病案首页填写规范
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
病案首页填写规范-
病案首页填写规范
■ 切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 Ⅱ级切口 Ⅲ级切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 ■ （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ■ （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
病案首页填写规范
■ 病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
■ 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
■ 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
■ 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
■ 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
■ 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外Βιβλιοθήκη 其他诊断。病案首页填写规范
■ 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
医院病案首页填写规范与要求全解
医院病案首页填写规范与要求全解首先，医院病案首页的填写应准确、完整、规范。
填写时应注意以下几个方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等，填写时必须准确无误。
2.住院信息：包括住院号、入院日期、科别、床号等，填写时要与实际情况一致。
3.主诉：患者主要症状和不适症状需要详细记录，以便医生进行初步判断和诊断。
4.现病史：填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等，有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。
5.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等，要详细记录，有利于医生对患者健康情况有全面了解。
6.家族史：家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病，如果有则需详细填写。
7.危险因素：填写与患者疾病相关的危险因素，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医生评估疾病风险。
其次，医院病案首页的填写要符合规范与要求，以确保医病互信和科学统计：1.使用合规模板：医院病案首页应使用正式的病案首页模板，遵循医疗机构相关规定和国家标准。
2.书写规范：填写时应使用工整、清晰的字迹，必要时使用专用的病案书写工具，不得使用涂改液或涂改胶带。
3.统一编码：按照国家标准和相关规定，对疾病、手术、诊断等内容进行编码，以方便统计和分析。
4.注明签名：填写人员应注明姓名和职称，并签名确认填写内容的真实性和准确性。
5.注意隐私保护：填写时要保护患者个人隐私信息，避免泄露患者隐私。
6.注明修改：如有补充、修改或更正内容，需注明修改日期、修改原因和相关签字。
最后，医院病案首页的填写应及时、完整，并在医生完成诊治之后及时归档。
医院病案首页是医疗过程中的重要记录，对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。
因此，准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者就诊信息的一份重要记录，也是病案管理的起点。
在每位患者入院时，医务人员需要准确填写和记录患者的个人信息、就诊原因、诊断结果、治疗方案等内容，以便于后续医疗工作的展开和病案管理的进行。
本文将详细介绍病案首页的填写规范，以确保医疗信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息部分在病案首页的患者基本信息部分，需完整记录患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等内容。
这些信息需要准确无误，以便医务人员在需要联系患者或进行进一步诊治时，能够及时找到正确的对象。
1. 姓名：填写患者的全名，应与患者的身份证、就诊卡等证件信息一致，避免出现姓名错漏的情况。
2. 性别：选择合适的选项，提供男、女、未知等选项，确保性别填写准确。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如果患者是婴儿，可以使用月数表示。
4. 家庭住址：填写患者的详细住址信息，确保联系时的准确性。
5. 联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式，以便于医务人员在需要时与患者取得联系。
二、症状和就诊信息部分病案首页的症状和就诊信息部分是对患者来诊原因、症状描述和就诊情况的详细记录。
填写时需要明确、简洁、准确，对于患者的病情和症状进行客观描述。
1. 就诊原因：简要描述患者来就诊的主要症状或原因，例如“发热、咳嗽一周”等。
2. 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括症状的发生时间、程度、伴随症状等。
例如“发热38.5℃，咳嗽伴有痰，无胸闷气急”等。
3. 既往史：记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、用药史等。
这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。
4. 辅助检查：填写患者已做的辅助检查项目及其结果，如血常规、肝功能、心电图等。
确保填写的项目和结果准确无误。
三、诊断信息部分病案首页的诊断信息部分是对患者的临床诊断结果进行记录。
精确的诊断信息对后续医疗工作和病案管理至关重要。
1. 主要诊断：填写医生对患者的主要诊断结果，需使用明确、标准的疾病名称，不要使用模糊或不规范的描述。
病案首页填写规范
病案首页填写规范1. 前言为了规范医院病案首页的填写工作，提高病案质量和数据的准确性，确保医疗信息的安全和有效利用，特订立本规章制度。
本制度适用于本医院的全部临床科室和医务人员。
2. 病案首页填写的目的和紧要性病案首页是病历中的紧要构成部分，它是医院对患者的诊疗工作进行科学统计和分析的基础，对于医院管理和质量评价具有紧要意义。
正确填写病案首页可以供应准确的医疗信息，为临床科研、医保支出、医疗质量监控等方面供应可靠的数据支持。
3. 病案首页填写的内容及要求3.1 患者信息3.1.1 填写患者姓名：依照患者的有效身份证件或降生证明上的姓名填写，不要填写化名或简写。
3.1.2 填写患者性别：依据患者的生理性别填写，男性为“男”，女性为“女”。
3.1.3 填写患者年龄：严格依照实际年龄填写，对于新生儿填写降生时的年龄，不要填写月份和天数。
3.1.4 填写患者降生日期：依照患者的实际降生日期填写，格式为YYYY—MM—DD。
3.1.5 填写患者身份证号码：填写患者的有效身份证件号码，对于外籍患者填写其护照号码。
3.2 就诊信息3.2.1 填写就诊日期：填写患者就诊的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。
3.2.2 填写就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科、儿科等。
3.2.3 填写主治医生：填写患者主治医生的姓名，对于多个主治医生的情况，依照负责诊治的主治医生填写。
3.2.4 填写入院方式：填写患者入院的方式，如门诊、急诊、转院等。
3.2.5 填写入院日期：填写患者入院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。
3.3 疾病信息3.3.1 填写重要诊断：填写患者的重要诊断名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。
3.3.2 填写病理诊断：对于疑难病例或存在病变切除的患者，填写病理诊断的相关信息。
3.3.3 填写其他诊断：填写与该患者就诊相关的其他诊断名称，包含合并症、并发症等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范
第7页
填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤 时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。 第十七条 以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。 第十八条 其它诊疗是指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况 ，包含并发症和合并症。 并发症是指一个疾病在发展过程中引发另一个疾病，后者即为前者并发症。 合并症是指一个疾病在发展过程中出现另外一个或几个疾病，后发生疾病不是前 一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。
第12页
病案首页填写规范
第13页
病案首页填写规范
第8页
填写规范
第十九条 填写其它诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重疾病，后填写病情较轻疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。 第二十条 以下情况应该写入其它诊疗： 入院前及住院期间与主要疾病相关并发症；现病史中包括疾病和临床表现；住院 期间新发生或新发觉疾病和异常所见；对此次住院诊治及预后有影响既往疾病。 第二十一条 因为各种原因造成原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院，标准上 选择拟诊疗疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行原因（疾病或其它情况等 ）写入其它诊疗。
病案首页填写规范
第3页
基本要求
第四条 住院病案首页中惯用标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。 第五条 住院病案首页应该使用规范疾病诊疗和手术操作名称。诊疗依据应在 病历中可追溯。 第六条 疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院绩效评价地域，应该使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页 数据质量。
病案首页书写规范
在手术和医疗中对病人的意外事故
手术操作和其他医疗操作为病人异常反应或 以后并发症的原因，但在操作当时并未提 及意外事故 不包括：意外的过量用药、给错药或服错药
总
结
一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
病案首页填写说明：
13.诊断与符合情况的判定
需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
诊断符合的填写内容
0.未做 1.符合 2.不符合 3做： 指出院者没有前（门诊或入院）、 后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折 术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患 者来医院做化疗、放疗的……
其他：误服青霉素、喝敌敌畏自杀、操作时机器造成的压榨伤、犯 罪嫌疑人拒捕时枪击伤……
谢谢！
病案首页填写说明：
主要诊断选择原则： ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源 性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的， 到出院仍未确诊的 例：发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物
应用举例
1. 2. 3. 4. 5. 6. 诊断：门诊或入院 未确诊 未确诊 有 不需 有 不需 出院 未 有 有 有 不需 不需 诊断符合：确诊日期 3 无 3 有 1或2 有 0 有 2 有 0 无
常见未确诊“诊断”
发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、下 肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿大、 肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、 阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾 肿大……
病案首页手术及操作填写规则
病案首页手术及操作填写规则1. 手术名称一定要写准确啊！就好比说做了阑尾炎切除术，你可不能写成别的什么手术呀！比如说把“阑尾炎切除术”写成“腹部手术”，那可就错大发啦！2. 手术操作的顺序也很重要哦！就像你穿衣服得先穿内衣再穿外套一样。
要是顺序搞反了，那可就麻烦啦！比如先写了后期的一个小操作，再写主要的大手术，这不是乱套了嘛！3. 当有多个手术时，千万别漏写呀！这就像数数，少了一个数那可不行。
比如做了胆囊切除术和胆总管探查术，只写了一个，那信息就不全啦！4. 一定要按照规范来写手术及操作名称呀，可别自己创造一些奇怪的叫法！这就好比走路得走在正道上，不能瞎走。
你要是写个谁都看不懂的名称，那怎么行呢！比如把“剖宫产术”写成“生孩子手术”，这不规范呀！5. 填写手术及操作的时间要精确哟！不能模糊不清的。
就像你约朋友见面，得说清楚几点几分呀。
要是就说个大概时间，那可不行。
比如只写了上午做的手术，却不说具体几点，那怎么行呢！6. 注意特殊情况的标注呀！好比给一件东西贴上特别的标签。
要是遇到特殊情况不标注，那不就忽略了重要信息嘛！比如手术中有什么意外情况或者变异，不标注出来，后面的人怎么知道呢！7. 手术及操作的医生也要写清楚呢！不能稀里糊涂的。
就像你要知道是谁帮你做的事情一样。
要是不知道医生是谁，那可不行呀！比如只写了手术名称，却不知道是哪位医生做的，这不合理呀！8. 要认真对待每一个手术及操作的填写呀，这可不是能随便应付的事！就像你对待重要考试一样。
你要是马马虎虎填写，那后果可不堪设想呀！比如随便填几个字就完事儿，那能行吗！9. 哎呀呀，总之一定要重视病案首页手术及操作的填写规则呀！这可是非常重要的事情呢，关系到病人的治疗和后续的一切呀！可不能马虎大意呀！我的观点结论就是：病案首页手术及操作的填写必须严格按照规则来，不能有丝毫差错，要认真仔细对待！。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023病案首页是医院对每位住院患者的基本信息进行记录和整理的重要文件。
为了提高病案首页的规范化程度和信息的准确性，卫生部对病案首页的填写进行了规范，制定了病案首页填写标准2023版。
病案首页填写标准2023版主要包括以下内容：一、基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、住址等。
这些信息对于医院进行患者管理和统计分析非常重要，填写时应尽量准确无误。
二、入院情况病案首页的第二部分是患者的入院情况，包括入院日期、入院途径、入院诊断等。
入院日期是指患者确诊并入院治疗的日期，入院途径是指患者是由急诊科、门诊转入还是其他途径入院。
入院诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，填写时应准确明确。
三、住院情况病案首页的第三部分是患者的住院情况，包括病床号、病房号、住院天数等。
病床号是指患者在医院住院时所分配的床位号码，病房号是指患者所在病房的号码，住院天数是指患者在医院住院的总天数。
四、手术情况病案首页的第四部分是患者的手术情况，包括手术日期、手术名称、手术切口等。
手术日期是指患者进行手术的日期，手术名称是指患者所接受的手术项目，手术切口是指手术切口的部位和方式。
五、出院情况病案首页的第五部分是患者的出院情况，包括出院日期、出院诊断、出院医嘱等。
出院日期是指患者出院的日期，出院诊断是指患者出院时的主要疾病诊断，出院医嘱是指医生对患者出院后的医疗建议和指导。
六、费用情况病案首页的第六部分是患者的费用情况，包括医疗费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。
这些费用是患者在住院期间产生的费用，填写时应准确无误。
七、疾病诊断病案首页的第七部分是患者的疾病诊断，包括入院诊断、出院诊断、主要诊断、次要诊断等。
入院诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，出院诊断是指患者出院时的主要疾病诊断，主要诊断是指患者住院期间最重要的疾病诊断，次要诊断是指患者住院期间次重要的疾病诊断。
病案首页填写标准2023版的实施将提高病案首页的规范性和准确性，有利于医院对患者的管理和统计分析。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医院对患者住院治疗的重要记录，它包含了患者的基本信息和病情记录等重要内容。
为了保证病案首页的准确、规范填写，有效提升医疗质量和服务水平，下面将详细介绍病案首页填写的规范要求。
一、患者基本信息在病案首页填写时，首先要准确记录患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等。
这些基本信息对于患者的管理、就诊和后续的随访都具有重要意义。
填写时要认真核对患者提供的信息，确保没有错误或遗漏。
对于住院号、病案号等识别信息，要按照医院的规定进行编制和填写。
在填写过程中要注意保密，确保患者的个人隐私不被泄露。
二、病情记录在病案首页上填写患者的病情记录时，要注重细节和准确性。
包括患者入院诊断、主要症状、病情发展过程、经过治疗后的病情变化等内容。
入院诊断是患者住院的重要依据，要根据患者的病情和医生的诊断结果填写。
如果在诊断过程中出现不确定性，要注明待查或待排除。
主要症状是患者住院的突出表现，要详细记录。
包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他相关症状如咳嗽、咳痰、胸痛等。
病情发展过程是患者住院治疗期间的重要记录，要详细记录患者的病情变化、治疗效果等。
这里可以适当使用时间轴图或流程图等方式清晰展示疾病的发展过程。
三、手术操作记录病案首页还应包括患者的手术操作记录，要准确记录手术的名称、日期、切口部位、手术方式、术中出血量等关键信息。
在填写手术名称时要使用统一的术语，避免使用缩写或简写。
如果患者有多次手术，要按时间顺序记录，以便医生和其他医护人员清晰了解患者的手术史。
四、医嘱和用药情况病案首页还应包括患者的医嘱和用药情况。
医嘱记录应准确完整，包括入院医嘱、住院期间的治疗医嘱和出院医嘱等。
用药情况记录应包括药物的名称、剂量、使用时间等详细信息。
在填写医嘱和用药情况时要注意遵守医院的规定和相关法律法规，确保医疗安全和患者的合理用药。
五、其他重要内容除了上述内容之外，病案首页还应包括其他重要的内容，如患者的病历摘要、专科医生的会诊意见、病理检查结果等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
填报人员要求
第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时 应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。 第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息， 并对填写内容负责。 第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。 临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清 晰、准确。 第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住 院病案首页数据完整、准确
填写规范
第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的 疾病。 第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既 往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则 上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他 情况等）写入其他诊断。
二甲综合评审标准
【C】 4.23.5.3 有制度 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案 和程序保障“住 首 页的通知》要求。 院病历首页”各项 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 信息 填写、录入 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
【B】符合“C”，并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成 部分。 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
【A】符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
填写规范
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症 状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种 临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断 。 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则 选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
填写规范
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束 或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊 断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危 害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的 疾病诊断作为主要诊断。
填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼 伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断 。 第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情 况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不 是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新 发现的。
填写规范
第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大 、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的 治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
基本要求
第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业 通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应 在病历中可追溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页 数据质量。
病案首
住院病案首页数据填写质量规范
目录
CONTENTS
1 基本要求 2 填写规范 3 填报人员要求
基本要求
住院病案首页数据填写质量规范（2016）
第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专 科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗 安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规 ，制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者 住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确 反映住院期间诊疗信息。
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为 主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或 该疾病为主要诊断。 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或 合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G ）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。