住院病案首页填写说明经典必看
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
住院病案首页填写说明经典必看
激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；
2
促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；
3
促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。
4
促进医院的信息系统建设和发展。
5
DRGs 数据来源： DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页， 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果； DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组； 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。
05
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
06
选择： 发热
C
例1： 发热
B
例2： 血红蛋白尿
D
因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
A
选择： 血红蛋白尿
E
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。
02
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
01
主要诊断选择的一般原则
A
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
B
病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。
03
02
01
又如：
患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。
住院病案首页填写说明
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出 随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板 （手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯 数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院 病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如 没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可 填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保 险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发…2001‟6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页附页填写说明（2014.10.1）
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
住院病案首页填写说明
影响健康状态和与保健机构接触的因素 用于特殊目的
分类原则
采用以病因为主、解剖部位、 临床表现、病理为轴心的基本原则。
编码形式
国际疾病分类是用编码的方法来表示疾 病分组情况。
采用“字母数字编码”形式的3位代码、4 位代码、6位代码表示。但肿瘤的形态学编码 除外。
例如：A01表示伤寒和副伤寒，A01.0 表示伤寒。
肿瘤术后的情况
肿瘤术后会存在多种情况编码的可能
例如，食管癌根治术后就存在以下6种情况编码: (1) 恶性肿瘤术后接受放疗和化疗，编码为Z51·0或
Z51·1。 (2) 为进行随诊检查而入院的，选择Z08·0为主要编码，
其他诊断为Z85·0(食管恶性肿瘤个人史)。 (3) 食管癌根治术后食管屡管形成，编码为K22·8。 (4) 食管癌根治术后食管狭窄，编码为K22·2。 (5) 食管癌根治术后膈下脓肿，编码为T81·4。 (6)如果食管癌根治术是作为接受医疗时记录的病史，
肿瘤的形态学编码
• 肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位
数字或四位数字表示，从M800～M998。在四位 数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：
/0：表示良性肿瘤； /1：表示良性或恶性未肯定(交界恶性)； /2：表示原位癌； /3：表示原发部位的恶性肿瘤； /6：表示继发部位的恶性肿瘤。
残余类目（剩余类目）
编码为Z85.0或不编码。
糖尿病(E10 ～ E14)
糖尿病的并发症需要指出糖尿病的类型 才能准确分类，否则会导致分类过粗。它 既有合并编码又有星剑号双重分类编码。
例如： E10.1 1型糖尿病性酮症 E11.1 2型糖尿病性酮症酸中毒 E10.3+H28.0* 1型糖尿病性白内障 E10.3+H36.0* 2型糖尿病性视网膜病变
医学课件-住院病案首页填写说明
除主要诊断外的其他疾病诊断，包括并发症和合 并症。
诊断依据
包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检 查等。
治疗效果评估
治愈
好转
未愈
死亡
疾病症状消失，身体恢 复正常。
疾病症状减轻，身体状 况改善。
疾病症状无改善或加重。
患者在住院期间死亡。
出院医嘱及建议
用药建议
针对患者当前病情，提出合理 的用药建议，包括药物名称、
身份证号
填写患者的有效身份证号码，确保与身份证或其他有效证件上的号码一致。
联系电话
填写患者或其家属的常用联系电话，确保能够及时联系到患者或其家属。
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、 区/县、街道/乡镇、门牌号等详细信 息。
工作单位
填写患者的工作单位名称及地址，如 患者为退休人员或无业人员，则填写 “退休”或“无业”。
05
04
修改规范
如需修改，应按照医院规定的流程进 行修改，并注明修改时间和修改人。
02 患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男、 女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系电话等
医嘱内容
应包括护理级别、饮食种类、体位、 各种检查和治疗、药物名称、剂量和 用法等。
04 诊疗过程记录
检查化验结果记录
01
02
03
实验室检查结果
记录血常规、尿常规、生 化等实验室检查的异常结 果及其变化，以及相应的 正常参考值。
影像学检查结果
住院病案首页填写说明
四、填写说明
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，
尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”
等患者识别码或暂不填写，画“-”。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住
院诊治的次数。
菜单选项的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字
。栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制 认真、准确、逐项填写
住院病案首页填写基本要求
（一）签名部分可由相应医师、护 士、编码员手写签名或使用可靠的电 子签名。 （二）凡栏目中有“□”的，应当 在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏 目中没有可填写内容的，填写“-” 。如：如没有身份证号码的，在此处 填写“-”。
患者满意度测评 职工满意度测评
二 病案首页的质量信息
（一）医疗质量统计学评价指标的大量数据来自病案首页。一 份病案首页有一百一十八项填写内容，它能反映出医疗质量的 内容信息占80%以上。60%是医疗质量核心指标数据，主要采集 于病案首页提供的信息。医院对病案首页填写的管理不到位， 势必产生很多错误，造成医疗质量指标数据来源不可靠。成为 医疗质量指标数据不可信的主要原因。 （二）病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数 据，首页数据质量直接影响评价结果的可信度。 （三）加强对病案首页的质控管理，对提高医疗质量指标的准 确性有着重要意义。
四、填写说明
1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯 数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工 保险等。
住院病案首页部分项目填写说明(完整版)
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001‟286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
新住院病案首页填写说明（可编辑）
新住院病案首页填写说明主要诊断的选择肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断手术及操作名称主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
⑴诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
⑵治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
手术及操作名称主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑴填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
⑵住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑶对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。
依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写。
依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。
填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
损伤、中毒的外部原因病理诊断、病理号药物过敏死亡患者尸检血型填写说明签名医师签名要能体现三级医师负责制。
住院病案首页部分项目填写说明
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定； 3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊 断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因 “乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检 查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿 瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗， 因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断 明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期， 因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑 此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医 院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定 主管病区的负责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患 者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的 主要手术和操作编码。
住院病案首页部分项目填写说明
精选ppt
5
部分项目填写说明
健康卡号：在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写 健康卡号码，尚未发放“健康卡”的 地区填写“就医卡号”等患者识别码 或暂不填写。
“第N次住院”指患者在本医疗机构 住院诊治的次数。
精选ppt
6
部分项目填写说明
精选ppt
8
部分项目填写说明
身份证号：除无身份证号或因其他特 殊原因无法采集者外，住院患者入院 时要如实填写18位身份证号
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。 可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻 状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
精选ppt
9
部分项目填写说明
精选ppt
16
部分项目填写说明
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确 。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前 已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳 腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时 临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断 。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“ 乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少 病理结果，肿物性质未确定，出院时有病 理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的 唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机 构多次住院应当使用同一病案号
年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照 日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足 年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照 实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数 的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30， 分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表 患儿实足年龄为2个月又15天。。
中医住院病案首页填写说明 ppt课件
(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称， 按《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机 构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标 准填写，由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困 救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社 会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写 相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等。
一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应
当使用同一病案号。 2019/2/24
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（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日 历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应 以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部 分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月15/30” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由 本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。 ( 十八 ) 治疗类别：是指患者住院期间接受治疗的类别 , 中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医 药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证 和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技 术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现 代医学治疗。
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（八）出生地：指患者出生时所在地点。
住院病案首页部分项目填写说明
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和 手术操作名称。 4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和 操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
填写规范
入院时间是指患者实际入病房的接诊时间； 出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开 病房的时间，其中死亡 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分 钟。
必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“”。
住院病案首页主要内容
1.患者基本信息； 2.住院过程信息； 3.诊疗信息； 4.费用信息。
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病案首页填写的基本要求
1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、 规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗 信息。 2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使 用国家计量标准和卫生行业通用标准。
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要 的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填
写目的，如：某些明确分期的手术。
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只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括 术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。
主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
签名可以由病区负责医师代签。
住院情况
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病例分型 A一般：病种单纯，诊断明确，病情稳定，不需 要紧急处理的一般住院病人。 B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生 命体征尚稳定，不属于疑难危重病例 C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有 较严重并发症，预后较差的疑难病例。 D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重 要脏器功能衰竭，需紧急处理的疑难及非手术操作（包括诊断及治疗性操作， 如介入操作）名称； 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和 操作名称。
手术级别
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根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项） （目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级 标准后，执行统一标准） 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难 度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度 较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的 重大手术。
离院方式 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数 字。主要包括： 1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要 求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转 往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转 诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
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3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根 据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构 进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社 区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出 院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属 于非医嘱离院。 5.死亡：指患者在住院期间死亡。 6.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
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DRGs 优点：
1.激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时 间； 2.促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质 量； 3.促进医院建立健全全成本核算体系，降低 经营成本，提高医院服务绩效。 4.促进医院的信息系统建设和发展。
现住址不详
现住址：指患者来院前近期的常住地址， 方便对患者随访及统计患者来源等信息。 （详细到门牌号码）
西医诊断
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将出院诊断与入院病情比较，按照出院诊断在患 者入院时是否已具有，分为：1.有2.临床未确定3. 情况不明确4.无。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未 确定或入院时该诊断为可疑诊断。如肿瘤等。 3.情况不明确：对应本出院诊断在入院时情况不 明确。如乙型肝炎窗口期、社区获得性肺炎潜伏 期。入院时未能考虑此诊断或主观未能明确诊断
切口愈合等级
切口分组 0类切口 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口
Ⅰ/ 甲 Ⅰ/ 乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/ 甲 Ⅱ/ 乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/ 甲 Ⅲ/ 乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
麻醉方式
麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的 麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。局麻 时可填写操作医师。
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疾病诊断：
关于DRGs
DRGs 概念： DRGs 译作“疾病诊断相关分组”，是根据疾病 诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病 症严重程度及转归等因素，将患者人分入若干 诊断组进行管理的体系。
住院病案首页数据填写质量规范
郯城县第一人民医院 消化内科 2017.05.29
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住 院病案首页填写质量，国家卫计委于2016年6 月27日在《住院病案首页部分项目填写说明》 的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填 写质量规范（暂行）》 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） (1).pdf
4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对 应本出院诊断的诊断条目。
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药物过敏 必填项 药物过敏：如患者有明确的药物过敏史，应填 写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
医师签名
电子病历中必填项（打印时白色字体显示）
要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏