病案首页填写规范与质控2016_图文
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2016病案首页填写说明
癌或乳腺纤维瘤。
第20页，共133页。
二、部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情
22 进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.
临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后 填写相应的阿拉伯数字。
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒
第23页，共133页。
二、部分项目填写说明
签名：
28 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师 和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病 案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须 由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责 任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
死亡患者尸检：指对死亡
26 患者的机体进行剖验，以明确
死亡原因。非死亡患者应当在 “□”内填写“-”。
第22页，共133页。
二、部分项目填写说明
血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料
27 能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。
第6页，共133页。
病案附页
手术及
操作编 码
手术及 手术 操作日期 级别
第20页，共133页。
二、部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情
22 进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.
临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后 填写相应的阿拉伯数字。
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒
第23页，共133页。
二、部分项目填写说明
签名：
28 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师 和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病 案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须 由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责 任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
死亡患者尸检：指对死亡
26 患者的机体进行剖验，以明确
死亡原因。非死亡患者应当在 “□”内填写“-”。
第22页，共133页。
二、部分项目填写说明
血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料
27 能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。
第6页，共133页。
病案附页
手术及
操作编 码
手术及 手术 操作日期 级别
病案首页填写规范-
病案首页填写规范
■ 切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 Ⅱ级切口 Ⅲ级切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 ■ （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ■ （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
病案首页填写规范
■ 病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
■ 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
■ 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
■ 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
■ 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
■ 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外Βιβλιοθήκη 其他诊断。病案首页填写规范
■ 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
病案首页填写规范课件
手术信息填写常见问题及解决方案
总结词
解决方案
问题
02
01
03
解决方案
05
04 问题
其他信息填写常见问题及解决方案
其他信息包括病理结果、
总
药物过敏史等，常见问
结
题包括内容遗漏、描述
词
不准确等。
填写时要确保内容的完整
性，不要遗漏任何重要信
问
息，如病理结果、药物过
题
敏史等关键内容。
填写时要仔细核对信息
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
病案首页的定义 01 02
病案首页的重要性
它有助于提高医疗服务的效率和质量， 促进医院之间的信息交流和共享。
病案首页的填写要求
患者基本信息填写规范
患者姓名
患者性 别
住院信息填写规范
加强培训
对医务人员进行病案首 页填写规范培训，提高
填写质量意识。
建立奖惩机制
对填写质量优秀的医务 人员进行奖励，对填写 质量差的医务人员进行
惩罚。
定期检查与反馈
优化系统功能
定期对病案首页填写质 量进行检查和反馈，发
现问题及时整改。
完善病案管理系统功能， 提高填写效率和准确性。
解
内容，确保描述的准确
决
性，避免出现描述错误
方
的情况。
案
病理结果、药物过敏史
问
等内容遗漏未填。
题
其他信息描述不准确，
解 决
如过敏药物名称书写错
ห้องสมุดไป่ตู้
方
误等。
案
病案首页填写质量评估标准
病案首页填写质控培训PPT课件
谢谢聆听！
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写 病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准 确填报。 临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》 要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床 医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的， 编码员可按分类规则实施编码。
医疗费用信息准确率；病案首页数据上传率。
病案首页的重要性
病案首页质量评分标准 A类指标—4分 B类指标—2分 C类指标—1分 D类指标—0.5分 10项 14项 10项 42项
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量 标准和卫生行业通用标准。
病案首页填写及质控要求
质管办
病案首页的重要性
国家卫计委于2016年5月31日印发了 《住院病案首页数据填写质量规范》 《住院病案首页数据质量管理与控制指标》 病案首页的质量控制有了独立的评分标准
病案首页的重要性
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页填报完整率；主要诊断选择正确率；
主要手术及操作选择正确率；其他诊断填写完整正确率； 诊断编码正确率；病案首页数据质量优秀率；
2016版医院住院病案首页
（6）实验室诊断费：
（ 7）影像学诊断费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费： 4. 康复类： （ 11）康复费： 5. 中医类： （ 12）中医治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
6. 西药类： （ 13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7. 中药类： （ 14）中成药费：
（ 15 ）中草药费：
8. 血液和血液制品类： （ 16）血费：
Ⅰ助
Ⅱ助
切口愈 合等级
/ / / / / / / /
. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1. 无 2. 有，目的 :
4.
非医嘱离院 5. 死亡 9. 其他
（ 17）白蛋白类制品费：
（ 18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（ 20）细胞因子类制品费：
9. 耗材类： （ 21）检查用一次性医用材料费：
（ 22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费： 10. 其他类： （ 24）其他费：
主要诊断治愈好转情况：（ ） 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈
4. 贫困
现住址
省（ 区、 市）
市
县
电话
邮编
户口地址
省（ 区、 市）
市
县
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他
入院时间
年月 日时
入院科别
病房
2016版病案首页
4. 无
住院期间发生
• 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
部分项目填写说明
• 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者 入院时是否已具有，分为：
1. 有
入院时已明确
2. 临床未确定
入院时可疑
3. 情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
4. 无
住院期间发生
• 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
糖尿病性酮症 E14.112
第十一条 （二）
主要诊断选择
手术治疗的患者
主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重
的并发症为主要诊断 择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断
诊断：先天性肠闭锁（原病）
肠穿孔（严重并发症） 败血症（出院科别） 手术：小肠部分切除术
咳嗽 喘鸣
R05xx01 R06.101
第十一条 （三）（四）
主要诊断选择
当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具 体分析填写更主要的诊断
举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做 主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断
举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断）
诊断的规范填写
主要诊断的概念
主要诊断：经研究确定的导致患者 本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）
患者一次住院只能有一个 主要诊断
主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒 、体征、症状、异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。
第十条
主要诊断选择的一般原则
1 对患者健康危害最大
病案首页填写规范PPT课件
20
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
45
随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
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本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
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随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
病案首页填写规范_2
病案首页
住院病案首页数据填写质量规范
目录
CONTENTS
1 基本要求 2填写质量规范（2016）
第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专 科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗 安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规， 制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者 住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确 反映住院期间诊疗信息。
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为 主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或 该疾病为主要诊断。 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或 合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数 （G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
填写规范
第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的 疾病。 第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既 往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则 上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他 情况等）写入其他诊断。
住院病案首页数据填写质量规范
目录
CONTENTS
1 基本要求 2填写质量规范（2016）
第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专 科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗 安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规， 制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者 住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确 反映住院期间诊疗信息。
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为 主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或 该疾病为主要诊断。 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或 合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数 （G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
填写规范
第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的 疾病。 第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既 往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则 上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他 情况等）写入其他诊断。
病案首页填写规范与质控PPT课件
此为负性指标不得错填
.
20
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
.
13
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
病案首页填写规范与质控2016 (1)
什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
01
地区应用： DRG-PPS、 医保试点、 新农合试 点
院内应用： 医保总额 管理、院 内费 用管 控
02
03
地区应用： 服务能力、 服务效率、 医疗质量、 学科发展 均 衡性
院内应用： 医疗质量、 科室绩效、 医师评价
04
重点关注每个学科前10种出院患 者的ICD-10编码！
推动四项基础标准建设
CMI
• CMI(Case mix index、 即例均权重)对每位出院患者医疗费用， 通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值
• CMI值： 反映某段时间内， 不同医院、 科室或医生收治病例的 平均技术难度
部分医疗服务项目的CMI指数
男性绝育手术的CMI指数： 0.315
主要头颈部手术的CMI指数： 5.595
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机， 全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用 于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机 构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
2016年病案首页书写规范及质量规范ppt课件
12
填写规范
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间； 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的 时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应 当精确到分钟。
第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病 理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合
并症）。
13
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则 上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗 医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
《规范》制定了关于住院病案首页数据质量 的法提数1及出据0意住质项义院量质和病评控功案分指能首标标等页准，进必，对行填为各了项各指详目级标细范质的阐围控定述及组义，病织、并案、计明首医算确页疗方 机点构和等考指评明标了准病，案有首利页于数实据践质层控面工推作动的病着案力首 页数据质量管理与控制工作的持续改进。
5
（二）明确诊断名称等选择规范。 随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作
的进一步深入，相关数据统计工作对住院病 案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关 键信息的科学性、准确性提出了越来越高的 要求。基于现实工作的实际需求，并为了实 现未来对病案首页数据进行精准的自动化获 取，《规范》以临床医学基本原则为依据， 对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选 择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均 进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的 规范性和数据的同质性。
1
国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
国卫办医发〔2016〕24号
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填 写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（ 卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说 明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规
填写规范
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间； 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的 时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应 当精确到分钟。
第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病 理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合
并症）。
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第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则 上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗 医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
《规范》制定了关于住院病案首页数据质量 的法提数1及出据0意住质项义院量质和病评控功案分指能首标标等页准，进必，对行填为各了项各指详目级标细范质的阐围控定述及组义，病织、并案、计明首医算确页疗方 机点构和等考指评明标了准病，案有首利页于数实据践质层控面工推作动的病着案力首 页数据质量管理与控制工作的持续改进。
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（二）明确诊断名称等选择规范。 随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作
的进一步深入，相关数据统计工作对住院病 案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关 键信息的科学性、准确性提出了越来越高的 要求。基于现实工作的实际需求，并为了实 现未来对病案首页数据进行精准的自动化获 取，《规范》以临床医学基本原则为依据， 对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选 择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均 进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的 规范性和数据的同质性。
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国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
国卫办医发〔2016〕24号
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填 写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（ 卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说 明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规
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• 管理水平与整体效益
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗实力（指标？）
医疗指标医易院于辐医射范围或患者来源范围？
重症比例/危重症抢救成功率疗·机标准构内临部床的路比径·本土化·变异 较，医疗机构间
危急值制定、培训与落实 的比较较医为疗困安难全（不良）事件制定培训与落实
非计划重返手术室再次手术·监管 核心制度/核心条款制定、培训与落实
• 2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发 改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组， 共同领导 支持DRG项目组的工作。
• 目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度 医疗服务能力
医疗服务效率 医疗安全
指标 出院病例数 DRG组数 病例组合指数（CMI）值 时间消耗指数 费用消耗指数 低风险组死亡率
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组 中，主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医 院绩效评估造成很大影响
DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
病案首页填写规范与质控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录Hale Waihona Puke 4 提高病案首页质量1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
介绍或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业 •…
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…
进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况
• 1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住 院病人病例组合方案称为DRGs。
• 将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类目， 按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为 383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。
DRGs的起源
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机 ，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs） 应用于医院评审评价、临床重点专科评审、医 疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核 等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果同科 科 、级/带 获科 医 较重别头 奖，教 疗点的人 数但指 机学文量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨 利课面于 比干 数题、量、成
• 实 研习究生生客 映、数观 临进量、 床修·系 诊质生统 疗量、的 能规反 力培生、 • 优 控势制中学心科、专业研究所/质量
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制 的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs 的基础和核心。
• 1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二 代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。
• 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。
• 什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。