病历书写规范幻灯片
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病历书写规范PPT课件
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8第二章Biblioteka 门（急）诊病 历书写内容及要求精选ppt课件2021
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▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首 页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名 、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史等项目。
精选ppt课件2021
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▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。
▪ 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一 项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超 过3个。如“发热4天，皮疹1天”。
精选ppt课件2021
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第三章 住院病历书 写内容及要求
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▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。
▪ 急诊病历书写就诊时间应当精具选pp体t课件到20分21 钟。
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▪ 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
▪ 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
病历书写规范正式版ppt课件
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根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从 三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据 的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在 的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那 么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。 在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等 行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行 为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书 写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后 的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改 是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非 法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就 13 课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 此应依法承担举证不能的败诉责任。
病历书写规范
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概述：
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年 多
“脾脏重度肿大，达脐水平”
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二、现病史描述不当 肢麻、吐泻 “倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她 的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。” 出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊 三、诊疗计划不当 降尿蛋
实施《病历书写基本规范》注意点（2）
根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从 三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据 的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在 的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那 么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。 在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等 行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行 为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书 写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后 的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改 是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非 法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就 13 课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 此应依法承担举证不能的败诉责任。
病历书写规范
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概述：
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年 多
“脾脏重度肿大，达脐水平”
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 9
二、现病史描述不当 肢麻、吐泻 “倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她 的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。” 出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊 三、诊疗计划不当 降尿蛋
实施《病历书写基本规范》注意点（2）
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写规范版 ppt课件
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
▪ 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿 童”字样。
附： 十问歌赋（中医）
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （十）书写入院记录的医师签名。
▪ 疾病诊断填写要求：
• 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； • 主要疾病放在前，次要疾病放在后； • 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； • 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； • 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； • 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； • 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； • 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
▪ 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 ；
▪ 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。
▪ 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
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04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
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各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
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相符。 • 主诉用诊断名词（特殊情况外）。 • 一般项目填写不完整。
精品课件
现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；
精品课件
常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键 的诊疗经过；再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在：病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
精品课件
于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
特殊疾病除外）
精品课件
未及时签名或未冠签 名扣2分
无入院记录；或未在 患者入院后24小时内 完成单项否决
（丙级病历）
缺项、错误或不规范 一处扣0.5分。
1、缺主诉扣3分， 超过20个字、不能导 致第一诊断扣2分。 2、主诉不规范或用 诊断名代替而现病史 中发现有症状的扣1
检查内容
质量要求
评价及扣分标准
（11）]、6、 7 、8、9、10、 12、13、14、 16、19、20、22
醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记 等应有项目，缺
录；12、手术记录单；13、手术护理记录 1项即为丙级病
单；14、病理检查报告单；15、会诊单； 16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17
历； 住院首页空白为 丙级病历；
4 症状不用诊断名词
精品课件
常见错误
• 车祸致全身多处外伤1小时 • 腰部外伤疼痛活动受限三小时 • 右上腹胀痛阵发性发作十一小时 • 外伤致左上腹疼痛27小时 • 腰痛发作五小时 • 肛周疼痛、红肿半月 • 右中指外伤出血疼痛半小时余
精品课件
常见错误
• 主诉不能导致第一诊断。 • 主诉与现病史的描述（时间和内容）不
一般 项目
包括姓名、性别、年龄等13项。
缺一项或填写不完整，一处 扣0.5分。
1、规范正确、重点突
住 院 志
主诉
出、简明扼要，不超过 20个字； 2、反映疾病特征，并 能导致第一诊断。
3 体现症状、部位、时 间三要素。
1、缺主诉扣10分， 不规范扣2分，超过 20个字扣5分； 2、不能导致第一诊 断扣5分。
一周内完成。
10分
死亡病例讨论记录不 规范 扣1分/处
精品课件
检查 内容
质量要求
评价及扣分标准
由经治医师在患者入院后24小时 内完成，教学医院的实习生书写 的应有带教医生及时签名
入院
记录 一般项目填写齐全、准确
25分
主诉简明扼要，不超过20个字，
能导致第一诊断。
主要症状、体征、持续时间，
原则上不用诊断名代替（肿瘤等
4、如果两种或两种以上疾病同时 发病，应分段记录。
1、现病史与主诉不相关、 不相符，2分 2、起病时间描述不准确或 未写有无诱因，1分 3、部位、时间、性质、程
度及伴随症状描述不清楚， 1/项 4、缺有鉴别诊断意义的重 要阴性症状与体征，1/项 5、疾病演变情况或入院前
诊治经过，未描述或描述有 缺陷，1/项 6、一般情况未描述或描述 不全，1分 7、两种以上疾病同时发病， 未分段记录，3分。
特殊检查报告单；18、常规检查报告单； 出院病历未按顺
ห้องสมุดไป่ตู้
19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、 序整理一处扣1
护理记录单；22、体精温品单课件
分。
病案 首页
5分
1、项目填写齐全，应填 首页空白扣5分
项目不空项，准确填写； 缺项或错填一处扣
2、中、西医诊断准确， 0.5分；
病名规范。
传染病漏报扣5分
精品课件
举例
• 主 诉：腹痛三天 • 现病史：患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，
以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排 气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在XXX卫 生院做B超诊断为“胆囊炎”，给予抗炎（头孢 噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热， 腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查” 收入院。 • 病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便 量可、色淡黄。
住院病历书写规范及评价标准
医务部
精品课件
• 侵权责任法的颁布实施对病 历书写提出了更高的要求
• 医疗事故鉴定→司法鉴定
• 病历具备的法律效应亦进一 步加强
精品课件
检查内容
住院病历质量评价标准
质量要求
评价及扣分标准
基本要求 12双的明擦持3程4进、、、、横书等原记行修文书住归线写方记录。改字写院档在写法录按时工过志病错在掩清顺间整 程 、 历字 上 盖 晰 序,不、中首资、方或可标得字出次料错，去辨注采迹现病完句除页修用清错程整上原码改刮晰字记、，来；人、、、录装再字签粘表错、订将迹字、述句日按正，并涂准、常要确保注、确划病求；1字能字2粘为3注扣、、、迹辨，页0、丙表有未.5潦认一码涂级分述按一草或处，、病。不要处、自扣一擦历准求刮不造1处、；确分标、、；
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存在问题
• 病历中常见出现书写错误时，先涂改， 后划二横线，原有的书写不清晰。
• 修改后，修改人未签字，未注明修改时 间。
• 字迹不工整，潦草，辨认不容易。 • 未按规定标注页码。
精品课件
1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院
记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病
程记录包括（1）首次病程记录；（2）日
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现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；
精品课件
常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键 的诊疗经过；再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在：病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
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于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
特殊疾病除外）
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未及时签名或未冠签 名扣2分
无入院记录；或未在 患者入院后24小时内 完成单项否决
（丙级病历）
缺项、错误或不规范 一处扣0.5分。
1、缺主诉扣3分， 超过20个字、不能导 致第一诊断扣2分。 2、主诉不规范或用 诊断名代替而现病史 中发现有症状的扣1
检查内容
质量要求
评价及扣分标准
（11）]、6、 7 、8、9、10、 12、13、14、 16、19、20、22
醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记 等应有项目，缺
录；12、手术记录单；13、手术护理记录 1项即为丙级病
单；14、病理检查报告单；15、会诊单； 16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17
历； 住院首页空白为 丙级病历；
4 症状不用诊断名词
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常见错误
• 车祸致全身多处外伤1小时 • 腰部外伤疼痛活动受限三小时 • 右上腹胀痛阵发性发作十一小时 • 外伤致左上腹疼痛27小时 • 腰痛发作五小时 • 肛周疼痛、红肿半月 • 右中指外伤出血疼痛半小时余
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常见错误
• 主诉不能导致第一诊断。 • 主诉与现病史的描述（时间和内容）不
一般 项目
包括姓名、性别、年龄等13项。
缺一项或填写不完整，一处 扣0.5分。
1、规范正确、重点突
住 院 志
主诉
出、简明扼要，不超过 20个字； 2、反映疾病特征，并 能导致第一诊断。
3 体现症状、部位、时 间三要素。
1、缺主诉扣10分， 不规范扣2分，超过 20个字扣5分； 2、不能导致第一诊 断扣5分。
一周内完成。
10分
死亡病例讨论记录不 规范 扣1分/处
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检查 内容
质量要求
评价及扣分标准
由经治医师在患者入院后24小时 内完成，教学医院的实习生书写 的应有带教医生及时签名
入院
记录 一般项目填写齐全、准确
25分
主诉简明扼要，不超过20个字，
能导致第一诊断。
主要症状、体征、持续时间，
原则上不用诊断名代替（肿瘤等
4、如果两种或两种以上疾病同时 发病，应分段记录。
1、现病史与主诉不相关、 不相符，2分 2、起病时间描述不准确或 未写有无诱因，1分 3、部位、时间、性质、程
度及伴随症状描述不清楚， 1/项 4、缺有鉴别诊断意义的重 要阴性症状与体征，1/项 5、疾病演变情况或入院前
诊治经过，未描述或描述有 缺陷，1/项 6、一般情况未描述或描述 不全，1分 7、两种以上疾病同时发病， 未分段记录，3分。
特殊检查报告单；18、常规检查报告单； 出院病历未按顺
ห้องสมุดไป่ตู้
19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、 序整理一处扣1
护理记录单；22、体精温品单课件
分。
病案 首页
5分
1、项目填写齐全，应填 首页空白扣5分
项目不空项，准确填写； 缺项或错填一处扣
2、中、西医诊断准确， 0.5分；
病名规范。
传染病漏报扣5分
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举例
• 主 诉：腹痛三天 • 现病史：患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，
以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排 气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在XXX卫 生院做B超诊断为“胆囊炎”，给予抗炎（头孢 噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热， 腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查” 收入院。 • 病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便 量可、色淡黄。
住院病历书写规范及评价标准
医务部
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• 侵权责任法的颁布实施对病 历书写提出了更高的要求
• 医疗事故鉴定→司法鉴定
• 病历具备的法律效应亦进一 步加强
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检查内容
住院病历质量评价标准
质量要求
评价及扣分标准
基本要求 12双的明擦持3程4进、、、、横书等原记行修文书住归线写方记录。改字写院档在写法录按时工过志病错在掩清顺间整 程 、 历字 上 盖 晰 序,不、中首资、方或可标得字出次料错，去辨注采迹现病完句除页修用清错程整上原码改刮晰字记、，来；人、、、录装再字签粘表错、订将迹字、述句日按正，并涂准、常要确保注、确划病求；1字能字2粘为3注扣、、、迹辨，页0、丙表有未.5潦认一码涂级分述按一草或处，、病。不要处、自扣一擦历准求刮不造1处、；确分标、、；
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存在问题
• 病历中常见出现书写错误时，先涂改， 后划二横线，原有的书写不清晰。
• 修改后，修改人未签字，未注明修改时 间。
• 字迹不工整，潦草，辨认不容易。 • 未按规定标注页码。
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1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院
记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病
程记录包括（1）首次病程记录；（2）日