中医住院病案首页填写说明--标准
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
中医住院病案首页
邮政编码
.
联系人姓名
关系
地址
电话
.
入院时情况□(1.危 2.急 3.一般）
入院途径□(1.门诊2.急诊3.转院） 入院前经外院诊治□（1.有2.无）
入院日期
年
月日
时 入院科别
病室（区）
.
出院日期
年
月日
时 出院科别
病室（区）
.
转科科别 出院方式□（1.常规 2.自动 3.转院）
无） 门（急）诊诊断：中医
病室（区）
实际住院
天
治疗类别□（1.中 2.西 3.中西） 自制中药制剂□（0.未知 1.有 2.
西医ห้องสมุดไป่ตู้
门诊医师
.
入院诊断：中医
西医
入院后确诊日期
年 月日
出院诊断
出院情况 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 9.其他
代码
主病
主症
中医诊断 其他
主要诊断
其他诊断 西医诊断
医院感染名称
并发症名称
病理诊断
医院
中医住院病案首页
医疗付款方式：□□□
第
次住院
病案号：
.
基本医疗保险卡号：
其他医疗保险卡号:
.
姓名
性别 □(0.未知1.男2.女）出生 年 月 日 年龄 （Y/M/D）婚姻状况□（1.未2.已3.丧4.离9.其他）
职业
出生地 省（市）
县 民族 国籍
身份证号码
.
工作单位及地址
电话
邮政编码
.
户口地址
电话
病理号
损伤、中毒的外部因素：
过敏物
HBsAg□
HCV-Ab□
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息.第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急)诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码.第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995，简称TCD）,西医疾病诊断编码应当统一使用ICD—10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9—CM-3.使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD—10和统计版ICD-9—CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别，中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗.实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院
（三十四）签名。 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主 治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在 三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师 代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。 2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护 理的责任护士。 3．编码员：指负责病案编目的分类人员。 4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6．质控日期：由质控医师填写。 （三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任） 医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增 加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便 于统计分析。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行， 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和规范，制定本规范。
中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3.使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3.医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别。
中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
中医住院病案首页
青县红十字会医院
住院病案首页病案号：
医疗付费方式：□第次住院住院号：
姓名性别□1.男 2.女出生日期年月日年龄婚姻□1.未2.已3.离4.丧
职业出生地省（区、市）县民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮编
户口地址邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别床号转科科别
出院时间年月日时出院科别床号实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）入院时情况：1.危2.急3.一般
门（急）诊诊断（西医诊断）入院后确诊日期年月日实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院医诊断
出院情况
ICD-10 1治愈2好转3未愈4死亡5其他
主病：
主证：
主要诊断（西医）：
其他诊断（西医）
损伤、中毒的外部因素
医院感染名称
病理诊断：疾病编码病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士日期年月日。
住院病案首页填写说明书
住院病案首页填写说明书实用标准文案附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍中国（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业农民婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断主要诊断：其他诊断：疾病编码出院病情出院诊断其他诊断：疾病编码出院病情出院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日文档大全手术及操纵编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈麻醉方式麻醉医师合等级离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转XXX，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操纵费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液成品类：（16）血费：（17）白蛋白类成品费：（18）球蛋白类成品费：（19）凝血因子类成品费：（20）细胞因子类成品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
病案首页填写规范与要求全解XXX中医院
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
XXX中医院 病案首页
填写规范与要求全解
医务科 XXX
住院病案首页部分项目填写说明
附件3： 住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出 院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。
《中医住院病案首页》(2011版)及填写说明
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗：）（14）中医其他: （中药特殊调配加工：辨证施膳：）6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
(完整版)中医病案首页填写说明
医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
完整版)中医病案首页填写说明
完整版)中医病案首页填写说明Medical n XXXX (n Code: XXXX-X) Medical Payment Method: □ nal Chinese Medicine n Medical RecordHealth Card Number: n Number: Name XXX (for those under 1 year old) Age Months XXX Province (n。
City) City County Native Place Province (n。
City) City XXX Status □1.Unmarried 2.Married 3.Widowed 4.Divorced 9.Other Current Address Province (n。
City) City County Phone Number Postal Code Registered Address Province (n。
City) City County Postal Code Work Unit and Address Unit Phone Number Postal Code Contact Person Name nship Address Phone Number Mode of n □XXXTreatment Type □1.nal Chinese Medicine (1.1 nal Chinese Medicine 1.2 Ethnic Medicine) 2.nal Chinese and Western Medicine 3.XXXXXX) Disease CodeDiagnosis at Outpatient (XXX) Disease CodeXXX: □1.nal Chinese Medicine 2.Western Medicine 3.Not Used Use of Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No n of Syndrome n Nursing: □1.Yes 2.Nonal XXX DischargeMain DiseaseMain SymptomDisease Coden nXXXMain DiagnosisOther DiagnosisDisease Coden n: 1.Yes。
山东省中医住院病案首页2021版
（25）手术用一次性医用材料费10．其他类：（26）其他费
说明：医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险（指生育保险、工伤保险、农民工保险等）；9.其他。
中医骨伤针刺与灸法中医推拿治疗中医肛肠治疗中医特殊治疗)
（14）中医其他（中药特殊调配加工辨证施膳）
6．西药类：（15）西药（抗菌药物费用）
7．中药类：（16）中成药（医疗机构中药制剂）（17）中草药
8．血液和血液制品类：（18）血费（19）白蛋白类制品（20）球蛋白类制品
（21）凝血因子类制品费（22）细胞因子类制品费
（2）一般治疗操作费（3）护理费（4）其他费用
2．诊断类：（5）病理诊断（6）实验室诊断（7）影像学诊断（8）临床诊断项目
3．治疗类：（9）非手术治疗项目（临床物理治疗）（10）手术治疗（麻醉
费手术费） 4．康复类：（11）康复费
5．中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断（13）中医治疗（中医外治
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门(急)
诊诊断
中医诊断编码(证候编码)
西医诊断疾病编码
使用医疗机构中药制剂:□1.是 2.否使用中医诊疗设备:□1.是 2.否使用中医诊疗技术:□1.是 2.否
出院中医诊断
编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
主病
主要诊断
主证
其他诊断
主要治法
入院病情:1.有,2.临床未确定。3.情况不明。4.无
责任护士规培医师进修医师实习医师编码员
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
中医病案首页填写说明
.医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗：）（14）中医其他: （中药特殊调配加工：辨证施膳：）6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他.（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和Biblioteka 审的记录。病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
病案首页的填写必须按照国家、地方和医院制定的规范和标准要求进行。
住院病案首页的基本信息项目
1
患者姓名、性别、年龄、联系电话
基本信息的记录应该准确无误，这是保证病案首页质量的前提。
2
就诊医院、科室、住院时间、出院时间
这些信息的填写是为了统计全院及各科室的工作量数据，管理和监控全院及各科 室的工作和质量。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
中医住院病案首页数据填写质量规范方案(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范<暂行>第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民**国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范<暂行>》等相关法律法规和规范,制定本规范.第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要.中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息.第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息.第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准.第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称.诊断依据应在病历中可追溯.第六条门<急>诊诊断指患者住院的理由,分别有门<急>诊中医诊断及疾病编码、门<急>诊西医诊断及疾病编码.第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成.中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》<GB/T15657-1995,简称TCD>,西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3.使用西医疾病诊断相关分组<DRGs>开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3.第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量.第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟.第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药<含民族医药>为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药<含民族医药>和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗.实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径.使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂,包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗,医嘱单中应有记录.使用中医诊疗设备是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品<含民族医诊疗设备>进行治疗,医嘱单中应有记录.使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导,能发挥中医药特色优势的临床实用技术.使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目.辨证施护是指对住院病人根据临床辨证的结果,针对某种<类>疾病、证候<体征>在临床护理中的突出问题,采取相应的中医护理措施.第十一条出院诊断包括出院中医诊断和出院西医诊断,出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码,出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断<并发症和合并症>及编码.第十二条主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断.第十三条主要诊断选择的一般原则<一>中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则,包括主病和主证.<二>西医病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断.<三>以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断.<四>以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断.<五>因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断.<六>疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断.疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断.<七>本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断.第十四条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断：<一>手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断.<二>非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十三条选择主要诊断.第十五条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：<一>本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤为主要诊断.<二>本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断.<三>本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断.<四>本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断.第十六条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症.没有并发症或合并症的,主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数<G>、产次<P>、胎方位、胎儿和分娩情况等.第十七条多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断.第十八条多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断.在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断.第十九条以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其他诊断.第二十条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合并症.并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症.合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的.合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的.第二十一条填写其他诊断时,先填写主要疾病并发症,后填写合并症；先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病.第二十二条以下情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病.第二十三条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因<疾病或其他情况等>写入其他诊断.第二十四条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成.多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术.一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行.既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写.仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作<特别是有创的治疗性操作>,后依时间顺序逐行填写其他操作.第三章填报人员要求第二十五条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员,在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报.第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写中、西医诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责.第二十七条编码员应当按照本规范要求,根据《中医病证分类与代码》GB/T15657-1995>准确编写中医病证代码和西医疾病分类与手术操作代码.临床医师已作出明确诊断,但书写格式不符合疾病分类规则的,编码员可按分类规则实施编码.第二十八条信息管理人员应当按照国家中医药管理局下发《中医电子病历基本规范<试行>》<国中医药发[2010]第18号>中数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确.第四章其他第二十九条医疗机构应当做好中医住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确.医疗机构中医住院病案首页费用归类执行国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》<国中医药医政发〔2011〕54号>的要求.第三十条医疗机构应当做好中医住院病案首页质量控制工作,确保病案首页数据真实、准确、可靠.第三十一条民族医住院病案首页数据填写质量规范由各省级中医、民族医药管理部门根据本民族医学特点,参照本规范另行制定.第三十二条本规范由国家中医药管理局负责解释.第三十三条本规范自发布之日起实施.。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
XX现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的XX号与XX,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如XX未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）与院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有，在处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）XX号：除无XX号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写XX号。
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住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到15 3010克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。
1．中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。
（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。
2．中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。
（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。
（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。
包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。
（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。
具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。
（二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。
（二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。
（二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。
1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。
2．主证：指患者所患主病的主要证候。
3．主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
4．其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。
（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：患者出现围手术期心肌梗死。
（二十九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
（三十）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：填写病理标本编号。
（三十一）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（三十二）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（三十三）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（三十四）签名。
1．医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3．编码员：指负责病案编目的分类人员。
4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6．质控日期：由质控医师填写。
（三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十六）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1．一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2．二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3．三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4．四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十七）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
（三十八）切口愈合等级，按以下要求填写：1．0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十九）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（四十）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。
主要包括：1．医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2．医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。