住院病案首页填写说明必看
卫生部《住院病案首》填写说明
卫生部《住院病案首》填写说明
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保 险等）
9.其它。
卫生部《住院病案首》填写说明
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任 制护理服务示范工程需要。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序 上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术 及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口 愈合等级”进行了调整。
卫生部《住院病案首》填写说明
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
卫生部《住院病案首》填写说明
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义 （如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、 入院时情况）。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
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身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
住院病案首页填写说明经典必看
激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；
2
促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；
3
促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。
4
促进医院的信息系统建设和发展。
5
DRGs 数据来源： DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页， 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果； DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组； 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。
05
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
06
选择： 发热
C
例1： 发热
B
例2： 血红蛋白尿
D
因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
A
选择： 血红蛋白尿
E
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。
02
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
01
主要诊断选择的一般原则
A
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
B
病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。
03
02
01
又如：
患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。
病案首页填写详解
病案首页填写详解基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
部分项目填写说明1患者基本信息1.医疗付费方式包括：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2.“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4.新生儿体重：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。
5.出生地：指患者出生时所在地点。
6.籍贯：指患者祖居地或原籍。
7.现住址：指患者来院前近期的常住地址。
注意：现住址应填写详细规范，可用于统计医院辐射范围的能力。
8.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
9.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
10.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
身份证号是病案首页非常重要的信息，应与患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息一致。
11.职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
医学课件-住院病案首页填写说明
除主要诊断外的其他疾病诊断，包括并发症和合 并症。
诊断依据
包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检 查等。
治疗效果评估
治愈
好转
未愈
死亡
疾病症状消失，身体恢 复正常。
疾病症状减轻，身体状 况改善。
疾病症状无改善或加重。
患者在住院期间死亡。
出院医嘱及建议
用药建议
针对患者当前病情，提出合理 的用药建议，包括药物名称、
身份证号
填写患者的有效身份证号码，确保与身份证或其他有效证件上的号码一致。
联系电话
填写患者或其家属的常用联系电话，确保能够及时联系到患者或其家属。
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、 区/县、街道/乡镇、门牌号等详细信 息。
工作单位
填写患者的工作单位名称及地址，如 患者为退休人员或无业人员，则填写 “退休”或“无业”。
05
04
修改规范
如需修改，应按照医院规定的流程进 行修改，并注明修改时间和修改人。
02 患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男、 女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系电话等
医嘱内容
应包括护理级别、饮食种类、体位、 各种检查和治疗、药物名称、剂量和 用法等。
04 诊疗过程记录
检查化验结果记录
01
02
03
实验室检查结果
记录血常规、尿常规、生 化等实验室检查的异常结 果及其变化，以及相应的 正常参考值。
影像学检查结果
住院病案首页填写说明
住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。
2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。
按真实情况选择其中1种填写。
3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。
4、出生日期：按身份证填写。
5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。
6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。
7、职业：须填写具体的工作类别：如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。
8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶按真实情况选择其中1项，不可不选。
9、现住地址：不可空缺。
10、户口地址：按户口所在地填写。
要具体到xx省xx市xx县xx 乡（xx镇）xx村（xx街道xx组）。
11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。
12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它）13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情况填写。
14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。
例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。
15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般）危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。
急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。
一般：指除危、急情况以外的其它情况。
17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。
18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。
如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
住院病案首页填写说明
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
前后矛盾? 十、删除了“医院感染名称”。(见住院
病案首页项目修订说明)
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
❖ 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按
照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分
为： 1.有
入院时已明确
2.临床未确定
入院时可疑
3.情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
病案首页的作用
❖ 为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息； ❖ 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提
供重要数据来源； ❖ 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； ❖ 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务
情况而提供说明和证明。
病案首页项目设计原则
❖ 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 ❖ 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。 ❖ 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判
2. 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过 程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3. 三级手术（代码为3）：指风险较高、过程 较复杂、难度较大的手术；
4. 四级手术（代码为4）：指风险高、过程复 杂、难度大的重大手术。
切口愈合等级
切口分组 0类切口
Ⅰ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
中医住院病案首页填写说明--标准
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发…2001‟6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页附页填写说明(2014
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容:临床路径管理, 疑难危重病例, 距上一次住本院的时间, 输液输血反应, 压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 , 是否入住重症监护, 肿瘤分期, 医院感染, 抗菌药物使用, 择期手术, 麻醉(ASA)分级, 手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项, 只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明, 记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时, 必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理:是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”, 即终止。
选择了“2.否”, 要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项, 但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”, 即终止。
选择了“1.是”, 要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项, 但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
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必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写 “-”。
住院病案首页主要内容
1.患者基本信息； 2.住院过程信息；
3.诊疗信息； 4.费用信息。
• 病案首页填写的基本要求
• 1.住院病案首页填写应当客观、真实、及 时、规范，项目填写完整，准确反映住院 期间诊疗信息。
• 2.住院病案首页中常用的标量、称量应当 使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
• 3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断 和手术操作名称。
• 4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术 和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
填写规范
• 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；
• 出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离 开病房的时间，其中死亡
• 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
未确定或入院时该诊断为可疑诊断。如肿瘤等。 • 3.情况不明确：对应本出院诊断在入院时情况
不明确。如乙型肝炎窗口期、社区获得性肺炎 潜伏期。入院时未能考虑此诊断或主观未能明 确诊断
• 4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无 对应本出院诊断的诊断条目。
• 药物过敏 • 必填项
• 药物过敏：如患者有明确的药物过敏史， 应填写引发过敏反应的具体药物，如：青 霉素。
标准后，执行统一标准）
• 1普通手术；
• 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术；
• 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术；
• 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。
生命体征尚稳定，不属于疑难危重病例 • C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，
有较严重并发症，预后较差的疑难病例。 • D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有
重要脏器功能衰竭，需紧急处理的疑难危重病 例。
• 离院方式
指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯 数字。主要包括：
1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱 要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者 转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双 向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构 明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机 构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服 务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确， 需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
麻醉方式
• 麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使 用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻 等。局麻时可填写操作医师。
• 疾病诊断：
•
关于DRGs
• DRGs 概念：
• DRGs 译作“疾病诊断相关分组”，是根据疾 病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发 症、病症严重程度及转归等因素，将患者 人分入若干诊断组进行管理的体系。
住院病案首页数据填写质量规范
郯城县第一人民医院 消化内科 2017.05.29
• 为加强住院病案首页质量管理与控制，提 高住院病案首页填写质量，国家卫计委于 2016年6月27日在《住院病案首页部分项目 填写说明》的基础上，组织制定了《住院 病案首页数据填写质量规范（暂行）》
• 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） (1).pdf
4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院， 如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因 要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情 决定，属于非医嘱离院。
5.死亡：指患者在住院期间死亡。
6.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
切口愈合等级
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
现住址不详
• 现住址：指患者来院前近期的常住地址， 方便对患者随访及统计患者来源等信息。 （详细到门牌号码）
西医诊断
• 将出院诊断与入院病情比较，按照出院诊断在 患者入院时是否已具有，分为：1.有2.临床未 确定3.情况不明确4.无。
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确 • 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床
• DRGs 优点：
• 1.激励医院加强医疗质量管理，缩短住院 时间；
• 2.促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务 质量；
• 3.促进医院建立健全全成本核算体系，降 低经营成本，提高医院服务绩效。
• 4.促进医院的信息系统建设和发展。
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的再住院安排。如果有再住院计划，则需 要填写目的，如：某些明确分期的手术。
• 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 • 病理诊断
• 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断， 包括术中冰冻的病理结果。
• 病理号：填写病理标本编号。
手术及操作名称
• 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性 操作，如介入操作）名称；
• 表格中第一行应当填写本次住院的主要手 术和操作名称。
手术级别
• 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项） • （目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级
医师签名
➢电子病历中必填项（打印时白色字体显示） ➢要能体现三级医师负责制。 ➢三级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 ➢在三级医院中，病案首页中“科主任”栏 签名可以由病区负责医师代签。
住院情况
• 病例分型 • A一般：病种单纯，诊断明确，病情稳定，不
需要紧急处理的一般住院病人。 • B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但