肺血栓栓塞症的诊断与治疗
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
较平时下降≥40mmHg，
持续时间＞15min。 排除其
血栓阻塞≥2个肺叶 或
≥7个肺段
– 非大面积PTE（non-massive PTE）
• 次大面积PTE（submassive PTE）
–超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6
–出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况• ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. • British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24. • ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.
临床征象与诊断
• • • • • • • • • 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确诊方法 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
肺血栓栓塞症诊断与治疗
肺血栓栓塞症诊断与治疗肺栓塞（pulmonary embolism，PE）各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称。
包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome, FES)、羊水栓塞，(Amniotic fluid embolism, AFE)空气栓塞(Gas embolism)、其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。
深静脉血栓形成（deep venous thombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE常为DVT的并发症。
PTE与DVT共属于VTE，为VTE的二种类别。
其它与PTE有关的名词和定义(1)易栓症(Inherited thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chromic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)：肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解而进行性加重，导致肺动脉高压。
经济仓综合征(economy class syndrome, ECS):广义的ECS称为：旅行者血栓形成(traveller’s thrombosis)：指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减慢、瘀滞，进而发生DVT和/或PTE。
肺栓塞的诊断与治疗指南(一)2024
肺栓塞的诊断与治疗指南（一）引言概述肺栓塞是指肺动脉或其分支的血管突然被血栓、脂肪栓子、气栓等所阻塞，导致肺循环障碍的一种疾病。
由于肺栓塞患者的症状多样化，且常常伴随其他疾病，其诊断和治疗一直备受医学界的关注。
本文将从诊断和治疗两个方面为读者介绍肺栓塞的诊断与治疗指南。
诊断1. 医学史和体格检查- 患者的病史信息对于肺栓塞的诊断非常重要。
特别需要关注患者是否有血栓形成的危险因素，如手术史、长时间不活动、静脉留置导管等。
- 体格检查中可观察到肺动脉高压的征象，如颈静脉怒张、肺动脉瓣二尖瓣区可闻及喷射性吹风样杂音等。
2. 血液检查- D-二聚体测定是目前最常用的肺栓塞筛查试验。
阳性结果提示可能存在血栓形成。
- 心肌肌钙蛋白（hs-cTn）是一种心肌损伤指标，其升高提示可能存在肺栓塞相关的肺动脉高压。
3. 影像学检查- 胸部X线片能够显示肺动脉扩张、肺实变等非特异性改变，但对诊断肺栓塞的敏感性较低。
- CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，能够直接显示肺血栓的存在情况。
4. 放射学检查- 肺通气/血流扫描可通过观察通气和血流状态的差异来确定血栓的存在。
- 同位素静脉血栓扫描（V/Q扫描）是一种无创的诊断方法，对于肺栓塞的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。
...总结肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗具有一定的挑战性。
在诊断方面，详细的病史和体格检查、血液检查以及影像学和放射学检查是必不可少的。
在治疗方面，抗凝治疗和溶栓治疗是常用的方法，而手术治疗则适用于高危肺栓塞患者。
然而，对于肺栓塞的诊断和治疗还存在许多争议和挑战，需要进一步的研究和探索。
希望本文所介绍的肺栓塞的诊断与治疗指南能够为临床医生提供一定的参考，从而更好地处理肺栓塞疾病。
中国急性肺动脉血栓栓塞诊断与治疗指南(2023年)
中国急性肺动脉血栓栓塞诊断与治疗指南
(2023年)
简介
本指南旨在提供关于中国急性肺动脉血栓栓塞（PE）诊断与治疗的指导。
本指南基于最新的研究和临床实践，旨在为医务人员提供优质的医疗服务。
诊断
临床表现
- 对PE的临床状况进行详细描述，包括症状、体征和病史等方面的信息。
- 评估患者的危险因素，以确定患者是否可能患有PE。
影像学评估
- 介绍常用的影像学方法，如CT肺动脉造影和CT扫描等，用于PE的诊断和评估。
实验室检查
- 强调基本的实验室检查，如D-二聚体检测和血气分析等，对于PE的诊断和评估起到重要作用。
治疗
一般管理
- 针对不同病情的患者，介绍合适的一般管理措施，如休息、输氧和药物治疗等。
抗凝治疗
- 详细介绍抗凝治疗的方法和药物选择，如肝素和华法林等，以预防和治疗PE。
溶栓治疗
- 介绍适用于溶栓治疗的患者，如高危或有严重病情的患者，以及溶栓药物的使用和监测。
导管介入治疗
- 简要介绍导管介入治疗的适应症和方法，如机械取栓和支架植入等，对于特定的PE患者可能是必要的。
外科治疗
- 适用于特定患者的手术治疗，如肺动脉血栓切除术或肺移植等，详细介绍手术治疗的适应症和方法。
结论
本指南提供了对中国急性肺动脉血栓栓塞的诊断和治疗的综合
指导，旨在促进患者的健康和医务人员的专业发展。
作为医务人员，请根据患者的具体情况和基于最新的研究和实践，综合判断并选择
最适合的诊断和治疗方法。
肺栓塞的诊断治疗及预防措施
肺栓塞的诊断治疗及预防措施肺栓塞是一种致死性高的疾病，主要由于肺血管被血栓或脂肪栓子阻塞，导致肺血管阻塞死亡。
肺栓塞可发生在各个年龄段的人群中，男性和女性发病率相当，尤其是中年和老年人，患病率较高。
本文就肺栓塞的诊断、治疗以及预防措施进行介绍。
诊断肺栓塞的诊断是一个复杂的过程，需要仔细的检查和详细了解病史。
以下是常用的诊断方法：1.体格检查：包括听诊肺部和心血管系统，检查下肢水肿、慢性肺部疾病等。
2.血液检查：包括D-二聚体、凝血分析、动脉血气分析，血常规等。
3.影像学检查：包括X射线胸透、CT肺动脉造影，肺通气-血流扫描等。
4.非侵入性检查：包括超声心动图、下肢静脉超声波检查等。
5.侵入性检查：包括右心导管检查、肺动脉血管造影等。
治疗肺栓塞的治疗有以下几种方法：1.药物治疗：包括抗凝药物、溶栓药物、镇痛药物等。
其中抗凝药物是肺栓塞的首选治疗药物，常用的包括华法林、达比加群、诺氟沙星等。
溶栓药物是肺栓塞的紧急治疗药物，常用的包括尿激酶、重组人组织型纤维蛋白原激活剂等。
2.特殊治疗：肺动脉导管球囊反搏、静脉滴注血栓溶解药等。
3.外科手术治疗：包括肺动脉血栓切除术、肺动脉造影等。
预防措施由于肺栓塞的发病因素复杂，预防工作也涉及到了多个方面，以下是预防措施：1.预防高危因素：如长时间久坐、长时间躺卧、手术等。
2.健康生活方式：多锻炼身体、合理饮食、戒烟远离酒精等。
3.抗凝治疗：包括预防性抗凝等。
4.高危患者复查：注意肺栓塞患病高发的人群，定期检查身体状况。
5.防治并发症：注意抗生素的使用、积极平衡体液等。
结论肺栓塞是一种致死性高的疾病，所以预防和治疗十分重要。
在治疗过程中需要充分了解病史、进行综合检查，选择合适的治疗方案。
同时，积极采取预防措施，注意健康生活方式，定期检查，对患者进行全面的医学干预，才能有效地预防和控制肺栓塞的发生。
第九版内科学课件呼吸系统肺血栓栓塞症
Ø
(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
þ 合理安排进一步检查确诊PTE
Ø
V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
þ 寻找VTE的成因和危险因素——求因
内科学（第9版）
高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
非高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
血液高凝
血管壁 损伤
制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ……
创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ……
内科学（第9版）
危险因素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
第四节病理和病理生理内科学（第9版）谢谢观看
þ 咯血 þ 烦躁不安、惊恐、濒死感 þ 咳嗽 þ 腹痛 þ 其他，深静脉血栓表现等
• 内科学（第9版）
临床表现
体征——非特异性
þ 呼吸系统体征 Ø 呼吸急促 Ø 发绀 Ø 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 Ø 肺不张/胸腔积液的体征
þ 循环系统体征 Ø 窦性心动过速、心律失常 Ø 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2） 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 Ø 颈静脉充盈或异常搏动； Ø 右心衰竭体征 Ø 血压变化
低血压 休克
第五节
临床表现和诊断
• 内科学（第9版）
临床表现
症状——缺乏特异性，需提高警惕
þ 呼吸困难及气促 Ø 特点：活动后出现或加重 Ø 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性 心绞痛相鉴别
þ 胸痛 Ø 胸膜炎性胸痛 Ø 心绞痛样胸痛
þ 晕厥 Ø 可为首发症状 Ø 急、慢性肺栓塞均可发生 ——为PTE或重症肺动脉高压引起的一过 性脑缺血造成
急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识前言急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是一种严重危害人类健康的常见疾病1。
随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的发展，急性肺栓塞已经成为我国常见心血管疾病2。
但临床实践中仍存在治疗不规范、不及时现象，尤其是溶栓治疗更是缺乏有指导意义的指南性文件，十分不利于一线临床医师进行规范化治疗。
鉴于此，中华医学会心血管病分会肺血管病学组根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验，制定适合我国临床应用的中国专家共识。
该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗方案，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善预后。
专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。
次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PT E常为DVT的合并症。
中 国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它可能在短时间内对患者的生命造成威胁。
了解急性肺栓塞的诊断与治疗方法，对于提高救治成功率、改善患者预后至关重要。
以下是关于中国急性肺栓塞诊断与治疗的相关指南。
一、急性肺栓塞的定义和流行病学急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征。
栓子主要来源于深静脉血栓形成，常见于下肢深静脉和盆腔静脉。
近年来，我国急性肺栓塞的发病率呈上升趋势。
其危险因素众多，包括长时间制动（如长途旅行、手术、卧床等）、恶性肿瘤、创伤、妊娠及产褥期、口服避孕药、肥胖、高龄等。
二、临床表现急性肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。
呼吸困难是最常见的症状，尤其在活动后明显加重。
胸痛多为胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，少数患者可伴有咳痰或咯血。
晕厥往往提示大块肺栓塞。
体征方面，患者可能出现呼吸急促、心动过速、血压下降、发绀、肺部啰音、下肢肿胀、压痛等。
但这些体征也可能不明显，尤其是在栓塞面积较小时。
三、诊断方法1、血浆 D二聚体检测D二聚体升高对急性肺栓塞有提示作用，但特异性不高。
在临床可能性低的患者中，D二聚体正常可基本排除急性肺栓塞；而在临床可能性高的患者中，即使 D二聚体正常，也不能排除急性肺栓塞，仍需进一步检查。
2、心电图急性肺栓塞患者的心电图多无特异性改变，但某些表现如窦性心动过速、SIQIIITIII 征、右束支传导阻滞等，可为诊断提供线索。
3、胸部 X 线胸部 X 线检查对急性肺栓塞的诊断价值有限，但有助于排除其他心肺疾病。
4、超声心动图可评估右心功能，发现肺动脉高压、右心室扩大等间接征象，对危险分层有一定帮助。
5、下肢深静脉超声是诊断下肢深静脉血栓形成的重要方法，对于急性肺栓塞的诊断有重要意义。
6、 CT 肺动脉造影（CTPA）目前是诊断急性肺栓塞的首选方法，能直接显示肺动脉内的栓子。
2024版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》
2024版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》肺血栓栓塞症（PE）是由于肺动脉或其分支的血管中发生栓子堵塞而引起的临床综合征。
PE的发生率较高，且具有高度致死性，因此对肺血栓栓塞症的诊治和预防非常重要。
为了帮助医生更好地诊断和治疗PE患者，并进行预防工作，制定了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
该指南总共分为以下几个方面：
1.诊断标准：
肺血栓栓塞症的诊断主要依靠临床表现、病史、实验室检查和影像学结果等多种方法进行综合判断。
指南提供了详细的诊断标准和流程，包括风险评估、血液检查、影像学检查和其他辅助检查方法。
2.治疗原则：
治疗肺血栓栓塞症的原则是迅速诊断和治疗，减少死亡率和并发症的发生。
治疗方案主要有抗凝治疗和溶栓治疗两种，根据患者的严重程度和病情选择不同的治疗方法。
3.抗凝治疗：
抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基础治疗方法，可以预防和阻止栓子的扩散。
指南提供了抗凝治疗的药物选择、用药剂量和疗程等建议，包括华法林、低分子肝素和新口服抗凝药物等。
4.溶栓治疗：
对于高危和重症PE患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方法。
指南提供了溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及药物选择、用药剂量和疗程等详细建议。
5.预防措施：
预防是减少肺血栓栓塞症发生的重要手段。
指南提供了高危因素的评估方法、预防措施的具体实施和药物的选择等建议，包括机械预防和药物预防等。
总之，《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于肺血栓栓塞症的诊断、治疗和预防提供了详细、具体的指导，有助于医生更好地处理这类疾病，提高肺血栓栓塞症的治愈率和生存率。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年中国急性肺栓塞诊断与治疗指南是基于大量的研究和专家共识，旨在指导医生在临床实践中准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。
本指南将全面介绍急性肺栓塞的定义、流行病学、诊断与鉴别诊断、治疗策略以及预后评估，以帮助医生提高患者的治疗质量和生活质量。
一、定义与流行病学急性肺栓塞是由血栓或其他物质导致的肺动脉或其分支阻塞所致的一种临床综合征。
其常见原因包括深静脉血栓形成、心房颤动、肿瘤和骨折等。
目前，急性肺栓塞已成为全球范围内的一种常见疾病，且有逐年增加的趋势。
因此，对其及时准确地诊断与治疗具有重要意义。
二、诊断与鉴别诊断急性肺栓塞的早期识别和诊断是确保患者获得及时治疗的关键。
在临床中，我们应该运用多种手段来帮助诊断，如临床评分体系、心电图、X线胸片、超声心动图以及肺动脉造影等。
此外，我们还需要与其他可能的疾病进行鉴别诊断，如肺炎、心肌梗死等。
三、治疗策略急性肺栓塞的治疗策略应根据患者的病情和危险分层来制定，以确保治疗的安全和有效性。
对于危重患者，我们通常采用血栓溶解治疗或机械取栓手术等紧急措施来解除肺动脉阻塞。
对于非危重患者，我们可以选择抗凝治疗、抗栓治疗或介入手术等方式。
此外，在治疗过程中，我们还应该根据患者的具体情况进行合理的支持性治疗，如氧气供给、液体管理和功能恢复等。
四、预后评估急性肺栓塞的预后评估对指导治疗和制定随访计划具有重要意义。
我们可以通过评估患者的临床特征、血管病变、心肌损伤程度以及肺动脉内皮功能等指标来预测其预后。
此外，对于高危患者，我们还可以使用多种危险评分系统来评估其短期和长期的预后。
综上所述，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年旨在提供一份权威、准确和实用的指南，以指导临床医生准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。
本指南将为医生提供全面的信息和建议，以确保患者获得最佳的治疗效果。
我们希望通过这份指南的发布，进一步促进急性肺栓塞的研究与临床实践，提高我国急性肺栓塞患者的生活质量和长期预后。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识急性肺栓塞（PE）是一种危及生命的心血管急症，常见于长期卧床、手术、产妇、晚期恶性肿瘤等高危人群。
早期诊断和及时治疗对患者的生命和健康至关重要。
本文将介绍中国专家共识中的PE诊断与治疗标准。
病因与发病机制PE是由血管内的血栓阻塞肺动脉或其分支引起。
血栓通常来自下肢静脉，即下肢深静脉血栓形成的血栓（深静脉血栓形成，DVT）。
其他可能的来源包括上肢DVT和心脏静脉源性栓子。
肺栓塞可分为大、中、小三类。
其临床表现多样，包括短暂性呼吸急促、心悸、胸痛、猝死等，因此很难及时发现和诊断。
病情严重时，患者可出现深部静脉血栓形成的病征，如肿胀、疼痛等。
诊断方式PE诊断的关键是综合使用不同检查手段，包括病史、症状体征和图像学检查。
下面分别介绍：病史PE患者常有下肢肿胀、疼痛、发热等静脉血栓形成的病史，因此了解患者的病史十分必要。
患者也可能有心肺疾病、癌症、外科手术等高危因素。
症状体征PE患者的体征常见于肺部和心脏。
肺部体征包括呼吸困难、发绀、肺部嗜酸性粒细胞增多等。
心脏体征包括心脏杂音、心动过速、颈静脉怒张等。
图像学检查目前，诊断PE的常规检查手段是肺动脉CT或肺通量灌注扫描。
其他可用于诊断的方法包括超声心动图、核素扫描和肺动脉造影等。
超声心动图对诊断右心功能异常和血栓形成可能有帮助。
核素扫描利用放射性同位素标记进行显像，可用于诊断肺血栓。
肺动脉造影是最准确的诊断手段，但相对于其他检查手段，其使用范围有限，且具有一定的风险。
治疗方式对于PE患者，常规治疗方式包括药物治疗、机械治疗和手术治疗。
药物治疗药物治疗是治疗PE的第一选择，常用药物包括肝素、华法林等抗凝药物。
肝素经静脉或皮下注射，可在治疗早期迅速形成抗凝作用，华法林则常规口服。
其他药物包括纤溶酶、抗血小板药和抗炎药等。
机械治疗机械治疗用于肝素治疗无效或不能使用药物治疗的PE患者。
常见的机械治疗包括下肢外矫正、肺动脉导管除栓术和机械性溶栓等。
《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》对我院肺血栓栓塞症诊断和临床结果的影响
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注：ＰＴＥ：肺血栓栓塞症｝与ＰＴＥ规范化诊疗前组比较，４Ｘ２２３．９２４，Ｐ２
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２．４规范化诊疗前后病死率比较
开展ＰＴＥ规范
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化诊疗之前１９例ＰＴＥ患者中死亡７例，病死率为 ３６．８４％。开展ＰＴＥ规范化诊疗之后的６３例ＰＴＥ 患者中死亡８例，病死率１２．７０％。开展ＰＴＥ规范化
肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ， ＰＴＥ）是常见的肺循环疾病。既往曾认为东方人
ＰＴＥ的实际发病率相对较低［１］，自中华医学会呼吸 病学分会２００１年颁布我国第一个ＰＴＥ诊断和治疗 指南［２３以来，国内文献报道ＰＴＥ病例数显著增加。
ＤＯＩ：１ Ｏ．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１ ６７３—４３６Ｘ．２００９．０６．００７
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ（ＣＴＳ）
ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｅｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｏｎ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
2024年急性肺栓塞诊断及治疗指南
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识
急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症（Acute Pulmonary Embolism，APE）是由于肺动脉或其分支被血栓闭塞导致的一种危急症，常常伴随着呼吸困难、胸痛等症状。
在不及时诊断和治疗的情况下，APE可能导致心衰、休克、甚至死亡。
因此，尽早诊断和治疗非常重要，需要多学科协作，在各地各级医疗机构建立完善的 APE 快速诊断及治疗体系，并依据相关专家共识，标准化诊断和治疗流程。
诊断根据临床表现和诊断标准，可以通过以下方式诊断APE：1. 病史•既往史：对患者过往是否存在因血液凝固異常（如家族性血栓性疾病、脾切除、手术史、髓腔撰换或使用雌激素等）增加AP的风险情况进行详细询问，及突然停止运动或长时间坐在床上缺乏活动等因素的询问，有利于诊断。
•临床表现：APE常伴随有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发热、心悸、晕厥等表现。
2.实验室检查血常规、凝血指标、肺通气功能检查等实验室检查有助于进一步确定患者的诊断和病情严重程度。
其中D-二聚体（D-Dimer）可以作为怀疑APE的诊断指标，但需要结合临床表现和其他检查，如超声多普勒、计算机断层扫描（CT）才能做出最终的诊断，因为D-Dimer对于其他一些情况，如感染、心衰、妊娠等也可能呈阳性反应。
3. 影像学检查肺灌注扫描、CT 血管造影或磁共振成像可以帮助诊断APE。
其中CT血管造影已成为诊断 APE 的金标准之一，其准确度高、易于进行、可解剖学分化，因此推荐作为怀疑 APE 的首选影像学检查方法。
治疗APE的治疗包括抗凝、溶栓、机械性防栓以及手术治疗等。
怎样进行合理有效的抗凝治疗，是 APE 的治疗中最为关键的环节之一。
另一方面，如何选择合适的溶栓治疗和机械性防栓治疗尚需进一步研究和实践。
1. 抗凝治疗抗凝治疗是 APE 的主要治疗方法。
减少新栓子形成，预防栓子扩散、发生栓塞或复发，促进栓子吸收和预防下肢静脉血栓的形成和复发。
目前推荐使用华法林或新型口服抗凝药（NOACs），完成首次充分抗凝（INR 2.0~3.0或抗血栓治疗指标范围内的抗凝药稳态剂量，至少3个月）和长期抗凝治疗。
肺栓塞
流行病学情况
临床治疗情况分析
– 不治疗PTE死亡率25％－30％；
– 经治疗死亡率可降至2％－8％。
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 92% 非抗凝治疗组 42%
复发率 16% 55%
静脉血栓形成的危险因素
静脉血栓形成三要素： ---血液淤滞 ---血液高凝 ---内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。
基本概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子 阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;
• 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和 空气栓塞等; • 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数， 是最常见类型, 即通常所称肺栓塞
肺栓塞可能性
排除 可诊断 高度可能 90% 中度可能 50% 低度可能 10%
V/Q失调 Q>V V/Q失调 匹配 V/Q失调 Q<V
肺扫描和肺栓塞的发生率
存在肺栓塞 肺扫描结果 Hull RD, et al PIOPED
正常
高度可能性
2%
57%
4%
88%
不能诊断性
42%
Ann Int Med 1991;174: 142
一般处理
– – – – 严密监测 绝对卧床 镇静 对症处理
呼吸循环支持
– 吸氧 – 扩容问题 – 正性肌力药物的应用
溶 栓 治 疗
优点：
1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。
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肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是直接威胁患者生命的内科危重症之一。
PTE 和DVT 已经构成了重要的国际性医疗保健问题。
据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高。
西方国家DVT和PTE 的年发病率约为1.0‰和0.5‰。
在美国，VTE年新发病例数约为20万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT，PTE成为美国的第三大死亡原因。
法国的VTE年新发病例数超过10万，英国约6.5万，意大利6万。
由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，欧美国家对PTE的漏误诊率达70%。
有学者报道危重症PTE 患者有41%会发生心跳骤停，而其中64%～95%会最终死亡。
PTE 在诊治中涉及专业学科众多，因栓子的大小所引起的血流动力学变化不同使PTE 临床表现复杂多样，这些均是造成PTE 诊治困难的基本因素。
特别是在急诊室，这些情况尤其突出。
目前尚无适用于急诊的准确、快速、特异性强的诊断方法。
时间对于PTE 患者，特别是那些病情不稳定的患者来说是生死攸关的，因此建立快捷、有效的急诊诊治策略尤为重要。
一、基本概念肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE 为PE 的最常见类型。
引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。
PTE 与DVT 共属于静脉血栓栓塞症（VTE）。
虽然PTE 和DVT 是VTE 的组成部分，但是国内外更多的诊疗指南着重于PTE ，或仅仅包括与PE有关的DVT 。
和单纯的DVT 相比， PTE 的潜在危险性更大，并且在不同的严重情况下有其特异的诊断方法（如核素、CT 等）。
因此，进行PTE 的规范化诊断和防治研究尤为重要而且切实可行。
二、危险因素PTE 的危险因素同VTE ，早在1845年德国病理学家Virchow就提出了血栓形成的三大因素，即血管壁损伤、血流改变和血液成分异常。
任何原因导致以上变化都可以成为VTE 的危险因素。
VTE 的发生涉及遗传性和获得性危险因素的相互作用，传统VTE 的危险因素包括高龄、长期制动、手术、骨折、应用口服避孕药和激素替代治疗、妊娠、产褥期、癌症、感染和抗磷脂综合征等，称为获得性危险因素。
遗传性危险因素是指导致发生VTE 的遗传性易感性增加，遗传学家称之为易栓症，包括各种遗传性缺陷引起的凝血因子、抗凝因子、纤溶系统或代谢障碍。
具有遗传性易栓症的病人在青年时期（通常在45岁之前）就容易发生反复发作的VTE 和栓塞事件，在这些病人中，有1/3的病例有血栓形成的家族史， VTE 具有很高的发生率（大约为每年1/1000）。
早期关于VTE 病因学研究中已经发现：几种基因联合缺陷会明显增加疾病的易感性，获得性危险因素可以促进VTE 的发生，遗传性危险因素的存在可以明显增加家族性VTE 易感性，二者相互作用可以导致VTE 发生的危险性进一步增加。
易发生VTE 的危险因素包括遗传性（原发性）和获得性（继发性）两类。
1.获得性（继发性）危险因素： VTE 的危险性随着年龄增加成指数增长，但是年龄作为一个独立危险因素所起的作用还不清楚；在整形外科和普通外科预防措施的普遍使用减少了术后VTE 的发病率；和旅行相关的VTE 是一个热门问题，空中和地面的长途旅行， VTE 发病危险性可能会增加2～4倍；雌激素治疗，特别是第三代制剂，增加VTE 的危险性已经得到证实，而PTE 大部分发生于产后，尤其是先兆子痫、剖腹产和多胎妊娠者； VTE 和吸烟的关系目前还没有得到充分肯定。
2.遗传性（原发性）危险因素：在年龄小于50岁复发性PTE ，或有强的VTE 家族史的患者中应该考虑高凝状态的检测。
在20%～50%的VTE 患者中存在血液系统异常（特别是抗磷脂综合征，抗凝血酶Ⅲ缺乏，因子VLeiden突变即活化的蛋白C抵抗，蛋白C、蛋白S缺乏）。
遗传性危险因素导致血栓形成需要获得性危险因素的参与，例如，人群中存在因子VLeiden突变，在它单独存在时VTE的危险性增加3～5倍；但是当因子VLeiden突变的人使用雌激素治疗时，VT E的危险性增加35倍。
事实上，对于高凝状态的监测并不能预测VTE的高发或早期复发。
但是，对高凝状态的检测在以下情况下可能有益：（1）年龄小于50岁患复发性特发性PTE的患者，将有50%阳性。
（2）超过一代的几个家族成员中有症状性的TE。
3.如果在临床检测过程中没有发现明确的遗传性或获得性危险因素，有学者称之为特发性PTE，比较少见。
对部分特发性PTE患者进行胸部影像学检查或常规的血液检查可疑时，应考虑到隐源性肿瘤的诊断。
初发的VTE患者在6～12个月内检测出恶性肿瘤的危险性增加，在7%～12%没被发现的恶性肿瘤患者中发生特发性VTE。
三、诊断方案和策略（一）根据临床情况疑诊PTE1.从临床表现识别可疑的PTE患者： PTE的临床表现无特异性，呼吸系统症状常与其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别，而头晕、晕厥又常易与脑梗死、脑供血不足等病混淆，在急诊环境下更是难以区分。
临床可能性评估可以促使医生对病情做出全面的临床分析，目前国际上较为推崇的方案是进行综合评分。
在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑到PTE的可能；如果出现虚脱/低血压，不能解释的低氧血症、颈静脉怒张、右心奔马律等，应高度怀疑大面积PTE，此时需要进行某些常用的实验室检查并进行综合分析，协助进行临床评价。
2.利用常规检查对患者进行进一步筛查：心电图（ECG）、X 线胸片、动脉血气分析、D—二聚体是急诊科必备的几项基本检查手段，可以在短时间内完成并得到结果，协助初步疑诊PTE或排除其他疾病。
ECG 改变可作为诊断的参考依据，尤其是出现比较有意义的SⅠQⅡTⅢ型改变，无其他原因解释的窦性心动过速，T波倒置和ST段下降，QRS电轴右偏，完全性或不完全性右束支传导阻滞，低电压，假性心肌梗死图型，肺型P波，心律失常等更应引起初诊医师的重视。
肺血管床堵塞15%以上即可出现低氧血症，低碳酸血症，P(A—a)O<sub>2</sub> 增大，对PTE的诊断具有高度的提示价值。
胸部X 线平片多有异常表现，尤其应该注意的改变是区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加、肺野局部浸润性阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全、一侧膈肌抬高、肺动脉段膨隆以及右心室扩大征、少至中量胸腔积液征等。
仅凭X 线胸片虽不能确诊或排除PTE，但在提供PTE线索和除外其他疾病方面具有重要作用。
越来越多的证据表明， D—二聚体检测在排除PTE方面有着重要作用。
D—二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。
酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法。
但其特异性较低，临床上应进行综合分析。
一些新的9 :二聚体检测方法提高了敏感性，降低了假阴性率的发生。
对于新的第二代快速D—二聚体检测方法的meta分析结果敏感性为87%～98%，但是特异性不高。
应该在对临床表现做出评价分析后行血D—二聚体检测，D—二聚体检测若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE，可以避免不必要的影像学检查。
如发现以上临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，并结合动脉血气分析、心电图、胸部X线平片等检查进行初步评价。
血浆D—二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值。
（二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA）能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。
磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于造影剂过敏的患者。
肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法。
但其为一种有创性检查技术，有致命性或发生严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。
在急诊情况下，一旦高度疑诊PTE即应进行急诊影像学检查。
急诊影像学检查对于危及生命的可疑PTE患者意义重大，最近英国胸科协会（BTS）提出“每一个急救中心应制定一个策略，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”，这一点对大多数医院而言是可以做到的。
1.床旁经胸超声心动图检查作为急诊检查的手段之一，由于其无创伤性，简便易行、可随时在床边进行，为急性PTE的诊断提供了重要依据。
心脏超声可以直接显示肺动脉主干及其左右分支的栓塞，实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力。
如果右房/右室的明显扩大，伴室间隔运动异常及腔静脉扩张淤血，提示存在明显的血流动力学改变。
超声心动图如果出现典型的节段性室壁运动异常表现往往提示急性心肌梗死，具有重要的鉴别诊断意义。
外周血管超声检查可探测到较大的下肢深静脉血栓，在怀疑PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT的最初检查，可以减少对肺部影像学检查的需要。
因此，床旁超声检查是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。
2.肺核素显像仅能在少数患者中确诊或排除PTE，正常的肺核素显像结果能否排除PTE还没想到普遍认可。
反之，通常认为高度可能性的肺核素显像结果可以诊断PTE。
国外一项资料显示，许多医院在很多情况下不能及时完成并报告结果，甚至有很多单位没有急诊服务，限制了在急诊领域的应用。
传统的肺动脉造影一直被认为是诊断PTE的金标准，但并非所经验有限再加上临床医师认为它是一项有创的检查等原因，限制了肺动脉造影的推广应用。
3.CTPA的出现带来了一次诊断技术上的革命，它作为一种辅助检查手段已日益替代其他影像学检查，并且在一些医院可以安排急诊检查。
CTPA能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张，偶尔还能显示室间隔移位。
通过CTPA还可以做定量分析，分析结果与临床严重程度有很好的相关性。
CTPA能直接显示血管内血栓，同时还可以显示继发效应，例如楔形阴影或特征性右心室改变。
多层扫描在进行CTPA的同时还可以行选择性下肢静脉显像。
CTPA被推荐为首选的肺部影像学检查，高质量CTPA检查阴性的患者不需要做针对PTE的进一步检查或治疗。
（三）寻找PTE的成因和危险因素对某一病例只要疑诊PTE，即应明确是否并存DVT，检查手段包括超声技术、/01 、肢体阻抗容积图（IPG）、放射性核素静脉造影和静脉造影等，其中静脉造影是诊断DVT的金标准。