医疗机构校验申请书.doc
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2023年医疗机构校验申请书
2023年医疗机构校验申请书一、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：公立 / 私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX二、申请校验项目根据国家卫生健康委员会关于医疗机构校验管理的相关规定，本次申请校验的项目内容包括但不限于：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 其他需要申请的校验项目三、申请理由及必要材料1. 申请理由：XXX医疗机构秉承“患者至上、医德为先”的宗旨，致力于为患者提供优质、安全的医疗服务，为了提升医疗机构的整体质量水平，特向有关部门申请进行校验。
通过校验，不仅可以发现并及时纠正医疗机构存在的问题和不足，还可以提升医疗机构的整体形象和信誉。
2. 必要材料：- 申请机构营业执照副本及复印件- 医疗机构相关管理人员资格证书及复印件- 医疗机构设备设施清单及使用登记- 医疗机构质量管理文件及相关记录报表- 其他有关资料及证明文件四、申请流程及时间安排1. 申请流程：（1）准备必要材料；（2）填写并盖章《医疗机构校验申请书》；（3）通过正规渠道提交申请材料。
2. 时间安排：（1）申请提交时间：XXX年XX月XX日（2）校验结果预计出具时间：XXX年XX月XX日五、申请人意见及签字经本机构相关负责人审阅，特此申请，敬请审批。
本申请书填写真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。
申请机构（盖章）：法定代表人（签字）：日期：年月日以上是XXX医疗机构的校验申请书，希望能够得到有关部门的认真审批和及时办理，谢谢！六、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX七、申请校验项目本次申请校验的项目内容包括：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 医疗机构安全管理及突发事件处理等其他需要申请的校验项目八、申请理由及必要材料1. 申请理由医疗机构是社会医疗服务的提供者，医疗机构的安全、规范和质量直接关系到广大患者的安全和健康。
《医疗机构校验申请书》
《医疗机构校验申请书》
申请人：（在此处填写申请医疗机构校验的机构名称或个人姓名）申请日期：（在此处填写申请填写日期，格式为“年月日”）
尊敬的校验机构：
我/我们特此申请对下列医疗机构进行校验，以确保其按照相关法律法规执行其职责并符合相关质量标准：
一、医疗机构概况
（在此处描述医疗机构的名称、注册地址、类别、经营范围等基本
信息）
二、校验申请目的
（在此处说明为什么需要对该医疗机构进行校验，包括但不限于：
是否符合卫生健康主管部门的要求、是否符合相关质量标准、是否存
在违法违规情况等）
三、校验内容
（在此处具体列出需要进行校验的项目或方面，如：人员配备、设
备设施、医疗服务质量、信息管理等）
四、校验要求
（在此处列出希望校验机构达到的要求，如：校验报告详细、准确，对存在的问题提出改进建议等）
五、申请材料清单
（在此处列出需要提供的相关材料清单，如：医疗机构营业执照副本、医疗机构组织机构代码证副本、质量管理体系文件等）
六、联系方式
申请人联系人姓名：
联系地址：
联系电话：
电子邮件：
七、其他附加信息
（在此处可添加其他相关信息，如：特殊要求、备注等）
特此申请。
申请人（盖章）：日期：（填写申请日期，格式为“年月日”）。
医疗机构校验申请书范本
申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。
现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。
2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。
2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构管理部门：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读本申请书。
根据我方医疗机构的发展需求以及管理规范要求，特向贵部门提交医疗机构校验申请。
一、申请机构基本信息本医疗机构名称为XXX医院，位于XXX地区，注册资金XXX万元，并于X年境内获得相关的医疗许可证。
医院拥有完善的硬件设施、先进的医疗设备以及专业的医护团队，致力于为患者提供高品质的医疗服务。
二、校验申请目的1. 强化质量管理本医院希望通过校验以进一步规范医疗服务流程，提升医疗质量，确保医疗安全，优化患者就医体验。
同时，通过校验可以对我们的管理制度进行评估和改善，进一步加强医院内部的规范化运作。
2. 增信社会公众医疗行业的特殊性质决定了公众对医疗机构的信任度要求较高。
我们希望通过校验，向社会公众传递我们具备高质量医疗服务能力的信息，提升公众对医院的信任和满意度。
三、校验内容及具体要求1. 管理体系我们希望校验涵盖医院的各个管理层面，包括人事管理、财务管理、药品采购与管理、设备采购与管理等。
同时，我们希望校验能够检验我们的管理体系是否符合国家相关法规要求。
2. 医疗安全保障医疗安全是我们最为关注的问题，我们希望校验能够对该方面进行全面评估，包括医疗操作规范、医患沟通交流、医疗风险管理等。
我们愿意接受专业的检查和评估，以确保我们在医疗安全方面不断提升和改进。
3. 服务质量作为一家医疗机构，我们所提供的医疗服务质量直接关系到患者的健康和幸福。
我们愿意接受校验机构对我们的诊疗流程、服务态度、患者满意度等方面进行评估，以进一步提升服务质量，实现优质医疗服务的目标。
四、校验计划为确保校验工作的科学性、客观性和全面性，我们希望能够与您的校验团队共同制定详细的校验计划。
校验时间、人员配备、校验范围等应该在计划中予以明确，并尽力减少对我们工作正常运转的干扰。
五、结束语我们深信，通过校验将有助于我们全面优化医院的管理及服务质量，使我们的医疗机构更加规范、专业、安全。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。
本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。
2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。
以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。
感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。
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谢谢观赏医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填表说明⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。
⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。
⒊表1隶属关系、有制形式、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
⒋表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
⒌表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。
⒍表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
⒎表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
⒏表3在每项空格中填写相应项目的人数。
⒐表3-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
10．表3-1人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
11．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
学校医务室校验申请书范本
学校医务室校验申请书范本尊敬的卫生健康部门：您好！我是XX学校医务室负责人，特此向贵部门提交我校医务室校验申请。
为确保我校师生的健康安全，提高医疗服务质量，我们已按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法(试行)》等相关法律法规的要求，对医务室进行了全面自查和整改。
现将我校医务室的基本情况及校验申请内容如下：一、医务室基本情况1.医务室设立于XX学校内，执业地址为XX省XX市XX区XX学校。
2.医务室负责人姓名：XXX，职务：医务室主任。
3.医务室现有卫生技术人员：XXX（医生）、XXX（护士）、XXX（药剂员）。
4.医务室诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等。
5.医务室设备：心电图机、血压计、体温计、氧气瓶、急救箱等基本医疗设备。
二、校验申请内容1.严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业。
主动接受卫生健康部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。
2.将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准悬挂在本机构内显著位置。
3.保证我校医务室的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
4.严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。
5.不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动）。
6.定期对医务室人员进行培训，提高医疗服务质量和服务水平。
7.建立健全医务室内部管理制度，确保医疗安全，改善医患关系，提高医疗服务效率。
三、校验申请承诺为确保我校师生员工的身体健康和生命安全，我们郑重承诺，在医务室执业期间，严格遵守国家法律法规，严格执行医疗机构管理规章制度，不断提高医疗服务质量，为我校师生提供安全、有效、便捷的医疗服务。
敬请卫生健康部门对我们的申请予以审查，如有需要，我们将积极配合相关部门开展相关工作。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构校验委员会：我代表[医疗机构名称]，向您提交本机构的校验申请书。
我们深知医疗机构的校验工作对于保障医疗质量和患者安全至关重要，因此我们严格按照相关法律法规和标准，进行了全面的自查和整改，现将具体情况汇报如下：一、机构基本情况[医疗机构名称]成立于[成立年份]，位于[具体地址]，是一所集医疗、教学、科研为一体的[医院级别]医院。
医院设有[主要科室]等[科室数量]个临床及医技科室，拥有[床位数量]张床位，[医护人员数量]名专业医护人员。
二、医疗设备与设施我们机构配备了先进的医疗设备，包括[具体设备名称]等，能够满足各类医疗需求。
同时，医院环境整洁，医疗设施完备，为患者提供了良好的就医环境。
三、医疗质量管理本机构严格执行国家医疗质量管理规定，建立了完善的医疗质量管理体系。
我们定期对医护人员进行专业培训，确保医疗技术和服务质量持续提升。
此外，我们还建立了医疗安全事件报告和处理机制，确保能够及时发现并解决医疗过程中的问题。
四、医疗服务能力[医疗机构名称]在[具体专科或服务领域]方面具有显著优势，能够提供高质量的医疗服务。
我们的专家团队在[具体领域]取得了一系列研究成果，并在国内外享有良好声誉。
五、校验准备情况为迎接本次校验，我们进行了以下准备工作：1. 对医疗设备进行了全面的检查和维护，确保设备运行正常。
2. 对医护人员进行了校验前的培训，确保他们熟悉校验流程和标准。
3. 对医疗记录和病历进行了整理，确保资料的完整性和准确性。
4. 对医院环境进行了彻底的清洁和消毒，确保医院环境符合校验要求。
六、申请理由基于以上情况，我们认为[医疗机构名称]已具备接受校验的条件。
我们希望通过校验，进一步提升医疗服务质量，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
我们期待着校验委员会的审核，并愿意接受任何形式的指导和建议。
我们承诺，将根据校验结果，不断改进和完善，以确保医疗服务的持续改进和提升。
此致敬礼[医疗机构名称][申请人姓名][申请人职位][申请日期]。
医疗机构校验申请书.doc
批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14—2医疗机构简况附表14—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05 血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01 肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02 胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03 小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01 肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08. 小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01 小而普通外科专业□04.06.01 心脏移植项目□08.02 小儿骨科专业□04.07 烧伤科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04.08 整形外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□04.09 其他□08.05 小儿神经外科专业□05. 妇产科□08.06 其他□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□09. 儿科保健科□05.03 计划生育专业□09.01 儿童生长发育专业附表14—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15. 精神科□09.03儿童心理卫生专业□15.01 精神病专业□09.04儿童五官保健专业□15.02 精神卫生专业□09.05儿童康复专业□15.03 药物依赖专业□09.06其他□15.04 精神康复专业□10.眼科□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□11.耳鼻咽喉科□15.07司法精神专业□11.01耳科专业□15.08其他□11.02 鼻科专业□11.03咽喉科专业□16.传染科□11.04其他□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□12.口腔科□16.03肝炎专业□12.01牙体牙髓病专业□16.04 虫媒传染病专业□12.02牙周病专业□16.05动物源性传染病专业□12.03口腔粘膜病专业□16.06蠕虫病专业□12.04 儿童口腔专业□16.07其他□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□17.结核病科□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□18.地方病科□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□19.肿瘤科□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□20.急诊医学科□12.13其他□21.康复医学科□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□22.运动医学科□13.02性传播疾病专业□13.03其他□23.职业病科□23.01职业中毒专业□14.医疗美容科□23.02尘肺专业□14.01 美容外科□23.03放射病专业□14.02 美容牙科□23.04物理因素损伤专业附表14—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50. 中医科□50.01内科专业□25.特种医学与军事科学科□50.02外科专业□50.03妇产科专业□26.麻醉科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□27.疼痛科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□28.重症医学科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.01临床体液、血液专业□50.11肛肠科专业□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床化学检验专业□50.13针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.15康复医学专业□30.06其他□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□31.病理科□50.18其他□32.医学影像科□51.民族医学科□32.01X线诊断专业□51.01维吾尔医学□32.02CT诊断专业□51.02藏医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.03蒙医学□32.04核医学专业□51.04彝医学□32.05超声诊断专业□51.05傣医学□32.06心电诊断专业□51.06其他□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□32.11其他附表14—5仪器设备情况附表14—6上一年度工作情况附表14—8校验结论登记事项附表14—9医疗机构校验归档、公告情况。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康行政部门：您好！我代表_____（医疗机构名称），郑重向您提交本医疗机构的校验申请。
我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都秉持着高度的责任感和专业精神，努力为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。
一、医疗机构基本情况1、医疗机构名称：＿____2、地址：＿____3、所有制形式：＿____4、医疗机构类别：＿____5、诊疗科目：＿____6、床位数：＿____7、服务对象：＿____二、人员情况1、卫生技术人员总数：＿____其中执业医师：＿____执业助理医师：＿____注册护士：＿____药剂人员：＿____检验人员：＿____其他卫生技术人员：＿____2、我们的医务人员均具备相应的执业资格，并定期参加培训和继续教育，以不断提升专业素养和服务水平。
三、仪器设备情况1、本医疗机构配备了一系列先进的医疗仪器设备，包括但不限于：＿____（详细列举主要设备名称、型号、数量等）2、这些设备定期进行维护和保养，确保其性能稳定、运行良好，为医疗诊断和治疗提供了有力的支持。
四、医疗服务开展情况1、过去的校验周期内，我们共接诊了_____名患者，涵盖了各种常见疾病和多发病的诊治。
2、严格按照医疗规范和操作流程，为患者提供了包括门诊、住院、手术等在内的全方位医疗服务。
3、积极开展健康教育和预防保健工作，提高了患者和周边居民的健康意识和自我保健能力。
五、医疗质量和医疗安全管理1、建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各项医疗质量管理制度和规范，如病历书写规范、医疗操作规范、医疗质量评估制度等。
2、定期对医务人员进行医疗质量和医疗安全培训，强化其责任意识和风险意识。
3、加强了对医疗过程的监控和管理，对病历进行定期抽查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
4、设立了患者投诉处理机制，对于患者的意见和建议，能够及时进行处理和反馈，不断改进服务质量。
六、院感防控工作1、高度重视医院感染防控工作，成立了专门的院感防控小组，制定了详细的院感防控制度和流程。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。
一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。
2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。
3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。
4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。
5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。
三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。
同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。
2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。
全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。
3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。
同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。
4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。
同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。
5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。
医疗机构校验申请书个体
尊敬的卫生行政部门：我单位名称为[医疗机构全称]，法定代表人/主要负责人为[法定代表人/主要负责人姓名]，登记号为[登记号]，医疗机构代码为[医疗机构代码]。
现根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，特向贵部门提交医疗机构校验申请，请予以审查。
一、基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构全称]2. 法定代表人/主要负责人：[法定代表人/主要负责人姓名]3. 登记号：[登记号]4. 医疗机构代码：[医疗机构代码]5. 设立日期：[设立日期]6. 诊疗科目：[诊疗科目]7. 服务对象：[服务对象]8. 机构类型：个体医疗机构9. 所在地：[所在地]二、机构简介[医疗机构全称]自成立以来，始终秉承“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为社区居民提供安全、高效、便捷的医疗服务。
现将本医疗机构的基本情况介绍如下：1. 诊疗环境：本医疗机构设有独立的诊疗区域，环境整洁、舒适，具备良好的诊疗条件。
2. 医疗设备：本医疗机构拥有[列举主要医疗设备]等先进医疗设备，为患者提供精准的诊疗服务。
3. 医务人员：本医疗机构拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，包括[列举主要医务人员及专业技术资格]。
4. 诊疗项目：本医疗机构开展[列举主要诊疗项目]等诊疗服务，满足社区居民的多样化医疗需求。
5. 质量管理：本医疗机构严格执行国家相关法律法规和诊疗规范，确保医疗质量与安全。
三、校验情况1. 近一年内，本医疗机构未发生重大医疗事故或医疗纠纷。
2. 近一年内，本医疗机构积极参加各类培训和学术交流活动，不断提高医务人员的业务水平。
3. 近一年内，本医疗机构严格执行国家收费标准，未发生违规收费现象。
4. 近一年内，本医疗机构积极配合卫生行政部门开展各项工作，接受监督检查。
四、申请事项1. 请贵部门对[医疗机构全称]进行校验，确认其符合《医疗机构管理条例》及相关法律法规的要求。
2. 请贵部门对[医疗机构全称]的诊疗科目、服务对象、机构类型等进行核实。
医疗机构校验申请书优秀7篇
医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局：本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。
申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**：你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。
新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
现将基本情况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合**特别**，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。
决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
签名：xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**：您好！本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书1. 引言本文档旨在提供一份医疗机构校验申请书的模板。
医疗机构校验是为了确保医疗机构的合法性、安全性和可靠性，保障公众的健康和权益。
本申请书将涵盖医疗机构的基本信息、设施设备、人员组成、质量管理等内容，以供审核机构进行评估和校验。
2. 医疗机构基本信息•机构名称：•机构类别：•注册地址：•营业执照号码：•法定代表人：•联系电话：•机构网址：3. 医疗机构设施设备医疗机构的设施设备是保证医疗服务质量的基础。
请逐项填写医疗机构的设施设备情况。
3.1 诊疗区域•诊室数量：•诊室面积：•诊室设备：–医用床：–诊疗台：–诊断设备：–…3.2 医疗设备•医疗设备名称：•设备数量：•设备型号：•生产厂商：•设备有效期：•…3.3 医疗卫生材料•医疗卫生材料名称：•材料数量：•材料规格：•生产厂商：•材料有效期：•…4. 医疗机构人员组成医疗机构的人员组成是保障医疗服务质量的重要因素。
请逐项填写医疗机构的人员组成情况。
4.1 医师团队•主任医师：•专家人数：•住院医师：•…4.2 护理团队•主任护师：•护师人数：•护士人数：•…4.3 其他人员•行政管理人员：•药剂师：•检验师：•…5. 医疗机构质量管理医疗机构的质量管理是保证医疗服务质量的重要环节。
请逐项填写医疗机构的质量管理措施。
•质量管理体系建立情况：•质量管理人员：•质量控制措施：•不良事件报告和处理机制：•定期质量评估和监测：•…6. 结论本申请书提供了医疗机构校验申请的基本内容，包括医疗机构的基本信息、设施设备、人员组成和质量管理等。
希望审核机构能够根据本申请书提供的信息进行评估和校验，确保医疗机构符合相关法规和标准，提供安全、可靠的医疗服务。
以上是一份医疗机构校验申请书的模板，该文档提供了医疗机构的基本信息、设施设备、人员组成和质量管理等内容，以便审核机构进行评估和校验。
请根据实际情况填写相关信息，并注明所属医疗机构的具体情况。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书第1篇：医疗机构校验申请书` 医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日 1附表1医疗机构简况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法主姓名姓名定要职务职务代负表责身份证号身份证号人人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务□是□否注册资金万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊□急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数牙椅数医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所医疗机构经营性质（）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性2 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码诊疗科目代码诊疗科目□ 01．预防保健科□ 07．儿科□ 02．全科医学科□ 07.01 新生儿专业□ 03．内科□ 07.02 小儿传染病专业□ 03.01 呼吸内科专业□ 07.03 小儿消化专业□ 03.02 消化内科专业□ 07.04 小儿呼吸专业□ 03.03 神经内科专业□ 07.05 小儿心脏病专业□ 03.04 心血管内科专业□ 07.06 小儿肾病专业□ 03.05 血液内科专业□ 07.07 小儿血液病专业□ 03.06 肾病学专业□ 07.08 小儿神经病学专业□ 03.07 内分泌专业□ 07.09 小儿内分泌专业□ 03.08 免疫学专业□ 07.10 小儿遗传病专业□ 03.09 变态反应专业□ 07.11 小儿免疫专业□ 03.10 老年病专业□ 07.12 其他□ 03.11 其他□ 08.小儿外科□ 04．外科□ 08.01 小儿普通外科专业□ 04.01 普通外科专业□ 08.02 小儿骨科专业□ 04.01.01 肝脏移植项目□ 08.03 小儿泌尿外科专业□ 04.01.02 胰腺移植项目□ 08.04 小儿胸心外科专业□ 04.01.03 小肠移植项目□ 08.05 小儿神经外科专业□ 04.02 神经外科专业□ 08.06 其他□ 04.03 骨科专业□ 09.儿童保健科□ 04.04 泌尿外科专业□ 09.01 儿童生长发育专业□ 04.04.01 肾脏移植项目□ 09.02 儿童营养专业□ 04.05 胸外科专业□ 09.03 儿童心理卫生专业□ 04.05.01 肺脏移植项目□ 09.04 儿童五官保健专业□ 04.06 心脏大血管外科专业□ 09.05 儿童康复专业□ 04.06.01 心脏移植项目□ 09.06 其他□ 04.07 烧伤科专业□ 10.眼科□ 04.08 整形外科专业□ 11.耳鼻咽喉科□ 04.09 其他□ 11.01 耳科专业□ 05．妇产科□ 11.02 鼻科专业□ 05.01 妇科专业□ 11.03 咽喉科专业□ 05.02 产科专业□ 11.04 其他□ 05.03 计划生育专业□ 12.口腔科□ 05.04 优生学专业□ 12.01 牙体牙髓病专业□ 05.05 生殖健康与不孕症专业□ 12.02牙周病专业□ 05.06 其他□ 12.03 口腔粘膜病专业□ 06．妇女保健科□ 12.04 儿童口腔专业□ 06.01 青春期保健专业□ 12.05 口腔颌面外科专业□ 06.02 围产期保健专业□ 12.06 口腔修复专业□ 06.03 更年期保健专业□ 12.07 口腔正畸专业□ 06.04 妇女心理卫生专业□ 12.08 口腔种植专业□ 06.05 妇女营养专业□ 12.09 口腔麻醉专业□ 06.06 其他□ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 3代码诊疗科目代码诊疗科目□ 12.11 口腔病理专业□ 30．医学检验科□ 12.12 预防口腔专业□ 30.01 临床体液、血液专业□ 12.13 其他□ 30.02 临床微生物学专业□ 13.皮肤科□ 30.03 临床化学检验专业□ 13.01 皮肤病专业□ 30.04 临床免疫、血清学专业□ 13.02 性传播疾病专业□ 30.05 临床细胞分子遗传学专业□ 13.03 其他□ 30.06 其他□ 14.医疗美容科□ 31．病理科□ 14.01 美容外科专业□ 32．医学影像科□ 14.02 美容牙科专业□ 32.01 X线诊断专业□ 14.03 美容皮肤科专业□ 32.02 CT诊断专业□ 14.04 美容中医科专业□ 32.03 磁共振成像诊断专业□ 15.精神科□ 32.04 核医学专业□ 15.01 精神病专业□ 32.05 超声诊断专业□ 15.02 精神卫生专业□ 32.06 心电诊断专业□ 15.03 药物依赖专业□ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业□ 15.04 精神康复专业□ 32.08 神经肌肉电图专业□ 15.05 社区防治专业□ 32.09 介入放射学专业□ 15.06 临床心理专业□ 32.10 放射治疗专业□ 15.07 司法精神专业□ 32.11 其他□ 15.08 其他□ 50．中医科□ 16．传染科□ 50.01 内科专业□ 16.01 肠道传染病专业□ 50.02 外科专业□ 16.02 呼吸道传染病专业□ 50.03 妇产科专业□ 16.03 肝炎专业□ 50.04 儿科专业□ 16.04 虫媒传染病专业□ 50.05 皮肤科专业□ 16.05 动物源性传染病专业□ 50.06 眼科专业□ 16.06 蠕虫病专业□ 50.07 耳鼻咽喉科专业□ 16.07 其他□ 50.08口腔科专业□ 17．结核病科□ 50.09肿瘤科专业□ 18．地方病科□ 50.10 骨伤科专业□ 19．肿瘤科□ 50.11 肛肠科专业□ 20．急诊医学科□ 50.12 老年病科专业□ 21．康复医学科□ 50.13 针灸科专业□ 22．运动医学科□ 50.14 推拿科专业□ 23．职业病科□ 50.15康复医学专业□ 23.01职业中毒专业□ 50.16急诊科专业□ 23.02 尘肺专业□ 50.17 预防保健科专业□ 23.03 放射病专业□50.18 其他□ 23.04 物理因素损伤专业□ 51．民族医学科□ 23.05 职业健康监护专业□ 51.01 维吾尔医学□ 23.06 其他□ 51.02 藏医学□ 24．临终关怀科□ 51.03 蒙医学□ 25．特种医学与军事医学科□ 51.04 彝医学□ 26．麻醉科□ 51.05傣医学□ 27．疼痛科□ 51.06其他□ 28．重症医学科□ 52．中西医结合科 4附表3卫生技术人员名录姓名职称执业证书编号执业地点执业范围注：1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。
医疗机构校验申请书
申请单位：XX医院（章）法定代表人：王XX（主要负责人）（章）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年10月25日尊敬的卫生行政部门：我单位为XX医院，根据《医疗机构管理条例》的相关规定，现向贵部门申请进行医疗机构校验。
为确保医院诊疗活动的规范性和安全性，提高医疗服务质量，现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXX3. 法定代表人：王XX4. 医疗机构类型：综合医院5. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号6. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等7. 医疗机构所有制形式：全民所有制8. 医疗机构隶属关系：XX省卫生健康委员会二、医疗机构校验申请理由1. 按照国家相关规定，医疗机构需定期进行校验，以确保医院诊疗活动的合法性和规范性。
2. 医院自成立以来，始终坚持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提升医疗服务水平，取得了良好的社会效益和经济效益。
3. 随着医院规模的不断扩大，诊疗科目和业务范围不断拓展，为更好地满足人民群众的医疗需求，确保医疗安全，有必要进行校验。
三、医疗机构校验申报材料1. 医疗机构校验申请表2. 医疗机构校验申请书3. 《医疗机构执业许可证》及其副本4. 工作总结（上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料）5. 《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件6. 医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印7. 医疗机构审核或者评审合格证书8. 校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况9. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况10. 卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况11. 特殊医疗技术项目开展情况12. 财务审计报告（验资证明）四、承诺1. 我单位保证所提供材料真实、准确、完整。
医疗机构校验申请书个人
医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康行政部门：您好！我是XXX，性别男，现年35岁，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX，毕业于XX 大学医学专业，本科学历。
持有执业医师资格证书，具备丰富的临床经验和专业知识。
为了更好地服务广大患者，满足人民群众对医疗服务的需求，我拟在XX市申请设立个体医疗诊所。
请您予以审查和批准。
一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX个体医疗诊所2. 诊所类型：内科诊所3. 执业地址：XX市XX区XX街道XX号4. 占地面积：XX平方米5. 建筑面积：XX平方米6. 业务用房面积：XX平方米二、设备及人员情况1. 设备：诊所将购置心电图机、血压计、听诊器、体温计等基本医疗设备，确保能够开展常见的检查和治疗项目。
2. 人员：除本人外，诊所还将聘请若干具有相关专业资格的医护人员，确保能为患者提供高质量的医疗服务。
三、经营理念本人秉持“患者至上、诚信为本”的经营理念，致力于为广大患者提供优质、便捷的医疗服务。
诊所将严格遵守国家法律法规，遵循诊疗技术规范，确保患者安全。
四、资金情况本人自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元，确保诊所的正常运营和发展。
五、申请理由1. 市场需求：所在区域内尚未设立个体医疗诊所，附近居民就医不便，急需此类医疗服务。
2. 专业能力：本人具备丰富的临床经验和专业知识，能够为患者提供高质量的医疗服务。
3. 社会责任：作为一名执业医师，本人有责任和义务为广大患者提供医疗服务，缓解医疗资源紧张的状况。
六、法律法规依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证管理办法》、《医师执业注册管理办法》等。
请您审慎考虑本人的申请，并予以批准。
如有需要，本人愿意提供其他相关材料。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
诊所的校验申请书模板
医疗机构校验申请书申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日湖南省卫生厅：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我诊所特此向贵厅申请进行年度医疗机构校验。
现将有关情况说明如下：一、诊所基本信息诊所名称：XX诊所地址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXXXXXXX医疗机构类别：个体诊所医疗机构性质：非营利性诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等二、诊所从业人员情况诊所现有从业人员共计XX人，其中包括医生、护士、药剂员等。
所有从业人员均具备相关资质和执业证书，并已按照规定进行备案。
三、诊所业务开展情况过去一年，我诊所积极开展各项诊疗服务，为患者提供优质的医疗服务。
诊疗人次共计XX人，开展手术XX台，门诊量XX人次。
同时，诊所还积极参与公共卫生工作，开展健康教育和预防接种等工作。
四、诊所工作总结及安全医疗报告过去一年，我诊所紧紧围绕患者健康，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全。
在工作中，我们严格执行医疗规范，加强药品管理，确保药品质量。
同时，我们加强医疗设备的维护和保养，确保设备正常运行。
在医疗安全方面，我们加强了对患者的宣传教育，提高了患者的安全意识。
在过去的一年中，我诊所未发生重大医疗事故。
五、医疗机构业务科室及从业人员一览表请见附表。
六、校验申请承诺我诊所郑重承诺，在校验过程中，我们将严格遵守法律法规，真实、完整、准确地提供相关资料，接受卫生行政部门的审查和监督。
鉴于以上情况，我们特此向贵厅申请年度医疗机构校验。
我们坚信，通过贵厅的审查和监督，我诊所的医疗服务质量将得到进一步提高，更好地为患者提供优质、安全的医疗服务。
特此申请。
申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日。
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医疗机构校验申请书申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
河南省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-2
20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365天或366天)除所得的商数。
22.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
27、附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）：
所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：
服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址：
服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
备注：
仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
校验结论登记事项
医疗机构校验归档、公告情况
需要提交的材料目录：
1、《医疗机构校验申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本原件及复印件；
3、医疗机构卫生技术人员名录；
4、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；
5、《放射诊疗许可证》正本、副本原件及复印件；
6、校验期内因违法违规执业受卫生计生行政部门处理情况登记表；
7、特殊医疗技术项目审批、备案及工作开展情况；
8、本校验期内医疗机构执业情况总结。