新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险；
9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
新版病案首页填写说明
二、部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况 不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑 此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无 对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者 出现围术期心肌梗死。
二、部分项目填写说明
（二十八）签名。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。【很重要 的工作—有资质的ICD-10、ICD-9-CM-3编码人员 逐条填写，要求专业、工作量大，医院评审信息、 技术水平、DRGs管理与付费都与其有不可分割关 系】 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 【―4‖和“5‖：原则上是病区医护人员】
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案 首页相同的项目，未就项目填写内容进行 说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住 院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286 号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码 员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□” 内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填 写内容的，填写“-‖。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-‖。
新版住院病案首页模板
新版住院病案首页模板
篇一:新版中医住院病案首页表
医疗机构(组织机构代码: )
医疗付费方式:? 中医住院病案首页
健康卡号: 第次住院病案号:
— 3 —
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
— 4 —
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发?2001?6号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或
1
使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“?”的，应当在“?”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证
分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，
— 5 —
代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“?”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
新病案首页填写说明
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于
修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001‟286号）执
行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联
系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组
织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与
代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码
组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险；
9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
住院病案首页填写说明
部分项目填写说明
健康卡号：
❖ 在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码
❖ 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡 号”等患者识别码或暂不填写
“第N次住院”指患者在本医疗机构住 院诊治的次数。
部分项目填写说明
年龄：
❖ 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填 写。 输入出生日期后自动计算年龄。
Ⅲ类切口
Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
❖ 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以
及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐 单孔腹腔镜手术等。
❖ 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到
拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情 况尚未明确的状态。
前后矛盾? 十、删除了“医院感染名称”。(见住院
病案首页项目修订说明)
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
❖ 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按
照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分
为： 1.有
入院时已明确
2.临床未确定
入院时可疑
3.情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
职业：
❖ 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
(完整版)新病案首页填写说明
附件1
疗 4.贫困救助 5。商业医疗保险 6.全公费 7。全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
(一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名.
（三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—"。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码.目前按照全国统一的ICD—10编码执行.
（五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218—2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成.
（二）医疗付费方式分为：1。城镇职工基本医疗保险；2。城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4。贫困救助；5.商业医疗保险；6。全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9。其他.应当根据患者付费方式在“□"内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
新住院病案首页填写说明
病理科完成的病理检查，不填此项。
注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写； 连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住 院填写即可。
部分项目填写说明
药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）
机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）
死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写 “-”
部分项目填写说明
身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外
，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
部分项目填写说明
婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。
部分项目填写说明
部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明
。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
住院病案首页部分项目填写说明
部分项目填写说明
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。应当根据患者婚姻 状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户
口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单
基本要求
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）首页背面空白部分留给各省级卫生行政 部门，结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医 疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登 记的机构名称填写。
主要诊断。 （2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿
瘤放疗或化疗即为主要诊断。 （3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除，并做术
后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。
主要诊断选择原则
（4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是 为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操 作，主要诊断仍选择原发部位的恶性肿瘤。
主要诊断选择原则
6、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾 病诊断，如：不是…就是…，因此诊断都可能： 如果未进一步查明哪个是主要的，每一个诊断 均可作为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
住院病案首页部分项目填写说明(完整版)
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险；
9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
(完整版)新病案首页填写说明
附件1
助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险；
9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
病案首页规范
病案首页规范
篇一：新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明
一、病案首页（共两页）
为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）
与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目
需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业
须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址
指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址
按户口所在地填写
七、转科科别
如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数
入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断
指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况
1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期
指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断
指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏
新版住院病案首页填写说明(课件)
新版住院病案首页
填写说明
2012年12月30日
主要内容
•文件规定：卫生部我院•填写说明：
卫生部办公厅文件
卫医政发〔2010〕84号
______________________________________
卫生部关于修订住院病案首页的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。
⏹12月28日卫生厅组织收看
卫生部住院病案首页填写视频培训会议⏹参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员
我院：
⏹医务部（牵头）、财务部（住院部、物价科）、门诊部、信息网络中心、护理部等参加此项工作。
⏹关于使用新版入院证和住院病案首页的通知山东省立医院入院证（新版）
山东省立医院住院病案首页（新版）
关于使用新版入院证和住院病案首页的通知 一、我院自2012年1月1日起，新入院患者使用新版入院证，原入院证不再使用。
门诊、病房：若使用旧入院证，住院部退回
山东省立医院
入院证（医师填写部分）———————————————
患者姓名：性别：1.男2. 女
入住科别：病房：
门（急）诊诊断：
入院时情况：1.危2.急3.一般
入院途径：1.急诊.2门诊3.其他医疗机构转入4.其它预交费用：元（人民币）
新住院病案首页填写说明报告
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
关系
地址
电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间
年月日时
入院科别
病房
转科科别
出院时间
年 月 日 时 出院科别
病房
实际住院
天
来自百度文库
门（急）诊诊断
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院 病情
出院诊断
疾病编码
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“ 新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮 编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和评审的记录。
病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
本演示将为您介绍住院病案首页的填写流程、标准和病案首页各项目的详细 内容。
新版住院病案首页填写说明
附件1
医疗机构
（组织机构代码： ）
医疗付费方式：□
住院病案首页
健康卡
号：
第 次住院 病案号：
姓名
性别 □1. 男2. 女 出生日期 年 月 日 年
龄
国籍中国
（年龄不
足 1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重
克 新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市）
市
县 籍贯 省（区、
市）
市
民族 身份证号 职业 农民
婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离
婚9. 其他
现住址 电
话
邮编 户口地址
邮
编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓
名
关系 地址 电话 入院途径 □1.急诊2. 门诊 3.其他医疗机构转入
9. 其他
入院时间 年 月 日 时
入院科
别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门（急）诊诊断 疾病编码
出院诊断 疾病编码 入院 出院诊断 疾病编码 入院 病情 病情 主要诊
断： 其他诊断：
其他诊
断：
入院病情：1.有，2.临床未确定， 3.情况不明，
4.无
损伤、中毒的外部原因 病理诊断：
疾病编码
疾病编码
病理号
药物过
敏 □1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □1.是2. 否
血型□1.A2.B3.O 4.AB5. 不详6. 未查 Rh □1.阴2. 阳
3. 不详
4.未查
科主任主任（副主任）医
师主治医师住院医师
责任护
士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日
手术及
手术及
手术
手术及操作名称
手术及操作医
师
切口愈 麻醉方式 麻醉医师
操作编码 操作日期 级别
合等级 术者
Ⅰ助 Ⅱ助
/ / / / / / /
/
离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与
代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险；
9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
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附件1
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：口住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。”
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，
按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；
2. 城镇居民基本医疗保险；
3. 新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险；
9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数
字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不
足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分
代表实足1月龄，分数
5
3 部分分母为30,分子为不足1个月的天数，0如2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10
克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到
10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代
码》（GB/T2261.4 ）要求填写，共13种职业：11.国家公务
员、13. 专业技术人员、17. 职员、21. 企业管理人员、24. 工人、
27.农民、31.学生、37. 现役军人、51.自由职业者、54. 个体经营者、70. 无业人员、80. 退（离）休人员、90. 其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：
1. 未婚；
2.已婚；
3.丧偶；
4.离婚；9 .其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761 ）填写：1.配偶，
2. 子，
3.女，4 .孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母，6.
祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根据联
系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“T”
转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，
例如：2011 年6 月12 日入院，2011 年6 月15 日出院，计住院天数为3 天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）
诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1. 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，
花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要
诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并
发症或伴随疾病。
2. 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理
诊断明确为乳腺癌或乳腺纤
3. 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患