2019年版医院感染管理质量考核标准.doc
医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)
2.1.3 系统 如呼吸 消化系统 式内镜的诊疗工作 分室进行
2.2 内镜诊疗室 12 分
2.2.1 个诊疗单 包 诊查床 1 张 机(含显示器 吸引器 治疗车等
2.2.2 式内镜及附 数
诊疗工作 相 配
2.2.3 灭菌内镜的诊疗 境 少 达到非洁净手术室的要求
2.2.4 配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
扣分标准 合要求扣 3 分
查阅资料
监测扣 1 分
场查看 查 阅资料
合要求扣 2 分
场查看 查 一项 合要求扣 1
阅资料
分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求 扣 2分
一项 合要求 扣 1分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求扣 2分
一项 合要求扣 1 分
查阅监测资 一项 合要求扣 1
料
分
4
评 标准及内容
要的防护用品
1.2.5 内镜诊疗中心 室 的工作人员 接
岗 职责相 的岗 训和继续教育，并掌握相关知识 技能
2 布局及 施 备要求 35 分 2.1 要求 3 分 2.1.1 内镜诊疗中心 室 立办公 患者候诊室
(柜 等， 面积 工作需要相 配
诊疗室
清洗消毒室
内镜 附 储存
分值
2 3
2 2 2 2 2
3 清洗消毒操作规程 25 分
分值 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2
2 2 2
2
2
评 方法
扣分标准
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
合要求扣 2 分
2
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
2019年医院感染质量检查标准
目录一、医院病区医院感染质量考核标准二、手术室医院感染质量考核标准三、供应室医院感染质量考核标准四、产房人流室医院感染质量考核标准五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准六、理疗医院感染质量考核标准七、检验科医院感染质量考核标准八、医疗废物质量考核标准九、洗手操作考核表十、外科洗手操作考核表十一、手卫生依从性调查表十二、手卫生规监督检查表十三、安全注射观察表十四、2019年院感零容忍项目附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
二、手术室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
三、供应室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
四、产房人流室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准检查时间：检查科室：检查者：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
六、理疗科医院感染质量考核标准一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
七、检验科医院感染质量考核检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
医院感染质量检查标准
目录一、医院病区医院感染质量考核标准二、手术室医院感染质量考核标准三、供应室医院感染质量考核标准四、产房人流室医院感染质量考核标准五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准六、理疗医院感染质量考核标准七、检验科医院感染质量考核标准八、医疗废物质量考核标准九、洗手操作考核表十、外科洗手操作考核表十一、手卫生依从性调查表十二、手卫生规范监督检查表十三、安全注射观察表十四、2019年院感零容忍项目附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
二、手术室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
三、供应室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
四、产房人流室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
六、理疗科医院感染质量考核标准打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
医院感染管理质量控制指标(2019年版) (2)
医院感染管理质量控制指标(2019年版)1. 引言医院感染管理是医疗机构保障患者安全和提供优质医疗服务的重要方面。
感染管理的质量控制指标是评估医院感染管理水平和效果的重要工具。
本文档介绍了医院感染管理质量控制指标的2019年版，旨在提供便于医疗机构使用的标准指标，以保障患者安全和提高医疗质量。
2. 感染管理质量控制指标概述感染管理质量控制指标是通过对感染管理相关数据进行整理和分析所得出的指标体系。
这些指标可以用于评估医院感染管理工作的质量和效果，并为改善感染管理提供依据。
质量控制指标主要包括感染发生率、感染预防措施的执行情况、感染管理政策和流程的执行情况等方面的指标。
3. 医院感染发生率感染发生率是评估医院感染管理工作的重要指标之一。
常见的感染发生率指标包括手术部位感染率、院内感染率、耐药菌感染率等。
感染发生率指标的监测可以帮助医疗机构及时发现感染问题，并采取相应的预防和控制措施。
具体感染发生率指标包括：•手术部位感染率：衡量医院手术部位感染的风险和质量控制水平。
•院内感染率：评估医院内患者感染的发生情况，包括呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染等各类感染。
•耐药菌感染率：监测医院内耐药菌感染的情况，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠杆菌等。
•术后感染率：评估手术后患者发生感染的情况，包括手术切口感染和深部组织感染等。
4. 感染预防措施执行情况感染预防措施的执行情况是衡量医院感染管理质量的重要指标之一。
医院应建立感染预防措施标准和流程，并对医务人员的执行情况进行监测和评估。
具体感染预防措施执行情况指标包括：•手卫生合规率：衡量医务人员进行手卫生的合规情况。
•器械消毒合规率：评估医疗器械消毒操作的合规情况。
•感染预防培训覆盖率：评估医务人员接受感染预防培训的覆盖情况。
•隔离措施执行率：衡量医院对患者采取隔离措施的执行情况。
5. 感染管理政策和流程执行情况感染管理政策和流程的执行情况是评估医院感染管理质量的关键指标之一。
院感新考核标准(2019年最终稿)
4、职业暴露预防与控制 严格执行职业暴露预防控制制度
现场提问未掌握职业暴露处理流程，扣50元，未正确执 行标准预防100元。科室未要求配备适宜的防护用品扣 200元。治疗车或换药车未配备利器盒，扣科室50元，职 业暴露未在24小时内上报，扣当事者50元。放射人员未 按时体检、计量检测的，未造成不良后果，扣当事人500 元，扣科主任100元，造成不良后果的按照《五冶医院医 务人员岗位奖惩办法》执行。
《手术部位感染控制措施》
11、ICU医院感染管理
按照《ICU三管监测方案》落实三管控制 发现一项违规操作根据情况严重性扣50-200元，三管控
措施，加强耐药菌管理。
制措施落实不到位扣主管医生、护士100-200元，
12、血透室医院感染管理
严格落实《血液净化操作规程》以 WYYY0572透析用水监测制度。
月质量考核零分。利器盒使用不规范扣科室100元
9、院感管理小组
真实记录《医院感染登记本》，有小组会议记录，有年
成立院感管理小组织，明确职责，督导科 室小组成员
度计划，培训计划、自查问题、医院感染病例讨论等， 一项不完整扣科室100元。
严格落实《手术室医院感染管理及消毒隔
10、手术室、产房管理 离制度》、《医院空气净化管理规范》、 发现一项违规操作根据情况严重性扣100-200元
一项操作不合扣当事者50-200元，透析用水以及其他环 境卫生学监测，一项不合格扣100-200元。
13、口腔科医院感染管理
严格执行《口腔技术规范》、2012版《消 毒技术规范》，做好自我防护工作
14、检验科医院感染管理
严格落实《临床检验科及微生物室消毒隔 离制度》，做好自我防护工作。
发现一项违规操作根据情况严重性扣100-200元 发现一项违规操作根据情况严重性扣100-200元
2019年版医院感染管理质量考核标准
门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：项目检查标准1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度组织3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
管理4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。
6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫事件。
病人7．检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。
管理8．对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。
9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁 2次。
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
检查13. 检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁室、消毒。
门诊14. 医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次诊室性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌医院物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。
感染15. 一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
管理16 .24小时内使用；消毒液现无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在用现配，在24小时内使用。
17 . 无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。
18. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
标19. 洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。
配洗手液或准防肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握6步洗手法。
护与20. 检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
手卫21.医护人员检查病人时执行标准防护生22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
医疗废物25. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：医院感染（院感）是医疗机构面临的重要问题之一，严重影响患者的康复和医疗质量。
为了提高医院感染控制水平，各国纷纷制定了院感考核标准，对医疗机构的院感控制工作进行评估和监督。
本文将介绍院感考核标准的相关内容，帮助医疗机构提升院感控制水平。
一、院感控制政策1.1 制定院感控制政策医疗机构应当建立院感控制政策，并将其纳入医院管理体系中。
院感控制政策应明确院感控制的目标、原则和责任分工，为院感控制工作提供组织保障。
1.2 定期评估和更新政策医疗机构应定期评估院感控制政策的执行情况，及时发现问题并进行改进。
同时，根据院感控制的最新要求和科学研究成果，更新院感控制政策，确保其符合最新标准。
1.3 加强院感控制宣传医疗机构应加强院感控制政策的宣传，提高医护人员和患者的院感意识。
通过培训和宣传活动，增强全体员工对院感控制的重视程度，促进院感控制政策的贯彻执行。
二、院感监测与报告2.1 建立院感监测系统医疗机构应建立完善的院感监测系统，对院内感染事件进行监测和记录。
监测系统应包括感染事件的定义、监测指标、监测方法和报告程序等内容，确保监测数据的准确性和及时性。
2.2 定期报告监测结果医疗机构应定期报告院感监测结果，向医院管理层和相关部门通报院内感染事件的发生情况和趋势。
通过监测结果的分析，及时发现院感控制的薄弱环节，采取有效措施加以改进。
2.3 分析监测数据医疗机构应对监测数据进行深入分析，找出院感发生的原因和规律。
通过数据分析，指导医院制定针对性的院感控制措施，提高院感控制效果。
三、院感感染控制措施3.1 有效的手卫生措施医疗机构应加强医护人员的手卫生培训，推行规范的手卫生操作流程。
定期检查医护人员的手卫生操作，确保手卫生措施的有效实施。
3.2 感染预防措施医疗机构应加强感染预防措施的宣传和培训，提高医护人员对感染预防的重视。
定期检查医疗设施和器械的消毒灭菌情况，确保医疗环境的清洁卫生。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构评估院内感染控制水平的重要依据，也是保障患者安全的重要措施。
本文将从院感考核标准的制定、内容要点、执行方式、考核结果和改进措施等方面进行详细阐述。
一、院感考核标准的制定1.1 制定背景：院感考核标准是根据国家卫生部门相关法规和标准制定的。
1.2 参与人员：制定院感考核标准需要医院感染控制科、医院管理部门、医务人员等多方参与。
1.3 制定流程：包括确定制定标准的目的、范围、内容、指标和评分标准等步骤。
二、院感考核标准的内容要点2.1 医院感染控制管理制度：包括院感管理组织结构、职责分工、工作程序等内容。
2.2 医务人员的院感知识和技能：包括院感培训、考核、持证上岗等要求。
2.3 医疗设备和环境的院感控制：包括设备维护、环境清洁、消毒灭菌等措施。
三、院感考核标准的执行方式3.1 定期考核：院感考核标准应该定期进行，一般为每年一次。
3.2 抽查考核：除了定期考核外，还可以进行不定期的抽查考核。
3.3 专家评估：可以邀请院感专家参与考核，提高考核的专业性和客观性。
四、院感考核结果4.1 评分等级：根据考核结果，医院将被评定为合格、基本合格、不合格等等级。
4.2 整改措施：对于存在问题的医院，应该制定整改措施，并在规定的时间内完成整改。
4.3 公示通报：考核结果应该向社会公示，提高医院的透明度和责任感。
五、改进措施5.1 持续改进：医院应该将院感考核作为一项持续改进的工作，不断提高院内感染控制水平。
5.2 定期评估：医院应该定期评估院感考核标准的执行情况，及时发现问题并加以解决。
5.3 经验分享：医院可以与其他医院进行院感考核经验分享，互相学习，共同提高院感管理水平。
结语：院感考核标准是医院院内感染控制的重要工作之一，对于提高医院的医疗质量和患者安全具有重要意义。
医院应该重视院感考核工作，不断完善标准，加强执行，持续改进，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
医疗健康服务集团院感质量考核标准
医院名称：
项目
内容
分 值
考核办法
考核情况
得 分
9.组织管理
1、建立健全医院感染管理组织体系，成立医院感染管理小组，有专人负责，职责明 确，资料详实。根据国家相关要求制定医院感染管理各项工作制度和工作流程，并 认真落实。
2、每月进行医院感染管理质量自查1次，每季度组织本单位质量持续改进会议，对 本单位医院感染管理现状进行反馈、分析、整改，达到质量持续改进，至少每半年 召开一次专题会议，研究部署、协调解决医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及 时召开.
10
查看资料，1项不符合要 求扣5分
10.培训
制定年度培训计划并按计划落实，至少每季度进行院感知识培训1次。培训资料齐 全.抽查工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能。.
10
查看资料， 现场提问，1项不符合要 求扣5分。
11.医院感染监测
1、制订医院感染监测计划.
现场查看，1项不符合要 求扣5分。
2、每季度对重点部门进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。
3、每半年进行1次紫外线灯管辐射强度监测，并做好记录。.
10
查看资料，1项不符合要 求扣3分， 扣完为止。
12.手卫生
1、手卫生设施设置符合相关规范要求，手卫生操作规范.
2、院科两级每月至少2次对手卫生规范执行情况的监督检查，有工作记录。
20
查看资料， 现场考核，1项不符合要 求扣5分， 扣完为止。
13.消毒隔离及无菌 操作
符合《病区感染管理规范》《医疗机构门急诊医院感染管理规范》《医疗机构消毒 技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等相关要求。
30
现场查看，1项不符合要 求扣3分， 扣完为止。
医院感染管理质量控制与考评制度范本
医院感染管理质量控制与考评制度范本1. 目的本制度旨在规范医院感染管理质量控制与考评工作，提高医院感染管理水平，确保医院内的患者和医务人员的健康安全。
2. 适用范围本制度适用于医院所有科室和相关人员。
3. 质量控制措施3.1. 制定感染管理政策和操作规范，确保每位医务人员都了解并遵守相关规定。
3.2. 提供必要的培训和教育，提高医务人员对感染控制知识和技能的理解和掌握。
3.3. 建立感染监测系统，定期收集和分析医院内的感染数据，及时发现和控制感染爆发的风险。
3.4. 定期进行感染管理巡查，检查各科室是否按照规定的操作流程进行感染管理工作。
3.5. 建立并维护医院内的感染控制设施和设备，如洗手间、消毒器等，确保其正常运行并清洁卫生。
3.6. 鼓励医务人员主动报告和沟通感染管理中的问题和隐患，及时解决和改进。
4. 考评方法4.1. 定期进行感染管理绩效评估，评估指标包括感染综合发生率、手卫生合格率、设施和设备的使用情况等。
4.2. 根据评估结果，对医务人员进行个人和科室绩效考核，奖惩相结合，激励医务人员积极参与感染管理工作。
4.3. 定期召开感染管理委员会会议，对感染管理工作进行总结和评估，提出改进措施，并对医务人员的绩效进行综合考评。
5. 考评结果通报与奖惩5.1. 将评估和考评结果向医务人员公示，进行通报，以激励医务人员改进工作。
5.2. 对感染管理工作表现良好的医务人员给予奖励，包括荣誉称号、奖金等。
5.3. 对感染管理工作不合格的医务人员进行教育和警告，情节严重的依法给予相应的处罚。
6. 修订与完善本制度的修订由感染管理委员会负责，经医院领导批准后执行。
以上为医院感染管理质量控制与考评制度的范本，具体内容可以根据医院的实际情况进行调整和完善。
病区医院感染质量控制评价标准(2019年版)
仪器 备等的表面) 地面应保持清洁 燥 天湿式清洁 2 次，遇
染时应及时清洁 消毒
4.6.3 擦 物体表面的布巾， 同患者之间和洁 域之间应更换，擦 地面的地巾 同病房及 域之间应更换，
用后集中清洗 消毒， 燥保
4.6.4 应保持通风良好，发生呼吸道传染病 麻疹除外 时应进行空气消毒，消毒方法应遵循 上分/切旦68 的相关要求
5
评 标准及内容 4.8.4 使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征， 抗菌药物管理工作组指定的 业技术人员会诊后， 有相应 处方权的 师开 处方 4.8.5 手术预防使用抗菌药物的应用时机 品种 疗程应符合抗菌药物应用原则 4.括 消毒物品 无菌物品的管理 3 4.括.1 应 据药品说明书的要求配置药液， 用 配 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间 应 超过 2h 启封抽吸的各种溶媒 应超过 日4h 4.9.2 无菌棉球 纱布的灭菌包装一 打开，使用时间 应超过 24h 罐储 无菌持物钳使用时间 应超过 4h 4.9.3 伏 复合 消毒剂 季铵 类 氯己定类 酊 醇类皮肤消毒剂应注明开瓶 期或失效 期， 开瓶后的 有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应 据使用频次 境温湿度等因素确定使用期限，确保微 生物 染指标 于 10cfu/ml 连续使用最长 应超过 7d 对于性能 稳定的消毒剂如 氯消毒剂，配制后使用时间
谈 查阅 资料
2布
施 共5
日.1 病 内病房
治疗 等诊疗各 能 域内的房间应布 合理，洁
明确
1
2.2 收治传染病患者的 院应 备隔离条 ，独立 ，病房内通风良好
1
2.3 施 备应符合 院感染防控要求，应 有 于隔离的房间和符合 上分/切313 要求的手卫生 施
医疗机构病区医院感染管理质量评价标准(2019年)
②查看制度并提问感控医、护相关制度各一人。缺一项制度扣1分，一人回答不全扣1分
③查看医院感染质量持续改进记录，未开展扣2分。
④查看抗菌药物管理的规定及落实情况，一项不合要求扣1分。
⑤~⑦查看病区医院感染知识培训与考核记录，一项不合要求扣1分。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
6.物体表面、地面、空气的清洁与消毒
4分
现场查看、询问
根据《医疗机构消毒技术规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院空气净化管理规范》等
每项1分
①应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。
②医疗区域的物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）、地面应保持清洁、干燥；每天湿式清洁2次，遇污染时应及时清洁与消毒。
④应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
⑤医务人员应对有呼吸道疾患的患者进行咳嗽礼仪的宣教。
①一处不合要求扣2分，扣完为止。
②一处不符合要求扣1分，扣完为止。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
⑤一处不符合要求扣1分。
2.手卫生要求
4分
现场查看、询问
根据《医务人员手卫生规范》等
①现场查看病区手卫生设施，手卫生标识或洗手流程图，设施位置合理。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
②现场查看配备情况，一项不符合要求扣1分
③查看检查记录，无记录扣1分。
3.医疗器械、器具及诊疗用品的清洁与消毒
7分
现场查看
根据《医院感染管理办法》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》
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门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：项目检查标准1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度组织3. 参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
管理4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。
6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫事件。
病人7．检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。
管理8．对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。
9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
11. 检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁 2 次。
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
检查13. 检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁室、消毒。
门诊14. 医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次诊室性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌医院物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。
感染15. 一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
管理16. 24 小时内使用；消毒液现无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在用现配，在 24 小时内使用。
17. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次。
18. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
标19. 洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期 1 月）。
配洗手液或准防肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握 6 步洗手法。
护与20. 检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
手卫21. 医护人员检查病人时执行标准防护生22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
医疗废物25. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
26. 医疗废物回收及时，交接登记完整。
登记本记录规范。
管理27. 各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
合计标准分考核方法得分查看资料10 分一项不合要求扣 2分实地查看，一项不合30 分要求扣 10分实地查看，查看记录30 分一项不合要求扣 3分实地查看，20 分一项不合要求扣 4分查看记录，10 分一项不合要求扣 5分100注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室1儿童保健科医院感染管理质量考核标准项目组织管理环境管理检查室、门诊诊室医院感染管理标检查标准1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。
6．布局合理、分区明确。
7．环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。
8．动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。
9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
11. 检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁 2 次。
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。
14.预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。
进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。
15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
16. 无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用；消毒液现用现配，在24 小时内使用。
17.药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌溶液开启24 小时内使用，注明开启时间。
酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
【碘伏、酒精消毒剂大包装（ 500ml ）有效期 1 月，小包装（ 60ml）有效期 1 周】18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
19. 洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期 1 月，其标准分10分30分30分考核方法得分查看资料一项不合要求扣 2分实地查看，一项不合要求扣 10分实地查看，查看记录一项不合要求扣 3分准防护与手卫生医疗废物管理合计他非挥发性消毒剂类有效期为 2 月）。
配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握 6 步洗手法。
实地查看，20. 检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
20 分一项不合21. 医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。
要求扣 4分22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
25. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
查看记录，26.10 分一项不合医疗废物回收及时，交接登记完整。
登记本记录规范。
要求扣 5分27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
1002静配中心医院感染管理质量考核标准项目组织管理洁净室及操作台管理（静配中心无菌技术与消毒隔离标准防护与手卫生检查标准1.有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。
2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
3.消毒效果检测报告整洁、齐全。
4.定期进行院感管理质量分析，有记录。
5．进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。
配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
6．墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配间不得连续使用。
7．洁净室实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。
8．有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。
9．进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
10.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品摆放整齐有序。
医务人员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。
11.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
12．无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在 4 小时内使用。
13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。
14．护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有 75%乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。
在操作过程中，常规消毒瓶口。
【碘伏消毒剂大包装（ 500ml ）有效期 1 月，小包装（ 60ml）有效期 1周】15.冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前 30min 入仓开机。
16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用 75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。
17.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期 1 月）。
各区域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握6 步洗手法。
18.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消标准分考核方法得分查看资料10一项不合要求扣 2分实地查看，30一项不合要求扣 5分实地查看，查看记录30一项不合要求扣 3分实地查看，20一项不合要求扣 4分3毒。
19.医护人员严格执行标准防护原则20.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
21.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
22.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
医疗查看记录，23. 配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性废物10 一项不合废物。
要求扣 5分管理24. 医疗废物回收及时，交接登记完整。
登记本记录规范。
25. 各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
合计1004检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查3.科室院感小组每2 月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录组织等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及10 管理成绩4.建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立工作人员健康档案5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不手卫同标本后应更换手套，有明显污染时及时更15 生换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染8.考核六步洗手法9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作考核方法得分1.一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分 // 次2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分 / 次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣 0.5 分 /次3.无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考核1次扣 1分4.一项不健全扣 1 分5.一次未做到扣 2 分6.一项不合格扣 1 分7.现场检查，一次不符合要求扣1分8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣 1 分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣 1 分职业帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，10. 现场查看一人次不符合要求扣为每位病人操作前、后洗手或手消毒。
可能接152分防护触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣 1 分；预防” 的原则，发生职业暴露后及时报告、处发生职业暴露未及时报告，处理各扣理1 分12. 微量采血应一人一针一管一片12. 一人次不符合要求扣 1 分13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾13. 一人次不符合要求扣 1 分消毒14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、2014. 发现一件过期物品扣 3 分隔离试剂等5环境管理医疗废物管理合计15.使用中的碘伏、酒精密闭保存，消毒液每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；无菌物品（棉签、纱布）有开启日期、时间，开启后24 小时内使用16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录17.紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭，有记录18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒19.地面、物体表面消毒采用 500mg/L 含氯消毒液擦拭20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用 500mg/L 含氯消毒液消毒21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用 2000mg/L 含氯消毒液进行处理22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内24.容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于 3 年15.一项不合格扣 2 分16.一项不合格扣 1 分17.一项不合格扣 1 分18.一项不合格扣 1 分19.一项不合格扣 1 分2520.一项不合格扣 1 分21.一项不合格扣 1 分22.无监测记录扣 2 分；监测浓度未达到扣 1分23.发现一次分类不清扣 2 分24. 发现一次无封口及标识扣 2 分；未按规定存放在指定位置扣 2 分15325. 未按规定进行处理，扣分。