病案首页填写说明
病案首页检查汇报
病案首页检查汇报一、患者基本信息患者姓名：李华性别：男年龄：45岁住院号：A1234567入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日住院天数：10天科室：内科病区：一病区主治医生：张医生二、主要诊断1. 主要诊断：冠心病稳定型心绞痛2. 病史：患者于3年前浮现胸痛症状，经冠脉造影确诊为冠心病。
经过药物治疗后症状缓解，但近期胸痛频繁，故入院进一步检查和治疗。
3. 临床表现：胸闷、胸痛，活动后加重，歇息后缓解。
三、辅助检查结果1. 心电图：显示ST段下移，T波倒置。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常，谷草转氨酶（AST）正常，总胆红素正常。
4. 肾功能：血尿素氮（BUN）正常，肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇正常，甘油三酯正常，高密度脂蛋白胆固醇正常，低密度脂蛋白胆固醇正常。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）正常，肌红蛋白（CK-MB）正常，心肌肌钙蛋白（cTnI）正常。
四、治疗过程1. 药物治疗：患者在入院后即将开始口服硝酸甘油、阿司匹林和他汀类药物，以缓解胸痛症状，并控制血脂水平。
2. 歇息与监护：患者在病房内歇息，定期监测生命体征，如血压、心率等。
3. 心电监测：患者进行24小时心电监测，以评估心律是否异常。
4. 支气管扩张剂：患者有轻度哮喘，赋予支气管扩张剂缓解呼吸道症状。
5. 营养支持：患者在住院期间，由营养科提供合理的膳食安排，保证营养摄入。
五、病情观察与发展1. 病情观察：患者入院后症状明显缓解，胸痛频率减少，心电图示ST段下移、T波倒置减轻。
2. 发展情况：患者在住院期间未浮现心绞痛发作，病情稳定。
六、出院指导与建议1. 药物治疗：患者出院后继续口服硝酸甘油、阿司匹林和他汀类药物，定期复诊监测疗效。
2. 生活方式调整：建议患者戒烟、限制饮酒，保持适量的运动，控制体重。
3. 饮食指导：建议患者低盐、低脂饮食，增加蔬菜水果摄入，避免高胆固醇食物。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
病案首页填写说明
伍姗姗 2019-12-29
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2019〕84号 ）
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对2019年下发的住院病案
增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
删除了“医院感染名称”。
增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
“药物过敏”增加了“有、无”选项。 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了
首页进行了修订 于2019年1月1日开始施行
2019年全国“等级医院评审”全面启 动
检查评审前一年（2019年）的资料
2009年资料作为参考
半年持续改进期
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、
21.企业管理人员 24.工人、
照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
病案首页检查汇报
病案首页检查汇报一、患者基本信息病案号：ABCD123456姓名：张三性别：男年龄：45岁入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日住院天数：10天二、主要疾病诊断1. 主要诊断：冠心病2. 其他诊断：高血压、糖尿病三、检查结果1. 心电图检查心电图显示患者存在心电图异常，表现为ST段压低、T波倒置，提示冠心病可能存在冠心病。
结论：心电图异常，提示冠心病。
2. 血常规检查血常规显示患者白细胞计数偏高，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数正常。
结论：白细胞计数偏高，可能存在炎症反应。
3. 心脏彩超检查心脏彩超显示患者左心室收缩功能降低，室壁运动异常，提示心肌梗死可能存在。
结论：左心室收缩功能降低，心肌梗死可能存在。
4. 肺功能检查肺功能检查显示患者肺活量、一秒钟用力呼气容积正常，提示肺功能正常。
结论：肺功能正常。
5. 血糖监测患者血糖监测结果显示空腹血糖偏高，餐后血糖控制不佳。
结论：血糖控制不佳。
四、治疗方案1. 药物治疗a. 抗血小板药物：阿司匹林，每天口服一次，预防血栓形成。
b. 抗心绞痛药物：硝酸甘油，每4小时舌下含服一次，缓解心绞痛。
c. 降压药物：贝那普利，每天口服一次，控制血压。
d. 降糖药物：二甲双胍，每天口服两次，控制血糖。
2. 非药物治疗a. 心脏康复训练：定期进行心脏康复训练，提高心肺功能。
b. 膳食调理：低盐、低脂、低糖饮食，控制体重和血脂、血糖。
c. 生活方式改变：戒烟、限制酒精摄入，保持适度运动。
五、预后评估患者在住院期间接受了规范的治疗，疾病得到了一定程度的控制和缓解。
但是，由于冠心病、高血压和糖尿病等慢性疾病的特点，需要长期的药物治疗和生活方式改变来控制病情。
患者需要定期复诊，按医生要求进行药物治疗和生活调理，以维持疾病的稳定状态，预防并发症的发生。
六、医嘱1. 定期复诊：每月复诊一次，包括心电图、血常规、心脏彩超等检查。
2. 药物续方：按医生开具的处方定期购买药物，按时服用。
病案首页填写说明
⑿ 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”， 可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期
病案首页填写说明：
⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤 为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿 瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行 化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则 选择此并发症为主要诊断。
术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患 者来医院做化疗、放疗的……
诊断符合情况的判断
术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后 两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： ①手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查 ②“活检”术，如淋巴结活检术 ③“造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 ④手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查 ⑤会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 ⑥取除骨折内固定装置 ⑦从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体 外碎石等。
（2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其 中之一相符计为符合。
应用举例
诊断：门诊或入院
1.
未确诊
2.
未确诊
3.
有
4.
不需
5.
有
6.
不需
出院 未 有 有 有
不需 不需
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
完整版)中医病案首页填写说明
完整版)中医病案首页填写说明Medical n XXXX (n Code: XXXX-X) Medical Payment Method: □ nal Chinese Medicine n Medical RecordHealth Card Number: n Number: Name XXX (for those under 1 year old) Age Months XXX Province (n。
City) City County Native Place Province (n。
City) City XXX Status □1.Unmarried 2.Married 3.Widowed 4.Divorced 9.Other Current Address Province (n。
City) City County Phone Number Postal Code Registered Address Province (n。
City) City County Postal Code Work Unit and Address Unit Phone Number Postal Code Contact Person Name nship Address Phone Number Mode of n □XXXTreatment Type □1.nal Chinese Medicine (1.1 nal Chinese Medicine 1.2 Ethnic Medicine) 2.nal Chinese and Western Medicine 3.XXXXXX) Disease CodeDiagnosis at Outpatient (XXX) Disease CodeXXX: □1.nal Chinese Medicine 2.Western Medicine 3.Not Used Use of Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No n of Syndrome n Nursing: □1.Yes 2.Nonal XXX DischargeMain DiseaseMain SymptomDisease Coden nXXXMain DiagnosisOther DiagnosisDisease Coden n: 1.Yes。
(完整版)新病案首页填写说明
附件1助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
《病案管理》课件——10.住院病案首页的填写(诊断信息)
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
离院方式：指患者本次住院出院的方式。包括以下六种情况：
医嘱离院：指病人本次治疗结束后，按医嘱出院； 医嘱转院：根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。
切口分级
0类切口
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅰ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
关于住院费用，要注意以下几点： 1.总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。 2.凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页
中可不填写。 3.已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结
报的地区，应当填写“自付金额”。 4.住院费用共包括以下10个费用类型：综合医疗服务类、诊
手术及操作编码是指手术及非手术 操作名称，目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作编码。
手术级别：
是依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。
1. 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、
技术难度低的普通手术；
2. 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂
病案首页填写说明
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜 手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切 口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的 麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方 式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采 集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码 》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务 员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24. 工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者 、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、 90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医 师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任 亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师 代签。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系， 参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1. 配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对 于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明， 如：同事。
病案首页书写规范
在手术和医疗中对病人的意外事故
手术操作和其他医疗操作为病人异常反应或 以后并发症的原因，但在操作当时并未提 及意外事故 不包括：意外的过量用药、给错药或服错药
总
结
一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
病案首页填写说明：
13.诊断与符合情况的判定
需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
诊断符合的填写内容
0.未做 1.符合 2.不符合 3做： 指出院者没有前（门诊或入院）、 后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折 术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患 者来医院做化疗、放疗的……
其他：误服青霉素、喝敌敌畏自杀、操作时机器造成的压榨伤、犯 罪嫌疑人拒捕时枪击伤……
谢谢！
病案首页填写说明：
主要诊断选择原则： ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源 性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的， 到出院仍未确诊的 例：发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物
应用举例
1. 2. 3. 4. 5. 6. 诊断：门诊或入院 未确诊 未确诊 有 不需 有 不需 出院 未 有 有 有 不需 不需 诊断符合：确诊日期 3 无 3 有 1或2 有 0 有 2 有 0 无
常见未确诊“诊断”
发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、下 肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿大、 肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、 阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾 肿大……
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
病案首页填写说明
由于HQMS数据对接程序研发时间仓促， 使用磨合阶段出现不方便、重复录入、个别 拼音码不准确等问题，请大家克服，把意见 汇总到信息科，我们逐步改进，慢慢完善。
谢 谢！
病案首页、附页填写说明
信息管理科
等级医院评审要求： 数据上报必须达到A级 达到A级必须完成首页实时上报
首页上报要求是： 定时、连续、真实、规范
信息科负责（已完成） 临床、病案负责
关于诊断名称
诊断名称要求 使用ICD10国际标准疾病名称
当前的方式是在编辑框里
自由文本录入
比如：急性胰腺炎 (习惯叫法) 左下肺占位 (习惯叫法)
Z30.100:（子宫内）避孕装置
病案号：652254 616503 请病案室归档前修改
关于附页
上报数据主要取自于附页， 出院时有两项必填：
1、最高诊断依据 2、分化程度
双击打 开附页
5月13日，共78份，10份病历数据 错误，可导致全天上传失败！
小今天共讲了两个问题：源自结1、诊断名称：推荐主诊断采用“查选录入”； 2、附页1： 两项必填
推荐采用：
查选录入
具体步骤是： 1、在诊断名称编辑框双击鼠标； 2、弹出ICD10疾病字典,选“模糊查询”； 3、用关键字拼音字头查询； 4、选中双击，完成；
4、选疾病名称
3、键入拼 音字头查询
1、双击 急性胰腺炎
2、选模糊查询
无关键字
选后还可 以继续编 辑修改
采用“查选录入”的原则：
1、仅在入出院主诊断尝试性应用； 2、熟习后，再用于“手术”和“形态 学”； 3、避免犯常识性错误。
病案首页规范
病案首页规范篇一：新的病案首页填写要求关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和Biblioteka 审的记录。病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
病案首页的填写必须按照国家、地方和医院制定的规范和标准要求进行。
住院病案首页的基本信息项目
1
患者姓名、性别、年龄、联系电话
基本信息的记录应该准确无误，这是保证病案首页质量的前提。
2
就诊医院、科室、住院时间、出院时间
这些信息的填写是为了统计全院及各科室的工作量数据，管理和监控全院及各科 室的工作和质量。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
医院病案首页数据填写标准
医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。
以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。
1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。
2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。
包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。
诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。
3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。
包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。
手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。
4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。
包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。
确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。
5. 出院信息记录病人的出院情况。
包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。
出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。
6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。
比如生命体征、护理记录、影像学检查等。
确保填写信息的完整性和准确性。
总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。
准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。
医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。
同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。
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精品课件
二、部分项目填写说明
12 婚姻：指患者在住院时 的婚姻状态。可分为：1.未 婚；2.已婚；3.丧偶；4.离 婚；9.其他。应当根据患者 婚 姻 状 态 在 “□” 内 填 写 相 应阿拉伯数字。
14 户口地址：指患者户籍 登记所在地址，按户口所在 地填写。
13 现住址：指患者来院前 近期的常住地址。
02 医疗付费方式分为：1. 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 ； 2. 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ； 3. 新 型 农村合作医疗；4.贫困救助；5. 商业医疗保险；6.全公费；7. 全自费；8.其他社会保险；9. 其他。应当根据患者付费方式 在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的
诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
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二、部分项目填写说明
23 损伤、中毒的外部原 因：指造成损伤的外部原因 及引起中毒的物质，如：意 外触电、房屋着火、公路上 汽车翻车、误服农药。不可
2
（三）凡栏目中 有“□”的，应当在 “□”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没 有可填写内容的，填 写“-”。如：联系 人没有电话，在电话 处填写“-”。
3
精品课件
病案首页项目填写基本要求
4
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编
码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
5
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫
生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
精品课件
二、部分项目填写说明
01 “医疗机构”指患 者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构 执业许可证》登记的机构 名称填写。组织机构代码 目 前 按 照 WS218-2002 卫 生 机构（组织）分类与代码 标准填写，代码由8位本 体代码、连字符和1位检 验码组成。
精品课件
二、部分项目填写说明
06 07 年龄：指患者的实足年 龄，为患者出生后按照日历
从 出 生 到 28 天 为 新 生 儿 期。出生日为第0天。产妇病
计算的历法年龄。年龄满1周
历应当填写“新生儿出生体
岁的，以实足年龄的相应整
重”；新生儿期住院的患儿
数填写；年龄不足1周岁的，
应当填写“新生儿出生体
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整 体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
精品课件
二、部分项目填写说明
精品课件
病案附页
手术及
操作编 码
手术及
操作日 期
手术 级别
手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
切口愈 麻醉方 麻醉医
合等级 式
师
/ / / / / / / /
3.住院信息
有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳
腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院
时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
27.农民、31.学生、37.现役
10 身份证号：除无身份证 号或因其他特殊原因无法采 集者外，住院患者入院时要 如实填写18位身份证号。
军 人 、 51. 自 由 职 业 者 、 54. 个体经营者、70.无业人员、 80. 退 （ 离 ） 休 人 员 、 90. 其 他。根据患者情况，填写职 业名称，如：职员。
包括术中冰冻的病理结果。
病理号：填写病理标本编号。
精品课件
二、部分项目填写说明
27 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既 往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不 详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也 未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根 据患者血型检查结果填写。
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房
转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房
实际住院 天
门（急）诊诊断
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院 病情
出院诊断
疾病编码
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院 病情
2.诊治信息
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊
断，包括并发症和合并症。
精品课件
二、部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”
22 与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具
有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者 具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 户口地址
省（区、市） 市 县 电话 省（区、市） 市 县
邮编 邮编
1.患者信息
工作单位及地址
单位电话
称得的重量，要求精确到10
15天。
克。
精品课件
二、部分项目填写说明
08 11 出生地：指患者出生时 所在地点。
职业：按照国家标准
《个人基本信息分类与代码》
（ GB/T2261.4 ） 要 求 填 写，
09 籍贯：指患者祖居地或 原籍。
共13种职业：11.国家公务员、 13. 专 业 技 术 人 员 、 17. 职 员 、 21. 企 业 管 理 人 员 、 24. 工 人 、
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
精品课件
二、部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”
22 与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具
有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者 具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型
按照实足年龄的月龄填写，
重”、“新生儿入院体重”。
以分数形式表示：分数的整
新生儿出生体重指患儿出生
数部分代表实足月龄，分数
后第一小时内第一次称得的
部分分母为30，分子为不足1
重 量 ， 要 求 精 确 到 10 克 ； 新
个月的天数，如“2 15/30月”
生儿入院体重指患儿入院时
代表患儿实足年龄为2个月又
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检
21 查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分
析得出的最终诊断。
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医
疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
在医改中地位越来越重要。
没有统一标准，就没有高质量数据
精品课件首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报 编码
患者 基本信息
诊断
手术操作
统计管理 信息
精品课件
医疗付费方式：□ 健康卡号：
医疗机构
住院病案首页
第 次住院
病案号：
（组织机构代码：
）
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
精品课件
二、部分项目填写说明
19 20 实际住院天数：入 院日与出院日只计算一天，
门（急）诊诊断：
指患者在住院前，由门（急）
例 如 ： 2011 年 6 月 12 日 入 院 ， 2011 年 6 月 15 日 出 院 ，
诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
计住院天数为3天。
精品课件
二、部分项目填写说明
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：4.费） 用信息
（10）手术治疗费：
（麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
25 药物过敏：指患者在本 次住院治疗以及既往就诊过 程中，明确的药物过敏史， 并填写引发过敏反应的具体 药物，如：青霉素。
以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准 编码。