流行病登记表 Microsoft Excel 工作表
流行病学调查登记表
流行病学调查登记表流行病学调查登记表日期：年月日患者姓名。
年龄。
分类问诊内容问诊结果生命体征 T _______°C SPO2 ________% P _______次/分R_______次/分 BP___________mmHR近期发热情况有口无口发热—天，体温范围___________生活史1.居住地2.职业3.既往有无基础病联系方式有口________________ 无口________________1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场是口何地_________________否口所？是否佩戴口罩、手套。
佩戴口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时_______何地否口3.发病前14天内本人或家人是否接触过感染者是口何地_________________（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套。
与本人关系________佩戴口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手套。
与本人关系____ 接触方式___________佩戴口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病。
流行病学史6.发病前14天是否参加过聚会聚餐。
是口地址_________________否口人员及人数___________否□一7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？何人—与本人关系_______否□—8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？何地____________同幢口不同幢口9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩、手套。
交通工具________________支付方式佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套。
何地______佩戴口罩口手套口11.其他：。
流行病学调查表
流行病学调查表
1.体检者姓名: 性别:口男口女年龄:口口岁.民族:
2.身份证号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口
3.户籍:
省市县(区) 乡/(街道) 村(小区)组单元号4.现住址:
省市县(区) 乡/(街道）村(小区)组单元号
5.学习或工作单位:
6.联系电话:
7.职业: 口幼托儿童口散居儿童口学生口教师口保育保姆
口餐饮业口商业服务口工人口民工口农民
口牧民口渔(船)民口干部职员口离退人员
口家务口待业口医疗机构工作人员
8.近期症状：
口发热口干咳口乏力口鼻塞口流涕口咽痛
口腹泻口呼吸困难口无症状
9.近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人？
口是口否
10.近14天是否去过其他城（县）市？
口是口否
11.所住小区或工作单位是否出现新冠确诊病人或疑似病人？
口是口否
本人郑重承诺
口上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。
如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。
医师签名：。
防疫健康记录表格
防疫健康记录表格
背景
随着疫情的严重性不断增加，监测和记录个人健康状况变得至
关重要。
为了有效防控疫情，我们需要建立一份防疫健康记录表格，便于个人和组织掌握每个人的健康状况并及时采取必要的防控措施。
目的
本表格的目的是记录每个人的健康状况，从而提供及时的数据
分析和防疫决策支持。
通过填写表格，可以追踪个人的体温、症状
以及接触史等关键信息，及时发现潜在风险，减少疫情传播的可能性。
表格内容
1. 姓名：填写个人姓名。
2. 体温：记录每日的体温数据。
3. 症状：列出常见症状，如发热、咳嗽、乏力等。
个人可以在
相应的症状旁标记有无症状或症状轻微、中度或严重。
4. 接触史：记录个人与疫情相关人员或地区的接触情况，包括
确诊病例、疑似病例或来自疫情高风险地区的接触情况。
5. 其他备注：提供其他需要记录的信息或备注。
使用说明
1. 个人每天应按要求填写表格，并如实填写相关信息。
2. 如发现体温异常、出现症状或接触了疫情相关人员或地区，请及时上报，配合相关部门的防控工作。
3. 表格应由专人负责收集、整理和分析，保护个人隐私和信息安全。
通过建立和使用这份防疫健康记录表格，我们可以更好地监测和控制疫情的风险，确保人们的健康和安全。
同时，表格数据也将为疫情防控决策提供重要的参考依据。
让我们共同努力，筑起防疫的坚固防线！。
流行病学调查登记表
何地
同幢口不同幢口
9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具是否佩戴 口罩佩戴口罩口手套口
10.发病前14天内是否去过公共场所是否佩戴口罩、手 套
是口何时否口
何地
佩戴口罩口手套口
11.其他：
就诊原因
哪里不适：
是口何地否口
佩戴口罩口手套口
2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住 史？
是口何时何地否□一
与本人关系
3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感 染者（核酸检测阳性者）是否佩戴口罩、手套
是口何地否口
与本人关系
接触方式
佩戴口罩口手套口
4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、 乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者是否佩戴口罩、手 套
是口何地否口
与本人关系接触方式
佩戴口罩口手套口
5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病？
是口地址否口
6.发病前14天是否参加过聚会聚餐？
是口何时何地否□—
人员及人数
7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏 力、咽痛、胸闷、腹泻症状？
是口何时否□一
何人—与本人关系
8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似 病例、无症状感染者是否与就诊者为同幢建筑物
流行病学调查登记表
流行病学调查登记表
日期： 年 月 日患者姓名：年龄:
分类
问诊内容
问诊结果
生命体征
T°CP次/分R次/分BPmmHR
SPO2%
近期发热情况有口无口
发热—天，体温范围
生活史
1.居住地
2.职业
联系方式
3.既往有无基础病
【疫情防护表格】某城市各区域每日疫情数据统计excel表格模板
疫昨日累计当日新增累计昨日累计当日新增累计昨日实际总数当日新增当日减少当日实际总数昨日实际总数当日新增当日减少当日实际总数昨日实际总数当日新增当日减少当日实际总数2035797283263129492551231226798801240579848012401908511区域1105551602812402825251281113828110392区域2106561622913422926352291223929121403区域3107571643014443027453301334030132414区域4109451544023633322154502036750203675区域510844152392261322115249193654919464总计序号区域名称数据报送人员发热就诊病人总数确诊病例疑似病例密切接触人员数量待观察人员数量某城市各区域每日疫情数据统计表说明：本表格用于某城市在疫情防护期间，实时统计各区域每日疫情数据情况，表格中颜色标注的部分、图表均为自动生成。
关键统计数据包括包括确诊病例、疑似病例、密切接触人病死率、累计治愈率等。
使用方法：在空白处填入昨日数据、当日数据即可，其他颜色标注的数据均为自动生成。
注：若统计方法不符合本院实际需求，则需要修改参数公式重新设计，统计方法仅供今天是2022/1/7星期五城市/地区名称区域总数2040424463615957555351494745435152535452504846444240383620406080区域1区域2区域3区域4区域5区域6区域7区域8区域9区域10区域11区域12区域13区域确诊病例累计疑似病例当日实际总数版权所有：北京未名潮管理顾问有限公司昨日实际总数当日新增累计昨日实际总数当日新增累计2052560298932.66% 2.70%9.62%01122425.00% 2.50%10.00%11243725.93% 4.76%16.67%23534726.83%11.36%15.91%10133640.91% 1.59%9.52%1132540.13% 1.64%8.20%累计确诊率累计病死率累计治愈率备注死亡治愈诊病例、疑似病例、密切接触人员、待观察人员、死亡人数、治愈人数、累计确诊率、累计修改参数公式重新设计，统计方法仅供参考，数据为模拟数据，请自行修改。
(完整版)流行病学调查表
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
附表1流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
临床表现
诊断
最后接触时间
接触方式及频率
接触地点
4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否
4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否
5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否
5.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
6.病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况
流行病学调查处理常用表格(已更新)
目录广水市中小学校学生晨检和午检登记表 (2)广水市学校健康体温监测统计表 (4)广水市突发传染性疫情登记表（通用） (5)密切接触者调查及采样信息登记表（通用） (6)密切接触者医学观察记录表（通用） (7)手足口病患者痊愈后医学观察登记表 (8)手足口病例密切接触者医学观察登记表 (9)广水市幼托/学校停课督导记录........................................................................................错误！未定义书签。
0 疫点随时消毒工作记录表.................................................................................................. 1错误！未定义书签。
疫点终末消毒工作记录表. (12)12广水市中小学校学生晨检和午检登记表学校 班级 班级人数 因病缺勤人数 发现的传染病早期症状和疑似传染病的人数班级： 填报日期： 填报人：姓名 性别 年龄 主要症状 就诊情况初步诊断 缺勤 情况 是否 新发 联系方式发热 咳嗽 皮疹 腹泻 黄疸 结膜充血 其它 就诊 时间 就诊 单位填表说明一、按照校医要求，根据疾病流行情况进行填写，并上报学校卫生室。
二、每行为一条记录，填写时不要有空项，若无填写内容用“/”表示。
三、年龄：按实际年龄填写。
四、主要症状：在相应症状下方的方格内画“√”，每名学生填写典型症状，表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中。
五、就诊情况：根据实际填写“就诊医院名称”或“未就诊”。
六、初步诊断：按照医疗机构的诊断意见填写。
七、缺勤情况：根据实际缺勤天数填写，最小单位为0.5天。
八、填写过程要认真，字迹清楚工整，易于辨认，表头要填全。
3广水市健康体温监测统计表填表单位填表人填表时间姓名总人数（1）体温监测结果（度）学生去向(人) ＜37.0℃（2）37.0-37.9℃（3）≥38℃（4）上课（5）居家观察（6）治疗（7）其它（8）教职工合计备注：1、每日下午4点半前报表；2、总人数写班级总人数；3、教职工：包括教师、后勤人员、食堂人员等，也应该体温监测；4、数字（1）=（2）+（3）+（4）=（5）+（6）+（7）+（8）。
流感疫情上报情况表xls
流感疫情上报情况表xls
流感是一种以上呼吸道感染为主的急性传染病，并逐渐成为夏季和冬
季公共卫生领域的关注病症，对人体健康造成严重威胁。
为了抓住流感的
变化趋势，监控疫情的发展趋势，更好的预测未来的发展趋势，从而给出
有针对性的应对措施，《流感疫情上报情况表》就显得尤为重要。
《流感疫情上报情况表》是针对流感疫情情况的定期统计，由本地卫
生部门统一收集，主要指标包括流感患者总人数，当前流感发病情况，流
感发病率及流感死亡率等。
通过收集、整理统计流感疫情上报情况，可以
及时把握流感疫情的发展趋势，预测流感疫情未来发展的趋势及走向，为
正确制定有针对性的疫情防控措施提供依据。
《流感疫情上报情况表》对于流感疫情防控工作而言，至关重要。
根
据统计表，本地卫生部门可以知道流感疫情在当前的发展状况，从而按照
科学的方法，制定有针对性的疫情预防和控制措施，如采取综合化的方式，既加强疫苗接种，又加强宣传，严格执行既定的流感疫情控制规定，以及
及时进行流感患者筛查，以阻止疾病的传播。
《流感疫情上报情况表》的建立，对于流感疫情的防控工作有着重要
的意义。
【疫情防护表格】疫情防护表格登记excel表格模板(1)
体温
36.5 36.6
是否咳嗽
否 是
是否发热
否 是
是否感冒
否 否
是否在家隔离
否 否
是否确诊
否 是
2周内是否前往疫情重点地
否 是
2周内是否接触疑似病例
否 否
2周内是否接触过确诊病例
否 否
自身健康状况描述
健康 健康
家庭成员健康情况描述
健康 健康
备注 隔离
序号登记日期姓名性别身份证号12345678912345678联系电话家庭所在地目前所在地体温是否咳嗽123456789123北京市北京市365123456789123上海市北京市366是否发热是否感冒是否在家隔离是否确诊2周内是否前往疫情重点地2周内是否接触疑似病例2周内是否接触过确诊病例自身健康状况描述健康家庭成员健康情况描述备注健康健康隔离
序号
1 2
登记日期
2020-04-15 2020-04-15
姓名
张一 张二
性别
男 女
身份证号
12345678912345678 12345678912345678
联系电话
京市*** 上海市***
目前所在地
流行病学史登记表
流行病学史登记表
填表日期： 说明：请在对应项画 “√”，选有的话要详细填写 1、发病前 14 天内有疫情重点地区旅居史或途经史；
姓 名：有接触时间 Nhomakorabea至
接触情况
无
2、发病前 14 天内有确诊、疑似病例或无症状感染者接触史；
有
接触时间
至
接触情况
无
3、发病前 14 天与境外归来或疫情重点地区的发热或有呼吸道症状的患者接触史；
有
接触时间
至
接触情况
无
4、发病前 14 天共同居住的家庭成员中有无上述情况；
有
符合上述 1 2 3
接触时间
至
接触情况
无
送医方式
家长送医 学校送医 120 送医 其他,
请如实填写，如有隐瞒，后果自负
完整版流行病学调查表格
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
外来人员流行病学调查表
外来人员流行病学调查表
一、基本信息
1.姓名：电话号码:
2.性别：男口女口（是否孕妇：是否 )
3.民族：
4.出生日期：年月日
身份证号码：
5.身份证住址：省市县（市、区）乡镇/街道号
6.车次/航班信息：车（牌号）次/航班号：
7.始发地：（途经）目的地：
8.来工作地住址（公司）：
二、暴露史：
1.来前14天内，有无接触过来自湖北、武汉、温州。
口是口否，及周边地区或其他有病例报告地区等疫区的群众。
口是口否
2.来前14 天内，是否有新冠肺炎感染的朋友病例接触史（核酸检测阳性者）；口是口否
3.来前14天内，是否发热、呼吸道症状患者接触史；口是口否
4.来前14天内，有无参加过聚众活动，或1名以上密切接触的亲友同时段发病具有类似症状。
口是口否
5.有无接触过和食用过野生动物。
口是口否
6.其他：
三、发热、其他症状发生情况：
1.是否有发冷发热；口否口是（最高体温 )
2.是否有其他症状：口否口是：（乏力干咳流涕 ) 寒战气促呼吸困难咽痛头痛
3.其他：
本人对上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
登记人：日期：。
疫情追踪记录表
疫情追踪记录表
日期：[填写日期]
总结
疫情追踪记录表用于记录特定时间段内的疫情情况，包括病例数量和所采取的措施。
通过填写该表格，可以帮助追踪疫情传播的趋势，并及时采取相应的防控措施。
使用说明
1. 日期：在表格开头填写追踪记录的日期。
2. 位置：填写疫情发生地点的具体名称或描述。
3. 时间：填写疫情发生的具体时间，包括日期和时刻。
4. 病例（确诊/疑似）：根据实际情况填写确诊病例和疑似病例的数量。
5. 措施：填写在该位置针对疫情所采取的具体防控措施，比如封控、隔离、消毒等。
示例
日期：2021年11月1日
请根据需要自行填写疫情追踪记录表，并保持及时更新。
这将有助于我们更好地了解疫情的传播情况并采取相应的预防措施。
流行病学史筛查登记表
******中学流行病学史筛查登记表
一.基本信息：
姓名：性别：年级班别：
身份证号码：本人联系电话：
家庭住址：家长/亲属联系电话：
二．流行病学史（如有请在□内打√）
1、近14天内是否有中、高风险地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家、地区的旅行史或居住史？否□是□
2、近14天内是否接触新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）？否□是□
3、近14天内是否有接触中、高风险地区回来的人员？否□是□
4、家庭内、单位内、学校内或其他组织内是否有集聚性发病现象？否□是□
5、粤康码颜色？绿色□黄色□红色□6：其他需要报告的情况：
三．临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前□打√，并填写具体情况。
）
□发热，体温：额温（）℃，额温升高时测腋温：（）℃
□咳嗽□头痛□乏力□皮疹
□呕吐：（）次/天□腹泻：（）次/天
□其他症状（请注明）：
询问人：
填表人：
日期：。