肺动脉压和左心房压监测

肺动脉压和左心房压监测第一节肺动脉压监测早于1949年就有报道肺毛细血管“嵌压”能反映左心室充盈压。

1970年Swan和Ganz等首先研制了顶端带胶囊的多腔、不透X线的聚氯乙烯导管，在床边经静脉插入右房，顶端气囊充气后，使导管顺血流漂入右室、肺动脉及其分支，使其嵌楔在肺小动脉上，测定肺小动脉楔压（PAWP），同时还可测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）。

除测压外，肺动脉导管（PAC）还可进行心排血量、混合静脉血氧饱和度、右心功能监测及肺动脉造影、小儿心导管术、心内膜起搏等。

近年来重危病人应用肺动脉导管技术获得血流动力学资料已占45%～58%。

至今大量临床研究仍不能证实应用肺动脉导管技术能提高重危病人的存活率，但就个体而言，床边心血管临测技术可早期诊断，提供俣理的治疗方案，减少并发症发生率。

肺动脉导管操作本身可引起严重的并发症如肺动脉栓塞、出血和梗死等。

因此，在重危病人监测时，应严格掌握适应症，提高操作技术，临术医师应熟悉各项血流动力学指标的意义，并以此来判断心血管功能，以提高治疗效果，降低并发症发生率及死亡率。

一、生理基础（一）肺小动脉楔压的生理意义肺小动脉楔压（PAWP）系指心导管插入肺动脉的小分支，导管顶端和肺微血管静脉腔之间形成自同通道时所测得的压力。

PAWP应符合3项标准：①在嵌楔部位所取得的血液标本，必需是完全氧饱和血；②嵌楔后的肺动脉位相图形应变为与左心房曲线相似；③平均嵌楔压应小于肺动脉平均压及肺动脉舒张压。

如果病人伴有肺内分流或作用呼气末正压时，则所压得的血液标本的饱和度不一定为100%，故目前仅用后两项标准。

PAWP的正常值为0.67～2.0kPa(5～15mmHg).因肺微血管和肺静脉床、左心房及左心室成一共同腔室，因而PAWP亦可代表左室舒张末压（LVEDP）。

但在收缩前期因二尖瓣开始关闭，故PAWP与左心室舒张末压可不相等。

在左心房收缩力增强或左心室顺应性降低的情况下，左心室舒张末压可超过左心室平均舒张压及PAWP，而高达2.5kPa.在慢性充血性心力衰竭，左心室平均舒张压显著增高时，其与PAWP 亦密切相关，但在急性心肌梗死患者，由于心室顺应性降低，左心室容量虽仅轻度增大，而左心室舒张末压与PAWP的差别可能明显。

然而，平均PAWP一般能相当正确地反映整个循环系统的情况，当其增高达2.7kPa以上时，已有左心功能异常；若高达4.0kPa或以上时，则出现肺水肿。

当平均PAWP在1.6～2.4kPa时，左心室肌的伸展最适度。

在心排血量正常时，若PAWP在正常范围的1.1～1.6kPa之间，提示心室功能良好；在低血心排血量或在有循环障碍征象时，若PAWP ≤1.1kPa，则提示有相对性血容量不足，需增加左心室的充盈量，以保证足够的循环作功。

当进行容量负荷试验时，常以中心静脉压作为肺充血危险性的指标。

中心静脉压虽与右心功能状态明显相关，但在很多病理状态下，它并不反映PAWP。

当两侧心腔状诚一致（即正常心脏或慢性左右心衰时），中心静脉压则大致能反映PAWP；但左右心室功能不一致时，上述关系的意义就不复存在。

因此，当右心室功能受损时，中心静脉较PAWP为高，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部疾病。

相反，在左室功能不全，如急性心肌梗死时，则PAWP将比中心静脉为高。

此时，中心静脉在正常情况下，却可发生肺水肿。

由于肺血管内压力和肺泡压（P A）存着差别，使肺各部血流分布不一。

West认为站立时全肺可分为：且上部（I区）通气多而血流少，则P A＞肺动脉压（Pa）＞肺静脉压（Pv）；肺中部（Ⅱ区）通气和血流相似，Pa＞P A＞Pv肺下部（Ⅲ区）血流多，而通气少，Pa＞Pv ＞P A。

因Ⅰ、Ⅱ区在PAC气囊充气后，肺小动脉分支血流充盈不佳，肺血管和左心房男间未形成充满的静态血柱，因此，测PAWP不能准确反映左房压（LAP）。

Ⅲ区在肺小门动脉分支内Pa、Pv＞P A，血管床与左心房之间，犹如一根管道，测PAWP能准确反映LAP。

因此，PAC 的正确位置应在相当于左心房水平的肺小动脉分支内。

仰卧时，肺大部分的血管压力和肺泡压力于Ⅲ区。

机械通气采用PEEP时，由于P A 升高，致使Ⅲ区转为Ⅱ、Ⅰ区，此时测PCWP就不能准确反映LAP变化。

（二）肺小动脉楔压和肺毛细血管压当肺动脉导管（PAC）尖商进入肺动脉某一分支，给PAC气囊充气后，阻塞肺动脉分支血流，此时PAC所测出的血压是前向性肺毛细血管压（PCP），即PAWP而非肺动脉压，当气道压力的肺动静脉压力正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜，因此PAWP能代表PCP 和肺静脉压，也可直接反映LAP和LVEDP。

其结果不仅可反映左心室前负荷的改变，还反映肺内静水压的变化，以诊断肺水肿。

在生理状态下，PCP和PAWP差异微小。

PAWP小于PCP约0.27～0.4kPa(2～3mmHg)，当PVR增加时，PAWP明显小于PCP。

但在某此病理状态下。

PAWP和PCP并不相关，例颅脑损伤后继发的神经源性肺水肿，高原性肺水肿，ARDS、肺动脉栓塞性肺水肿，心脏手术前后等，PCP明显增高时，PAWP仍在正常范围，因此该类病人用PAWP鉴别压力性或通透性肺水肿不准确。

（三）PAWP、LAP、LVEDP之间关系左心室舒张末容量（LVEDV）能精确反映左心室的前负荷，是评估在心室功能的有效指标。

但无论在实验室或临床上均难以测量。

在左心室顺应性正常情况下，LVEDV和左心室舒张压力（LVEDP）相关性良好，两者呈非线性曲线，即左心室顺应性曲线。

因此，通常测量LVEDP即可估从左心室前负荷，是判断左心功能的良好指标。

LVEDP 的正常值为0.53～1.6kPa(4～12mmHg)，平均为1.06kPa（8mmHg）。

当左心室顺应性异常时，则测量LVEDP就不能正常反映LVEDV。

且将导管插入左心室测LVEDP时，常可现现严重心律失常，故临床上剖胸后,将导管插入左心房，测量左房压以估计 LVEDP.当二尖瓣两侧，即左心房和左心室无明显压力阶差时，LAP和LVEDP一致，LAP的正常值为0.53～1.6kPa(4～12mmHg)，平均为1.06kPa(8mmHg)，但测LAP 就不能精确反映LVEDP。

施工PAC可在床旁进行，经皮穿刺即可，无需剖胸。

当导管进入肺小动脉，给导管气囊充气后，来自肺动脉的血流中断，导管顶端开口前方所测压力，即为PAWP。

若气道压力和肺动静脉正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜，因此，PAWP 即能代表肺静脉压（PVP），好肺静水压，也可直接反映LAP。

PAWP的正常值为0.67～2.0kPa(5～15mmHg)，平均为 1.2kPa(10mmHg)。

若PAC的气囊不易嵌入肺小动脉时，测PAOP与CVP变化一致，测CVP 即能反映PADP，换言之可无需做PAC。

如右心功能不全时，CVP不能准确反映心室充盈压的变化。

心动过速时，心舒张期缩短，左心室兖盈砬少，HR＞115bpm时，肺动脉舒张压＞PAWP＞LVEDP。

肺血管阻力增加时，即使无心动过速，PAWP＞LVEDP。

二尖瓣狭窄时，PAWP、LAP 均大于LVEDP。

右束支传导阻滞时，右心客观存在收缩延迟，肺动脉压下降，PAWP＞LVEDP。

主动脉关闭不全时，舒张期主动脉内血液返流入左主室，致使二尖瓣提前闭合，因此，PAWP、LAP均小于LVEDP。

二、肺动脉导管波形分析（一）正常右房、右室、肺动脉和肺小动脉楔压波形，当PAC进入肺小动脉而气囊未充气时，是代表肺动脉的压力和波形。

PAWP的正常波形和CVP波相似。

可分a、c和v波，与心动周期的时相一致。

左心房收缩产生a波，二尖瓣关闭产生c波，左心房充盈和左心室收缩使二尖瓣向心房膨出时产生V波。

心电图P波后为a波，T波后为v波。

PAWP的异常波形可见于心律失常、心衰、心肌缺血、二尖瓣狭窄和关闭不全以及心包填过时等。

因此，通过波形分析，也可反映疾病病理变化和心功能等。

（二）急性二尖瓣关闭不全时，心脏收缩时血流返流进入顺应性降支，PAWP曲线v波明显增大，酷似肺动脉波形，会出现肺动脉导管充气气囊遗忘放气，可导致肺动脉梗死可能，或将导管继续插入以致损伤肺小动脉，应仔细观察压力波形以及与ECG的关系。

肺动脉收缩波在ECG的QRS和T波之间，二尖瓣关闭不全病人，测PAWP时，在原V 波位置出现在QRS综合波之后。

除二尖瓣关闭不全病人，二尖瓣阻塞，充血性心衰，室间隔缺损病人，即使没有明显二尖瓣返流，PAWP波形仍可现在V波，右房和肺动脉血氧饱和度差超过10%以上，有助于鉴别急性室间隔缺损和急性二尖瓣关闭不全。

（三）右心衰竭时，右室舒张末压增高，在插肺动脉导管时，右室波形易于混淆为肺动脉波形，波形上有切迹有助于鉴别导管是否进入肺协脉压。

（四）低容量性休克时，右室舒张末压和肺动脉压明显降低，很难确定导管插入位置，在右室舒张压和肺动脉压差非常小的情况下，快速输注液体，补充机体失液量，同时有利于鉴别导管的位置。

此外监测导管中气泡也可引起类似情况，因此插管前需仔细检查，避免人为因素引起误差。

（五）在慢性阻塞性肺部疾病如支气管痉挛、哮喘持续状态，呼气相胸内压明显增高，压力传到导管，导致肺动脉波形难以解释，仔细观察治疗前后的动脉波形变化，有助于分析动脉波形。

（六）严重心律失常病人，肺动脉压波形不规则，很难准确测定PAWP 的正确位置，a、v波，x、y波波幅小，且难以分别。

三、适应证、禁忌证（一）适应证1、重危病人 ARDS 时发生左心衰竭，最佳的诊断方法是测PAWP。

低血容量休克应用扩容治疗时测定PAWP可估计前负荷，以及时补充血容量，并预防过量。

施行各类大手术和高危病人，可预防和减少循环衰竭的发病率和死亡率。

2、对循环不稳定病人应用正性增强心肌收缩性药物和扩力药等，通过PAC监测可指导治疗，并观察治疗效果。

3、急性心肌梗死 PAWP与左心衰竭的X线变化有良好的相关性，根据CI、PAWP，可对急性心肌梗死病人进行分级，可估价近期和远期预后。

4、区别心原性和非心源性肺水肿 PAWP的肺毛血细管静水压基本一致，其升高的常见原因为左心衰竭或输液过量，正常时血浆体渗透压（COP）与PAWP这差为1.33～2.4kPa(10～18mmHg)。

当相关减至0.563～1.06kPa(4～8mmHg)则发生心源性水肿的可能性明显增加，＜0.53kPa(8mmHg)不可避免发生心源性肺水肿，左心衰竭的COP与PAWP 的阶差可呈负值。

（二）绝对禁忌证绝对禁忌证指PAC操作困难，或可能发生严重的并发症，甚至引起死亡。

在致是：1、三尖瓣或肺动脉瓣狭窄时，PAC不能通过狭窄的瓣膜，即使偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过。