Consensus of Chinese experts on individualized medication management of imatinib for gastrointestinal stromal tumorsPrecision Pharmacy Working Committee of the Chinese Pharmacists Association , the Oncology Specialist Pharmacist Branch of the Chinese Pharmacists Association , the Writing Group of the Consensus of Chinese Experts on Individualized Medication Management of Imatinib for Gastrointestinal Stromal TumorsABSTRACTOBJECTIVE To provide reference for guiding the individualized drug therapy management of imatinib forgastrointestinal stromal tumor (GIST ), with the goal of enhancing patient survival rates and improving their quality of life. METHODS Using a nominal group technique , a multidisciplinary (clinical , pharmaceutical and evidence-based ) expert panel was formed to create the Consensus of Chinese Experts on Individualized Medication Management of Imatinib for Gastrointestinal Stromal Tumors outline through joint discussions. The expert panel conducted systematic retrieval , analysis , and summarization of the outline ’s content , and reached relevant consensus based on China ’s current situation , clinical needs , and research evidence. An external expert panel was also formed , comprising experienced multidisciplinary experts in clinical practice. Delphi method questionnaire was employed to openly collect the external experts ’ opinions , which were then organized , summarized , analyzed , provided with feedback , revised , and finally formed into a consensus. RESULTS & CONCLUSIONS The drafting of this consensus included the clinical application of imatinib in neoadjuvant therapy for GIST patients , adjuvant therapy for adult patients with significant risk of recurrence after surgical resection , and drug therapy for patients with recurrent , metastatic , or unresectable tumors ; pharmaceutical monitoring and long-term medication management. This consensus provides standardized processes and methods for medical institutions in individualized drug therapy management for GIST patients and holds significant importance in improving the clinical efficacy of imatinib and ensuring drug safety.KEYWORDSgastrointestinal stromal tumor ; imatinib ; individualized drug therapy ; expert consensus胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor ,GIST )是消化系统最常见的间叶源性肿瘤,其发病机制主要与基因突变有关,多数为KIT /PDGFRA 基因突变[1]。
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)
出 GIST 的诊断;③组织学形态符合 GIST,CD117 和 DOG-1 均 为阴性的肿瘤,应交由专业的分子生物学实验室检测是否存 在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变,以协助明确 GIST 的诊断。如 果存在该基因的突变,则可做出 GIST 的诊断;④对于组织学 形态符合 GIST,但 CD117 和 DOG-1 均为阴性,并且无 c-kit 或 PDGFRA 基因突变的病例,如果能够排除平滑肌肿瘤、神经源 性肿瘤等其他肿瘤,可以做出 GIST 可能的诊断。参见图 91-1。
第一部分 病理诊断原则
1. GIST 的定义 GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的 c-kit 或 血小板源性生长因子受体(PDGFRA)基因驱动;组织学上多 由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫 状图像,免疫组化检测通常为 CD117 和 / 或 DOG-1 表达阳性。 2. 对标本的要求 手术后的标本必须及时固定,标本离体后应在 30 分钟 内送至病理科,采用足够的中性 10% 福尔马林液(至少 3 倍 于标本体积)完全浸泡固定[1]。对于长径≥2cm 的肿瘤组 织,应该每隔 1cm 予以切开,达到充分固定。固定时间应为 12~48h,以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性 和准确性。有条件的单位,应留取新鲜组织妥善冻存,以备日 后进行分子遗传学研究之用。 3. GIST 的病理诊断依据 3.1 基本诊断 在组织学上,依据细胞形态可将 GIST 分为三大类:梭形 细胞型(70%)、上皮样细胞型(20%)和梭形细胞 / 上皮样细胞 混合型(10%)。免疫组化检测 CD117 阳性率约 95%,DOG-1 阳性率 98%,CD34 阳性率 70%,α-SMA 阳性率 40%、S-100 蛋 白阳性率 5% 以及 Desmin 阳性率 2%[2-4]。 诊断思路和标准:①对于组织学形态符合 GIST,同时 CD117 阳性的病例,可以做出 GIST 的诊断;②对于组织学形 态符合 GIST,但是 CD117 阴性和 DOG-1 阳性的肿瘤,可以做
GIST外科手术专家共识
基因检测
➢推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状况,至 少包括KIT基因第9、11、13、17外显子和PDGFRA 基因第12、18外显子。
➢上述位点未检测到基因突变者,有条件的中心可以 加做KIT和PDGFRA基因其他外显子检测,或加做Braf和SDH基因检测。或选择下一代测序技术进行筛查
*边界不规整,溃疡,强回声和异质性。**如出血或腹痛等。***内镜、或腹腔镜 或双镜联合。#对于不能坚持随访的,应与患者讨论是否早期切除。
胃部 >2CM局限性GIST
胃部 >2cm 局限性 GIST
无手术禁忌症、 能达到R0切除
手术切除
临界可切除
虽可切除但切除风险较大、 需要脏器联合切除或严重影 响脏器功能者
担任国家自然科学基金项目、全国高等学校优秀博士论文等项目评审专 家、国家自然科学基金二审的特约评委。同时为Oncotarget(IF=6.4), Journal of Cellular and Molecular Medicine(IF=4.0), International Journal of Oncology(IF=3.4),Medical Oncology (IF=3.1),Oncology Reports(IF=2.3)等杂志的审稿人。
食管、直肠及小肠的局限性GIST
食管、直肠及小 肠局限性GIST
因为其风险通常较高, 而且不易随访或随访过 程中增大对手术切和术 后功能影响更为严重
一经发现,尽早手术切除
如果直接切除, 需要脏器联合切 除或可能引起术 后严重并发症
格列卫新辅助治疗
活检方式
《小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)》要点
《小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)》要点胃肠间质瘤 (GIST) 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等,GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。
小GIST特指直径<2cm的GIST。
尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现,但确有少数病例显示出侵袭性行为,尤其是核分裂象计数>5/5mm2 者。
既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。
1 小GIST定义及流行病学观点:胃是小GIST最好发的部位,其余依次为小肠、结肠、直肠。
证据级别:B。
推荐意见:强推荐。
2 小GIST的生物学行为观点1:小GIST有一定的恶性潜能,非胃来源小GIST生物学行为更差。
证据级别:B。
推荐意见:强推荐。
观点2:超声内镜的高风险特征如强回声灶、异质性、边界不规则、囊性变等,有助于预测小GIST恶性潜能。
证据级别:C。
推荐意见:弱推荐。
3 小GIST的辅助检查观点1:超声内镜是小GIST的首选检查。
证据级别:B。
推荐意见:强推荐。
观点2:增强CT对于小GIST的定位及随访检查有一定意义。
证据级别:B。
推荐意见:强推荐。
4 小GIST的鉴别诊断观点:小GIST是消化道粘膜下肿瘤的一种,术前易与平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤、异位胰腺及施万细胞瘤等混淆。
证据级别:B。
推荐意见:强推荐。
5 小GIST的外科治疗5.1 胃观点:有高危因素的胃小GIST应手术治疗,对于适宜部位的小GIST可以采用腹腔镜手术,单纯内镜下切除仍需谨慎。
证据级别:B。
推荐意见:弱推荐。
5.2 十二指肠观点:十二指肠小GIST在完整切除的基础上应尽量保留器官功能,减少行联合脏器切除及消化道重建。
证据级别:B。
推荐意见:强推荐。
5.3 小肠观点:小肠小GIST,一经发现应积极切除,不建议常规行腹腔镜下切除治疗,但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。
证据级别:C。
推荐意见:弱推荐。
5.4 结肠观点:结肠小GIST罕见,绝大多数无临床症状,一经发现应积极切除。
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小肠 小肠、结肠 所有部位 所有部位 所有部位
所有部位 胃 胃、腹膜、网膜 所有部位
胃 小肠
+ 30分钟内以足够的10%中性福尔马林溶液浸泡( 3倍标本体积 ) + 直径≥2cm的标本应每间隔1cm切开,充分固定12-48h + 推荐冰冻切片,以备今后做基因检测和其他研究使用
梭形细胞型
上皮样细胞型
低危患者:每6个月随访,持续5年
+复发转移/不可切除的GSIT
应密切注意肿瘤反应情况,特别是治疗的前三个月,推 荐以Choi标准 + 评估
必须有治疗前的CT资料做为基线 治疗开始后每3个月做加强CT或MRI随访 如果加强CT或MRI难以确认,应做PET-CT扫描评估
34
<5/50HPF
6-10/50HPF <5/50HPF >5/50HPF 不计 >10/50HPF
*小肠肿瘤侵袭行为的大小阈值也许比其它部位小1~2cm
危险度分级 肿瘤大小(CM)
极低
<2.0
低
2.1-5.0
中
2.1-5.1
任意 >10
任意 高
>5 2.1-5.0
5.1-10.0
核分裂数/ 50HPF
能造成医源性播散 ▪ 特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低
位直肠等),手术易损害重要脏器的功能 ▪ 虽然肿瘤可以切除,但是估计手术风险较大,术后
复发率、死亡率均较高 ▪ 估计需要实施多脏器联合切除手术
GIST术前治疗时间、剂量及时机选择
伊马替尼术前治疗6个月 每2~3个月评估治疗效果
(使用Choi标准或参考RECIST1.1版标准)
(1)局限性GIST,原则上可直接进行手术切除;不能切除的局限性GIST,或接 近可切除,但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者,宜先行术前分子靶向药物治 疗,待肿瘤缩小后再行手术。
(2)位于胃的最大径线≤2cm 的无症状拟诊GIST,应根据其超声内镜表现确定风 险分级;不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性。如合并不良因素,应考虑 切除;如无不良因素,可定期复查超声内镜。对于位于直肠的< 2cm 的GIST, 由于恶性程度较高,且肿瘤一旦增大,保留肛门功能的手术难度相应增大,倾向于手 术切除。
(3)术后切缘阳性:目前国内、外学者倾向于进行分子靶向药 物治疗。
+腹腔镜手术:容易引起腹腔种植,不常规推荐 肿瘤<2cm,可以考虑在有经验的中心经腹腔镜切 除
术中推荐extraction bag,避免肿瘤破裂播散 大的肿瘤不推荐腹腔镜切除
+ 胃肠外GIST 手术
外科手术仍为首选的治疗方式,手术 治疗的彻底性与预后密切相关,推荐行病 灶的整块完整切除。在部分患者中,肿瘤 常与周围组织广泛粘连或播散,有时也可 采用活检术或姑息性手术,以达到明确诊 断或减瘤从而缓解症状的目的。
④ 在分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复发转移性GIST,原则上不考 虑手术治疗。
⑤ 姑息减瘤手术只限于患者能够耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。
(4)急诊手术适应证:在GIST 引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消 化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时,须行急诊手术。
术前可考虑行活检以明确病理诊断,且有助于决定是否直接手术, 还是先用术前药物治疗; (3)对于无法切除或估计难以获得R0 切除的病变拟采用术前药物 治疗者,应先进行活检; (4)初发且疑似GIST 者,术前如需明确性质(如排除淋巴瘤), 由于造成腔内种植的概率甚小,推荐首选超声内镜引导下穿刺活检; (5)对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺活 检。 +如果规范地进行操作,由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的
+ GIST 内镜下治疗原则
目前尚缺乏内镜下切除GIST 的中长 期安全性的对比研究,故不作为常规推荐。
GIST术前临床意义
增加R0切除率
降低临床分期/分级
减少不必要的手术
意义
体内药敏
预防医源性播散
清除亚临床病灶
GIST术前治疗适应证
▪ 术前估计难以达到R0切除 ▪ 肿瘤体积巨大(>10cm),术中易出血、破裂,可
推荐联合采用上述3项标记物。
基因型
KIT 突变 外显子 8 外显子 9 外显子 11 外显子13 外显子 17 PDGFRA突变 外显子12 外显子14 外显子18 D842V 其他外显子 野生型 与Carney三联征相关 与NF1相关
相对频率
解剖学分布
80% 罕见 10% 67% 1% 1% 5–8% 1% <1% 5% 1% 12–15% 罕见 罕见
手术
术前1 周停
药
尽快 进行 药物 治疗
GIST术前治疗时间、剂量及时机选择
术前治疗时:
推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量 肿瘤进展的患者,可手术者(可能完整切除病灶),及时停用药物,
及早手术干预 不能手术者,按照复发/转移患者采用二线治疗
术后药物维持时间:
R0切除者,术后药物维持时间可参考辅助治疗标准,以药物治疗前的 复发风险分级来决定辅助治疗的时间
考虑手术切除残余病灶
继续伊马替尼治疗 400mg/日
继续伊马替尼治疗 400mg/日Leabharlann 疾病进展(参考右侧治疗 )
疾病进展
局灶性进展
全面进展
手术
增加伊马替尼剂量到 800mg/日
疾病进展
舒尼替尼治疗
进入临床试验
各种原因导致的治疗中断
患者的依从性不好 不良反应 – 血浆伊马替尼水平低于最低有效浓度 合用与格列卫相互作用的药物 药代动力学的差异 – 突变 – 其他
中国GIST诊断治疗共识(2013 ) 及病例分享
+ 定义: GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,在生物
学行为和临床表现上可以从良性至恶性,免疫组化检测通 常表达CD117,显示卡哈尔细胞(Cajal cell) 分化,大 多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。
+ 按照现行的诊断标准,以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤 (包括平滑肌母细胞瘤)实为GIST;而曾被定义为胃肠道 自主神经瘤(GANT)的肿瘤在临床表现、组织学形态、免 疫表型和分子病理学上均与GIST相同,应归属于GIST,已 不再作为一种独立的病变类型。
疗; + 鉴别NF1 型GIST、完全性或不完全性Carney’s三联征、
家族性GIST 以及儿童GIST; + 鉴别同时性和异时性多原发GIST; + 继发性耐药需要重新检测。
危险程度 很低 低 中等 高
肿瘤大小*
<2cm
2-5cm
<5cm 5-10cm >5cm >10cm 不计
核分裂数
<5/50HPF
(1)手术目标是尽量争取R0切除。如果初次手术仅为R1切 除,预计再次手术难度低且风险可以控制,不会造成主要功能 脏器损伤的患者,可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时, 应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST 很少发生淋巴结转移, 除非有明确的淋巴结转移迹象,一般情况下不必行常规清扫。
(2)肿瘤破溃出血:原因之一为较少发生的自发性出血,另外 原因是手术中触摸肿瘤不当,造成破溃出血,因此术中探查要 细心轻柔。
在决定下一步治疗计划时,应首先判断造成疾病进展的原因
疗效
完全缓解 (CR) 部分缓解(PR) 疾病稳定(SD) 疾病进展(PD)
定义
全部病灶消失; 无新病灶。
CT测量肿瘤长径缩小≥10%, 和/或肿瘤密度 (HU)减小≥15%: 无新病灶; 非可测病灶无明显进展。
不符合 CR, PR 或 PD; 肿瘤相关症状无加重。
(3)对于复发或转移性GIST,分为以下几种情况,需区别对待:
① 未经分子靶向药物治疗,但估计能够完全切除且手术风险不大,可以考虑手术切 除并联合药物治疗。
② 分子靶向药物治疗有效,且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST,估计所有复 发转移病灶均可切除的情况下,建议考虑手术切除全部病灶。
③ 局限性进展的复发转移性GIST,鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意,只 有单个或少数病灶进展,可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除;术中将 进展病灶切除,并尽可能切除更多的转移灶,完成较满意的减瘤手术。
姑息性切除或转移、复发患者(无论是否达到R0切除),术后分子靶 向药物治疗与复发/转移未手术的GIST患者相似
+中-高危复发危险的GIST患者 对于不同基因突变类型患者,辅助治疗的获益存在差异,
c⁃kit 外显子11 突变与PDGFRA 非D842V 突 变患者辅助治疗可以获益;同时,c⁃kit 外显子9 突变与 野生型GIST 能否从辅助治疗中获益有待进一步研究;而P DGFRA D842V 突变GIST 患者未能从辅助治疗中 获益。
CD117
梭形细胞
上皮样细胞
花瓣状排列
印戒样细胞
栅栏状排列
CD34
梭形细胞
上皮样细胞
栅栏状排列
核端空泡细胞
印戒样细胞
片巢状排列
哪些病人推荐进行基因突变检测:
+ 对疑难病例应进行c⁃kit 或PDGFRA突变分析,以明确GIST的 诊断;
+ 术前拟用分子靶向治疗者; + 所有初次诊断的复发和转移性GIST,拟行分子靶向治疗; + 原发可切除GIST 手术后,中⁃高度复发风险,拟行伊马替尼辅助治
+ 组织学:依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大 类:梭形细胞型(70%) 上皮样细胞型(20%) 梭形细胞⁃上皮样细胞混合型(10%)
+ 免疫组化:CD117阳性率为94%-98% DOG1阳性率为94%-96% CD117与DOG1具有高度一致性 多数梭形细胞GIST(特别是胃GIST)