王相增_病案首页规范填写对DRGS影响
【C-DRG】DRGs与病案首页的关系及对科室的影响
MDCA MDCB MDCC MDCD MDCE MDCF MDCG MDCH MDCI MDCJ MDCK MDCL MDCM MDCN MDCO MDCP MDCQ MDCR MDCS MDCT MDCU MDCV MDCW MDCX MDCY MDCZ
定义
先期分组疾病及相关操作 神经系统疾病及功能障碍 眼疾病及功能障碍 耳﹑鼻﹑口﹑咽疾病及功能障碍 呼吸系统疾病及功能障碍 循环系统疾病及功能障碍 消化系统疾病及功能障碍 肝﹑胆﹑胰疾病及功能障碍 肌肉﹑骨骼疾病及功能障碍 皮肤﹑皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 内分泌﹑营养﹑代谢疾病及功能障碍 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 男性生殖系统疾病及功能障碍 女性生殖系统疾病及功能障碍 妊娠﹑分娩及产褥期 新生儿及其他围产期新生儿疾病 血液﹑造血器官及免疫疾病和功能障碍 骨髓增生疾病和功能障碍 低分化肿瘤 感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的） 精神疾病及功能障碍 酒精/药物引起的器质性精神功能障碍 创伤﹑中毒及药物毒性反应 烧伤 影响健康因素及其他就医情况 HIV感染疾病及相关操作 多发严重创伤
N70 输卵管炎和卵巢炎（解剖系统）
O00.105 输卵管壶腹部妊娠流科（强烈优先）
A18
C57
输卵管结核 （一般优先）
输卵管恶性肿瘤 （一般优先）
Q50.6 先天性输卵管闭锁（一般优先）
Z30.5 放置输卵管内避孕器失败（最后分类）
19
肿瘤编码由两部分组成
（部位、形态学）
C67.201 M81200/3
疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率
安全
2018/12/1
9
名词解释：
分组器
标杆
分组器介绍：
CN-DRGs(北京DRGs）分组器 上海DRGs分组器 山东DRGs分组器 云南DRGs分组器
实施DRG中病案首页填写的重要性-百度文库(1)(1)
诊断类型
诊断名称
主要诊断
手术前恶性肿瘤化学治疗
其他诊断
七、主要操作选择错误
传统
出院诊断
主要诊断：脂肪瘤
其它诊断：膝关节骨关节炎
日期
2018-10-31 09：24
手术操作
皮肤病损切除术
膝关节单髁置换术
DRG 付费
序 主要诊断 号
手术操作名称
DRG编码及名称
RW 定价费用 值
1
膝关节骨关节 炎
膝关节单髁置换术
O112Z双侧或多个大关节初次 置换术
7.53
108432
2 脂肪瘤
膝关节单髁置换术 诊断与操作不一致，无法入组 ——
——
3 脂肪瘤
皮肤病损切除术
P102D皮肤肿瘤与皮肤疾患的 复杂手术治疗，MOHS手术除 外，无合并症并发症
0.78
11232
八、CCHI名称与标准库不符
• 原操作为“HPH73301肠切除肠吻合术”，医生自行修改为“肠破裂修补术”； • 原操作为“HM573301 大隐静脉高位结扎＋剥脱术”，医生自行修改为“大隐静脉高位结扎＋分段切
指病人出院过程中对身 体健康危害最大，花费 医疗精力最多，住院时 间最长的疾病诊断。
其他诊断填写要求
2016年版
2011年版 2001年版
1.定义：
其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史
其 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
他 诊 2.填写顺序： 断 （1）先填写主要疾病并发症，后填写合并症； 定 （2）先填写病情较重疾病，后填写病情较轻疾病； 义 （3）先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 和 填 3.填写范围： 写 （1）入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症； 要 （2）现病史中涉及的疾病和临床表现；
王相增病案首页规范填写对DRGS影响
疾病分类与代码表同临床诊断区别
• 书写规范中对临床诊断要求？ • 疾病分类与代码表对应诊断？
DRGs解读
医疗保险机构通过DRGs，病种付费标准与 医院达成协议，医院在收治参加医疗保险 的病人时，医疗保险机构就该病种的预付 费标准向医院支付费用，超出部分由医院 承担的一种付费制度。
DRGs目的
• 这种付费方式兼顾病人、医院、医保公司 等各方面的利益。
DRGs意义
• • • • 控制费用、保证质量、提高管理水平； 迫使医院主动降低成本，缩短住院天数； 杜绝诱导性医疗费用，降低患者负担。 给医院管理带来一场变革。
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。 • 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。 • 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
2. 整理疾病数据库
例如 真性球麻痹 麻痹[瘫痪]，麻痹性（完全）（不完全性） 延髓性（慢性）（进行性） G12.2
球麻痹：又称延髓麻痹，是指由延脑或大 脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发 音障碍为主症的一组病症。 通常把延髓病变所致者称真性球麻痹， 大脑等病变所致者称为假性球麻痹。
2. 整理疾病数据库
诊断相关分组(Diagnosis Related Groups) 是一种病人分类方案 世界公认比较先进的支付方式之一 专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准
DRGs与病案首页与填写要求
DRGs与病案首页和填写要 求
有手术操作、手术费用为0 分项费用加起来不等于总费用 入院时间大于出院时间
DRGs与病案首页和填写要 求
编码选择错误 编码库未统一
DRGs与病案首页和填写要 求
首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科
DRGs与病案首页和填写要 求
DRGs与病案首页和填写要 求
重点病种的监控
可以健康重点病种的出院人数、均次费用、均 次药费、药占比、平均住院日、手术病种增加、 术前等待时间、均次卫材费、卫材占比等。
三四级手术检测 三四级手术可以反映手术难度，通过检测医院 三四级手术例数及占比可以体现医院外科技术 水平。
DRGs与病案首页和填写要 求
DRGs与病案首页和填写要 求
首页多项内容无明确定义，无统一标准 诊断、手术操作名称未规范统一 缺手术分级目录
无全国统一的首页质控标准和评价标准
DRGs与病案首页和填写要 求
基本信息漏项、填写不准确 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填、漏项 诊断及手术操作的正确编码 医师签名、其他管理项目漏填、不准确等
医疗服务能力指标 医疗服务效率指标 医疗安全指标 重点病种监控 三、四级手术检测
DRGs与病案首页和填写要 求
医院服务能力指标
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器 的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的 “DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病，如 果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这 个医院能提供的诊疗服务范围越大。
DRGs与病案首页和填写要求
DRGs与病案首页和填写要 求
概念
DRGs（Diagnosis Related Groups)译作疾 病诊断相关分组
病案首页填写对DRGs分组的影响
病案首页填写对 DRGs分组的影响【摘要】目的：分析病案首页填写对DRGs分组的影响。
方法：采用抽样调查法抽选我院2021年1月到2021年12月期间的出院病例300份作为研究对象，检查住院病案首页的填写质量，评估病案首页填写错漏情况，分析其对DRGs分组的影响。
结果：抽取的300例病例中，住院病案首页填写错漏的有121例，占40.33%，错漏情况主要包括主要诊断选择错误、主要诊断并发症或合并症选择错误、次要诊断漏填、主要手术及操作选择错误或漏填、重要病理结果漏填、入院病情选择错误、血型填写错误、患者离院方式选择错误等；其中主要诊断、并发症及合并症、主要手术及操作、病理诊断等对DRGS入组影响最大。
线性相关系数分析DRGs入组率与病案首页合格率显示，二者呈正相关（P＜0.05）。
结论：DRGs入组率与病案首页填写合格率呈正相关，加强病案首页填写质控管理，能够有效提升DRGs入组率。
【关键字】病案首页填写；病案首页质量控制；DRGs分组；影响前言疾病诊断相关分组（DRGs）是一种将住院患者分类和分组的方法，是现阶段世界上公认的较为先进的支付方式之一[1]。
DRGs主要是在患者病例的基础上，依据主次诊治等项目与ICD病症诊断和手术操作编码等内容，将临床与医疗资源相近的患者分在同一组，并依据此项分组确定相关费用的支付标准[2]。
因此，在临床实践中，病案首页填写体现了DRGs分组工作的开展和医疗行为的规范状况，病案首页填写的质量也对DRGs分组的质量起到了决定作用。
1研究对象和方法1.1研究对象采用抽样调查法抽选我院2021年1月到2021年12月期间的出院病例作为研究对象，抽样数量为300。
其中手术病例106例，非手术病例111例，康复医学科56例，重症病房11例以及儿科16例。
1.2研究方法本研究需要评估住院病案首页的填写质量，统计病案首页填写错漏情况，分析其对DRGs分组的影响。
质控管理病案首页填写质量：（1）标准化编码库：替换存在欠缺和规范的代码和名称，按照新版代码标准进行分类。
病案首页规范填写对DRGS影响ppt课件
DRGs定义
• 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
实施DRGs趋势
• 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额 • DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余 • 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量 • DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据 • 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。 • 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。 • 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
卫生部〔2011〕683号文件解读
• 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强 疾病分类管理工作； • 完善病案首页信息和规范填报工作，建立 省级病案首页信息报告制度； • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医 院评价； • 行政管理部门对不同的医疗机构、不同的 诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务 绩效评价比较，并应用于付费机制改革；
DRGs与单病种付费的异同
• 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础 • 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
分析影响DRGS数据准确性的常见病案首页填写问题及其改进措施
世界中医药2015年12月第10卷·1560·分析影响DRGS数据准确性的常见病案首页填写问题及其改进措施刘玉霞1孙 捷2* 王桂杰3徐长妍4（1.吉林大学中日联谊医院病案室 吉林 长春 130033；2.吉林大学中日医院档案室 吉林 长春 130033） （3.吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科 吉林 长春 130033；4.吉林大学第一医院病案室 吉林 长春 130021）【摘 要】目的：目的：总结医院实行DRGs时，较为常见的病案首页填写错误及其改善措施。
方法：方法：方法：调取某医院2013年7月-2014年2月间的72698份病案首页数据，并集中分析常见的几项填写错误，找出其原因。
在上述基础上，针对性加强医院病案首页的精准化管理，提高填写质量。
结果：结果：结果：经过集中化培训、定期组织考试、加强病案工作人员的编码水平、引入计算机逻辑检查等措施，该医院的病案首页填写错误率明显降低。
结论：结论：结论：DRGs 的所有信息来源，全部依赖于病案首页的填写内容。
加强医院关于病案首页的精准化质量管理，对提高DRGs的准确性有着重要作用。
【关键词】DRGs；医院；病案首页；数据质量；影响【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-7202（2015）04-1560-02疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）是住院患者缴纳相关费用的主要付费制度【1，2】。
早在上世纪的80年代，美国就已经推广用于老年医疗保险和贫困医疗救助的付费方面。
而我国则在本世纪初，随着新农合医保的推广和相关改革政策，医疗卫生管理形势发生了巨大变化，各大医院开始相继应用DRGs付费制度【3】。
但是由于临床医生填写病案时，其传统的临床填写方式与DRGs数据采集要求的填写方式有较大出入，影响了DRGs采集的数据质量。
笔者现结合某医院的DRGs实际应用情况，针对该问题进行回顾分析，报告如下。
病案首页质量控制对DRG的影响探讨
病案首页质量控制对DRG的影响探讨疾病诊断相关分组（DRG）已经在医院管理中深入应用，在其应用下可以形成按病种付费的模式，保险机构在当前已将DRG作为向医院预付款的依据。
在医院管理工作中，病案管理十分关键，与DRG的实施效果密切相关，为降低因病案首页质量控制不佳问题对DRG的影响，应将加强病案首页质量控制水平作为医院未来的工作重点。
本文重点探析病案首页质量控制的相关内容。
OlDRG与病案首页的关系医院深入应用DRG可以使疾病分组更加科学合理，通过DRG进行病种分组时需要以病案首页中的相关数据信息为依据进行综合分析，病案首页中包含对患者疾病的诊断、手术及操作、疾病的并发症严重程度、居住的地域因素等信息，病案首页质量与DRG 分组有直接关联。
在DRG的实施下，能够为病患群体带来更大的实惠。
如病案首页中存在质量问题，将可能很大程度地影响最终的DRG分组，导致患者最终的支付金额发生变化，如若DRG分组下降，会导致诊疗费用降低，会给医院造成较大损失。
必须要重视病案首页质量控制，严防因病案首页质量问题而对DRG的实施造成不利影响。
02病案首页常见质量问题分析2.1主要诊断选择错误为患者填写病案内容时，首先需填写主要诊断，该内容的填写需要选择对患者身体造成危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多的疾病。
目前在实际情况中，往往会因重视度不够而导致主要诊断选择错误。
例如在接诊患者时，入院时诊断为慢性支气管炎，但随着疾病的持续发展，在临床治疗期间形成肺气肿或呼吸衰竭，需更正病案首页的主要诊断，而现实中往往以患者入院时的诊断为主，中途未能够及时修改；还有部分情况下会出现主要诊断中忽略并发症、合并症的问题。
2.2手术、操作书写不规范病案首页质量问题中，手术及操作书写不规范十分常见，导致此类问题的原因与医务人员的重视度不高有关。
据悉，在病案首页有关手术类型、操作的内容填写上未能够明确填写手术术式，而且未能够在手术期间及时记录，反而是在术后书写，这也容易影响书写质量，甚至导致遗漏；虽然当前用于临床诊断、治疗的先进技术愈加多样化，但部分医师依然可能会因习惯而忽略对病案的填写，甚至会出现漏填、填错问题。
【C-DRG】DRGs与病案首页的关系及对科室的影响
人工腕关节置换术 全肩关节置换术 肩关节表面置换术 肩关节部分置换术 人工肱骨头置换术 肘关节置换术 人工桡骨头置换术 反式肩关节置换术
81.52003
81.54002 81.54004 81.54005 81.54007 81.54008 81.56001
人工股骨头置换术
全膝关节表面置换术 膝关节单髁表面置换术 膝关节髌股表面置换术 膝关节双间室置换术 铰链式人工膝关节置换术 全踝关节置换术
291
636 10 62 303
7479.49
4174.7 9639.93 5413.62 3666.16
N70 输卵管炎和卵巢炎（解剖系统）
O00.105 输卵管壶腹部妊娠流科（强烈优先）
A18
C57
输卵管结核 （一般优先）
输卵管恶性肿瘤 （一般优先）
Q50.6 先天性输卵管闭锁（一般优先）
Z30.5 放置输卵管内避孕器失败（最后分类）
19
肿瘤编码由两部分组成
（部位、形态学）
C67.201 M81200/3
疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率
安全
2017/9/14
9
名词解释：
分组器
标杆
分组器介绍：
CN-DRGs(北京DRGs）分组器 上海DRGs分组器 山东DRGs分组器 云南DRGs分组器
北京DRG分组器的应用：
北京：北京协和医院、301医院、北京安贞医院等 30多家
三甲医院（已用三年以上）
4
1.2、CN-DRGs的命名和含义
K S 1 1 糖尿病，伴重要合并症与伴随病 伴有重要合并症与伴随病 该组DRG的排列顺序
属于内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍的内科部分
分析病案首页填写对DRGs数据质量的影响
分析病案首页填写对DRGs数据质量的影响摘要】目的分析病案首页填写对疾病诊断相关分组(DRGs)数据质量的影响。
方法本研究随机抽取我院住院部2019年1~10月之间收治1072份住院病历为观察对象，对病案首页填写对DRGs数据质量的影响进行了统计分析。
结果全部1072份病历中共有624例存在住院病案首页填写缺陷，缺陷率为58.2%，常见缺陷问题把控患者基本信息、诊断结果、手术治疗以及其他项目填写错误等。
结论提高住院病案首页填写质量，有助于提高DRGs数据质量，减少医疗缺陷的发生。
【关键词】病案首页；DRGs数据质量；缺陷分析病案首页是最为核心且集中的病案信息部分，也是教学科研、卫生管理、医疗统计工作、疾病分类的原始资料。
疾病诊断相关分组(DRGs)是依据患者的年龄、疾病诊断结果、并发症、合并症、治疗方案，结合医疗资源消耗程度、疾病复杂和严重程度，对病例资料进行分组，这一管理模式在医保付费、医疗机构绩效评价、卫生行政管理、医患纠纷等中得到了广泛应用。
DRGs首先在北京地区进行了试点推广，随后在全国范围内广泛应用，随着这一管理模式的推广应用，病案首页填报质量也逐步提供。
本研究对病案首页填写对疾病诊断相关分组(DRGs)数据质量的影响进行了分析。
1 资料和方法1.1 一般资料本研究随机抽取我院住院部2019年1~10月之间收治1072份住院病历为观察对象，包括重症康复科室、神经康复科室、骨与关节康复科室等。
男性642例，女性430例，年龄38~78岁，平均（61.3±14.5）岁。
1.2 方法依据北京市医院管理中心病案首页填报督导检查标准，编制病案首页检查表，对病案首页相关的患者基础信息、费用信息、住院信息和诊断情况信息等进行统计分析，确定病案首页填报存在的问题，统计缺陷数量，并通过描述性分析法，对不同病案首页的缺陷类型和发生情况进行统计分析。
1.3 统计学分析通过SPSS22.0统计学软件对本研究所得数据加以处理分析，计数资料表示为率(%) 表示，应用χ2进行检验；计量资料表示为均数±，应用(x-±s)表示，采用t检验。
病案首页数据中主要诊断选择对DRGS分组质量影响的原因分析
对后续的进一步分组产生极大的影响。
既往住院病案首页中主要诊断和其他诊断的填写没有严格的规定 要 求 ，临 床 医 师 往 往 按 照 诊 断 学 的 要 求 或 是 按 照 临 床 医 师 的 习 惯 来 书 写 ，编 码 人 员 按 照 医 师 所 填 写 的 主 要 诊 断 ，参 照 相 应 的 编 码 规 则 给 出 对 应 的 疾 病 编 码 并 完 成 首 页 数 据 上 报 。 因 此 ，主 要 诊 断 的 准 确 性 大 大 下降。
能 符 合 定 义 时 ，请 参 照 原 则２每 一 个 都 可 能 作 为 主 要 诊 断 。
２．１１ 少 数 情 况 下 ，通 过 住 院 诊 断 、病 情 检 查 和 （或）提 供 的 治 疗 ，确 定 的 ２个 或２个 以 上 诊 断 同 样 符 合 主 要 诊 断 标 准 ，其 他 的 编 码 指 南 无 法 提 供
【中图分类号】Ｒ４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７１－８８０１（２０１６）１０－０００８－０１
ＤＲＧＳ分 组 首 先 考 虑 患 者 的 主 要 诊 断 ，根 据 临 床 医 师 为 患 者 做 出 的 者 入 院 的 情 况 作 为 主 要 诊 断 ，并 将 患 者 原 计 划 未 执 行 的 原 因 写 入 其 他 主要 诊 断 确 定 患 者 分 组 的 第１步 ，即 ＭＤＣ。如 果 主 要 诊 断 选 择 错 误 ，将 诊 断 。
Ｗａｎｇ Ｚｈｅｎｙｕａｎ Ｙｕ Ｌｉｙａｎ Ｗａｎｇ Ｄｏｎｇｈｕａ ｅｔ ａｌ． Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＤＲＧＳ ｉｓ ａ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｓｅｓ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｐａｇｅ ｉｎ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ．Ｉｔ ｃｏｎｓｉｄｅｒｓ ｃｏｍ－ ｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｌｙ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｇｅ，ｇｅｎｄｅｒ，ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ，ａｎｄ ｍａｎｙ ｏｔｈｅｒ ｆａｃｔｏｒｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｈｏｍｏ－ ｇｅｎｅｏｕｓ，ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｏｆ ｓｉｍｉｌａｒ ｒｅｓｏｕｒｃｅ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃａｓｅｓ ｃａｎ ｂｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ ｉｎｔｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ ａｎｄ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｐａｇｅ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ，ｔｈｅ ｒｉｇｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｏｒｉｇｉｎａｌ ｄａｔａ ｃｏｎｔｅｎｔ ａｌｌ ｐｌａｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｏｎ ｔｈｅ ＤＲＧＳ ｇｒｏｕｐｉｎｇ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｈｏｍｅ ｐａｇｅ Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ＤＲＧＳ ｇｒｏｕｐｉｎｇ Ｑｕａｌｉｔｙ
住院病案首页数据填写质量规范与DRGs解读
• 例如：以病因诊断为主要诊断
•
消化性溃疡并出血。
•
肺核大咯血。
•
肝炎后肝硬化。
•
胆总管结石伴急性胆管炎。
•
手术后胃肠功能紊乱。
•
高血压心脏病伴心力衰竭。
•
急性细菌性心肌炎。
• （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。
• 3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术 操作名称。 • 4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作 编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
• 临床医师首页填写的职责
• 《规范》第二十四条 临床医师应当按照本规范要求 填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负 责。
• 解读：1.疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾
• 《规范》出台的背景
• 相关卫生行政部门在对病案首页数据的实际使用过程 中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊 断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质 量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充 分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。
就我院来说，病案首页填写存在的问题非常多，我科近月来对病案首 页的填写进行了一次专项检查，检查统计显示：除外临床诊断项目和费用 信息外，其他方面的不规范填写率达到30%以上。如包含临床诊断项目， 不规范填写率在50%以上。比较常见的问题有：
《住院病案首页数据填写质量规 范》与DRGs解读
•《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
（以下简称《规范》）
• 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院 病案首页填写质量，国家卫计委于2016年6月27日 在《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上， 组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》
住院病案首页编码质量对DRG分组的影响
住院病案首页编码质量对DRG分组的影响2.中国人民解放军总医院第三医学中心北京 100039摘要：目的：探究住院病案首页编码质量对DRG分组（疾病诊断相关分组）的影响。
方法：选取住院患者病历，实验时间限定于2021年2月—2022年8月，共计200例样本，以问题为导向质控住院病案首页编码质量，记录错误情况，修正错误编码后将其重新入组汇总分析。
结果：200例住院病案首页中有41份（20.50%）出现编码错漏情况，包括主要诊断选择错误（2.50%）、主要诊断的并发症漏编码（10.50%）、低码高编（3.50%）、主要手术编码与实际诊疗情况不符（2.50%）、主要诊断出现非标准编码（1.50%）。
质控后DRG入组率（98.00%）相比质控前（93.00%）要高，错误率（10.00%）相比质控前（20.50%）要低（P<0.05）。
结论：住院病案首页编码质量会对DRG分组产生直接影响，导致分组结果与实际情况出现偏差，临床应提高住院病案首页填写管理，保障DRG分组准确性。
关键词：编码质量；住院病案首页；DRG分组DRG是用于衡量医疗服务质量及进行医保支付的重要工具，其是一种病例组合分类方案，根据治疗方式、并发症、诊断、年龄、病症严重程度及转归等将患者分入不同诊断组别，并按照疾病诊断相关分组付费[1]。
近年来，随着DRG的持续性发展与应用，使得医疗资源的利用逐渐标准化，在医保支付、医疗服务质量评价等方面住院病案首页数据成为重要依据，其对疾病诊断相关分组的准确性有直接影响[2]。
但在住院病案首页编码时受多因素影响容易出现错漏情况，对DRG分组造成影响，因此明确常见问题并采取有效管理措施，提升住院病案首页编码质量尤为重要[3]。
本次研究观察并分析了住院病案首页编码质量对DRG分组的影响，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料选取住院患者病历，实验时间限定于2021年2月—2022年8月，共计200例样本，其中男性105例，人数纳入占比分布为52.50%（105/200），女性95例，人数纳入占比分布为47.50%（95/200），年龄经统计在1-71岁，平均（36.25±5.47）岁。
病案信息对 Dr Gs 发展的影响
病案信息对 Dr Gs 发展的影响摘要：目的：分析Dr Gs形式下住院病案首页信息面临的问题和解决办法。
方法：分析目前住院病案首页信息中存在的数据质量问题并提出可行的解决办法。
结果：住院病案首页信息创建不规范，缺乏统一性，缺乏质量监督管理机制。
结论：可联合医院各层面的力量，加强住院病案首页信息创建规范化，提高住院病案首页信息的质量。
关键词：病案信息；Dr Gs；发展；影响中图分类号：R47 文献标识码：A1 DR Gs形式下住院病案首页信息现状分析和面临的问题1.1DR Gs形式下住院病案首页信息现状分析由于部分医务工作者对于病案首页信息数据不重视，编码人员能力不足等原因，导致住院病案首页信息填写不规范，数据缺乏准确性和真实性[2]。
随着信息技术的发展，病案首页数据信息成为医院的管理和工作质量监督方面的重要依据，传统的卫生统计报表已不能满足要求。
随着电子病历逐渐普及，除归档后病案首页编码人员人工编码的传统模式外，病案首页在线编码也在大部分医疗机构逐步应用，可根据电子病历中患者血型信息、手术信息、用药信息等内容进行自动存储、筛选、提取、集成住院病案首页信息，提高了首页信息数据的准确性和规范性，并且可在医院的各个科室运用，具有便利性与共享性[3]。
1.2 DR Gs形式下住院病案首页信息面临的问题D R G s 形式下住院病案首页信息已得到一定的发展应用，但目前还存在多种问题，影响住院病案首页信息的质量。
在首页信息中对于一些项目的定义没有明确，在信息填写时医务人员容易模糊概念，影响数据的准确性。
手术信息中一些手术操作方法没有规范的术语或者对于同一操作有多个名称，给信息检索带来不便。
此外，使用的数据字典标准与国家标准不一致、疾病诊断或手术操作填写不规范、各系统间接口标准不统一等，使病案首页信息的共享性和准确性降低。
2 DR Gs形式下住院病案首页信息质量解决办法2.1 制定医院发展规划医院管理层在制定工作计划的过程中可以利用病案信息了解到患者的实际需求，为我国的医疗卫生事业做出贡献，为患者提供更加优质和高效的服务。
12-病案首页填写对医疗质量影响
山东大学第二医院 张英辉
主要内容
• 住院医疗绩效服务评价指标体系 • 住院病案首页的应用 • 病案首页填写对医疗质量监测数据的影响
一、住院医疗绩效服务评价指标体系
(一) 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版)》 (二) 《医院评审实施细则》 -- 日常统计学指标 (三) 《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿） (四) 疾病诊断相关分组DRGs (五) 《委属委管医院绩效评价与考核办法（征求意见稿）》
《三级综合医院医疗质量体系
（六）《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院 病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（国卫办医发 [2016]24号）。
(七) 鲁卫医字【2018】31号关于做好山东省住院病案首页填报 和数据质量控制工作的通知
………
一、住院医疗绩效服务评价指标体系(一)
病案首页规范填写（必知）——奠定DRG数据基石”
病案首页规范填写（必知）——奠定DRG数据基石”为何病案首页数据对于DRG来说如此重要？深度剖析，DRGs是一种病例组合方式，它主要以出院病案首页的主要诊断为依据，综合考虑手术操作、并发症、合并症、年龄性别、出院转归等诸多不同因素，将不同的病例按临床原则分门别类归入不同的分组。
因此，病案首页填写规范一定要引起重视。
有关住院首页填报质量的国家标准制定住院病案首页数据填写质量规范（暂行）基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。
DRGs病组分组依据完全来自出院患者的病案首页信息，为深入DRGs付费和评价工作，病案首页质量督导工作越发重要。
填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
住院病案首页质量控制对DRGs分组的影响研究
住院病案首页质量控制对DRGs分组的影响研究发布时间：2022-04-29T01:27:00.337Z 来源：《世界复合医学》2022年3期作者：陈玉娟[导读] 基于院内住院病案，分析其病案采取DRGs分组所产生影响及其首页质量控制效果。
陈玉娟南京市高淳人民医院病案室南京210000摘要：目的：基于院内住院病案，分析其病案采取DRGs分组所产生影响及其首页质量控制效果。
方法：利用住院病案首页系统，随机选取某院2021年1-12月份5000份病案首页数据进行回顾性检查，并予以管理。
2021年1月-6月为对照组2780份（常规病案管理）和2021年7月-12月为观察组2220例（质量控制管理），评估其首页信息错误率以及DRGs分组影响情况。
结果：经病案首页信息错误率比较：观察组主要诊断错误率6.04%低于对照组7.58%（X2=4.640，P＜0.05），观察组其他诊断错误率8.42%低于对照组10.32%（X2=5.194，P＜0.05），观察组主要手术操作错误率5.09%低于对照组7.34%（X2=10.505，P＜0.05），观察组其他手术操作错误率4.01%低于对照组6.22%（X2=12.185，P＜0.05）。
利用 DRGs 软件进行分组并修正原始数据，统计两组DRGs分组影响情况：对照组DRGs分组97组（4.37%），观察组DRGs分组188组（6.76%），其中，X2=13.153，P＜0.05。
可见：应用质量控制管理效果显著，提升DRGs分组数，拓展科室收治病例范围。
结论：利用DRGs分组可规范住院病案首页信息，有效分组并精准质量控制，全面提升院内管理水平，值得推广。
关键词：住院病案；首页质量控制；信息错误率；DRGs分组Study on the influence of quality control on DRGs grouping of inpatient medical records Chen Yujuan, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 210000, China Abstract: Objective: Based on inpatient medical records, to analyze the impact of DRGs grouping on medical records and the quality control effect of the front page. Methods: Using the home page system of inpatient medical records, the home page data of 5000 medical records from January to December 2021 in a hospital were randomly selected for retrospective examination and management. From January to June 2021, 2780 patients were enrolled in the control group (routine medical record management) and 2220 patients were enrolled in the observation group (quality control management). The error rate of home page information and the influence of DRGs grouping were evaluated. Results: Comparison of error rate of home page information of medical records: The main diagnostic error rate of the observation group was 6.04% lower than that of the control group (7.58%, X2=4.640, P < 0.05). The other diagnostic error rate of the observation group was 8.42% lower than that of the control group (10.32%, X2=5.194, P < 0.05). The error rate of major surgical operations in the observation group was 5.09% lower than that in the control group (7.34%, X2=10.505, P < 0.05), and the error rate of other surgical operations in the observation group was 4.01% lower than that in the control group (6.22%, X2=12.185, P < 0.05). DRGs software was used for grouping and original data were modified, and the influence of DRGs grouping in the two groups was statistically analyzed: CONTROL group DRGs group 97 (4.37%), observation group DRGs group 188 (6.76%), where X2=13.153, P < 0.05. It can be seen that the application of quality control management has a significant effect, increasing the number of DRGs groups and expanding the scope of cases admitted in the department. Conclusion: DRGs grouping can standardize the home page information of inpatient medical records, effectively group and accurately control the quality, and comprehensively improve the management level of the hospital, which is worthy of promotion. Key words: Inpatient medical records; Home quality control; Information error rate; DRGs grouping DRGs是20世纪70年代，美国学者所提出的一种管理手段，主要应用于短期住院医疗服用评价以及医保付费管理，现已在德国，法国等发达国家被广泛应用。
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卫生部〔2011〕683号文件解读
• 加强疾病分类质量评价和监管工作； • 积极开展相关培训。
文件要求相关培训的内容
1.住院病案首页数据字典 2.国际诊断分类（ICD－10临床版） 3.国际手术操作分类（ICD-9临床版或ICD-10PCS） 4.收费分类 5.主要诊断、其他诊断手术与操作规范填写 6.出院病人调查表接口标准 7.DRGs分组方法 8.医疗机构、临床学科开展绩效评价
• 疾病名称符合临床医师的命名习惯； • 尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或
上报的疾病囊括其中； • 保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有
出处。
1．1 疾病数据库来源
1．1．1 广东、北京、上海、浙江四个省的 疾病数据库
1．1．2 数千家医院的疾病库，包括军队医 院
2. 整理疾病数据库
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。
• 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。
• 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
一直处于局部试点探索阶段，还没开出全国各地都 适合的花朵。
2．1 疾病条目去重 55000余条缩减至22000余条 加上三位数和四位数条目，共计3万多条
2. 整理疾病数据库
2．2 编码专家的名称审定 全国50家医院，参与编码专家100多人，
每一条目写明出处，并做必要的解释。
2. 整理疾病数据库
例如 真性球麻痹 麻痹[瘫痪]，麻痹性（完全）（不完全性） 延髓性（慢性）（进行性） G12.2
有一个患者入院，诊断为急性阑尾炎，好， 进一个组；发现还有高血压病，换一个付费高一 点的组；哎呦，还有糖尿病，再跳一个诊断相关 组。等等，患者已经81岁了，好么，再跳一个费 用高的组......以此类推。
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
官方拟开展DRGs前期工作
• 2004年：北京卫生局医疗服务体制改革， 规范病案首页填报与疾病分类编码、实行 住院病案首页网络直报工作；
• 2008年：北京版疾病诊断相关分组（BJDRGs），基于病案首页信息的医疗质量绩 效评价及公立医院付费机制改革；
• 2011年：卫生部发布《关于推广应用疾病 诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作 的通知》（卫办医管函〔2011〕683号）
变革------先进管理方法
• 医院质量管理 • 经济管理 • 信息管理 • 临床路径 • 战略成本管理 • 数字化医院
产生和发展历程
• DRGs最初产生于美国： • 20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，
耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70 万份病历的分析研究，提出一种新型的住院 病人病例组合方案，首次定名为DRGs。 • 联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费需 要，对该项研究进行资助，并研制完成第二 代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。
医疗付费方法------DRGs
诊断相关分组(Diagnosis Related Groups) 是一种病人分类方案 世界公认比较先进的支付方式之一 专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准
DRGs定义
• 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
疗等确定不同的医疗产出量 • 能反映病种诊断和病情及医疗服务中投入
的医疗资源和医疗技术
实施DRGs趋势
• 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额
• DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余
• 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量
2.编码员接收医师填写的诊断名称，做编码 对照；
3.分类与命名有相关性，但相互不能替代； 4.医院信息对接医保中心接口，数据上传；
疾病分类与代码表同临床诊断区别
• 书写规范中对临床诊断要求？ • 疾病分类与代码表对应诊断？
实例一
病因诊断在前，疾病诊断在后：
冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
面临问题
• 配合DRGs付费的试点实施： 必须规范病案首页的主要诊断、其他诊断 及手术和有创操作名称项目的填写。
临床医生填写首页时从字典库里选取 （临床版ICD.10和ICD.9-CM-3）
冲突与弊端
1.医政管理所要求的诊断书写顺序与DRGs冲突； 2.医生很难从庞大的字典库中选出合适准确的诊断
病案首页信息采集流程
住院病案首页改革
• 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286号）
• 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2011〕84号）
2012版病案首页的设计思想
1.为医疗、研究、教学目的检索病案服务 2.为医院管理的信息统计服务 3.为医疗付款提供服务
实例二 “严重”疾病在前，“一般”疾病
在后：
原发肝癌 急性胃肠炎
实例三
产科书写习惯：
宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC
1、医师临床诊断名称特点
1.1 部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌
1.2 固有的传统写法：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎
1.3 合并情况一般分别列出： 胆结石 胆囊炎
卫生部〔2011〕683号文件解读
• 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强 疾病分类管理工作；
• 完善病案首页信息和规范填报工作，建立 省级病案首页信息报告制度；
• 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医 院评价；
• 行政管理部门对不同的医疗机构、不同的 诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务 绩效评价比较，并应用于付费机制改革；
病案首页规范填写对DRGs影响
沈阳市医疗服务与患者安全质控中心 王相增
基本信息 诊断信息
手术、操作 医疗费用
病案首页设计的基本原则
获得性：每一项数据均可从病案中采集。
科学性：每一项目的制定有明确的意义。
客观性：减少临床医师主观判断的项目。
共享性：通过医院HIS或其他系统达到基 础数据的共享。
实施DRGs趋势
• 提高我国医院管理水平的意义 1.通过平均住院日数、医疗安全指标等进行
标准控制, 从而保证医疗质量 2.总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率 3.医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理 4.加强成本核算、强化医生管理、降低药费
比重等来提高医院自身竞争力
DRGs不足
1.医院为减少实际住院日，增加门诊服务，导致门诊 费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控 制；
DRGs解读
医疗保险机构通过DRGs，病种付费标准与 医院达成协议，医院在收治参加医疗保险 的病人时，医疗保险机构就该病种的预付 费标准向医院支付费用，超出部分由医院 承担的一种付费制度。
DRGs目的
• 这种付费方式兼顾病人、医院、医保公司 等各方面的利益。
DRGs意义
• 控制费用、保证质量、提高管理水平； • 迫使医院主动降低成本，缩短住院天数； • 杜绝诱导性医疗费用，降低患者负担。 • 给医院管理带来一场变革。
2.医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的 倾向；
3.诱使保险公司选择低风险人群入保； 4.医院推诿疑难危重症病人，间接引起医院服务质量
降低；
5.部分医院因收入减少, 被迫取消某些投资大, 社会又 确实需要的临床服务项目；
6. 关于各种DRGs 的分类方法也存有争议。
DRGs归纳
• 是一种付费方式，即根据患者的ICD诊断等 划分到对应的诊断相关组，每个诊断相关 组对接相关费用，医保就按此给医院钱。 举一个简单的例子：
球麻痹：又称延髓麻痹，是指由延脑或大 脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发 音障碍为主症的一组病症。 通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，
大脑等病变所致者称为假性球麻痹。
2. 整理疾病数据库
2．3 临床医师的名称审定 北京邀请20名临床专家审疾病名称
3.扩展编码规则
疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因 临床表现、病理的分类轴心进行：
例如：颅神经恶性肿瘤
• 迷走神经恶性肿瘤 • 视神经恶性肿瘤 • 听神经恶性肿瘤 • 嗅神经恶性肿瘤 • 三叉神经恶性肿瘤 • 面神经恶性肿瘤 • 动眼神经恶性肿瘤 • 舌下神经恶性肿瘤 • 外展神经恶性肿瘤 • 舌咽神经恶性肿瘤 • 滑车神经恶性肿瘤 • 副神经恶性肿瘤
（10） （2） （8） (1) （5） （7） （3） （12） （6） （9） （4） （11）
3.1 以解剖部位为轴心，按解剖系统的 部位由上而下，先里后外，范围从大 到小；器官及神经系统等，从上到下、 从左向右、双在前单在后，从前到后， 范围从大到小。
3.扩展编码规则
3.2 以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z 顺序排列。
3.3 以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序 排列。 表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III； 数字：1、2、3，一、二、三； 希腊字母：按顺序。
DRGs分组流程
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
实施DRGs后涉及人员
1. 临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）； 2. 编码员：对医疗信息进行再审阅，确认编码； 3. 信息部门：完善及维护程序、准确上传数据。
DRGs实施流程
1.把疾病分类与代码作为医师临床字典库的 基础，临床医师此基础上修改诊断名称；