中医(专长)-中医骨伤科学(2019) 精品讲义

旗开得胜
中医骨伤科学
提高学习效率的攻略
歌诀
刻苦读、背、抄，
删繁重点标，
表、图配歌诀，
记忆有奇招。

释义
刻苦读、背、抄，－－刻苦读书、背诵、抄写。

删繁重点标，－－删繁就简标出重点。

表、图配歌诀，－－用表格、图示和歌诀。

记忆有奇招。

－－以及其它增强记忆的奇妙招术，如流程法、编事法等。

第一单元骨折概论
旗开得胜
骨折定义：骨的完整性或连续性遭到破坏。

中医在防治骨折方面临床经验丰富。

骨折的治疗在中医骨伤科治疗学上，有重要地位。

独特优点：复位、固定、练功活动、药物治疗。

骨折概论歌诀：
完整、连续遭破坏，
中医防治有经验，
复、固、练、药四优点，
骨伤治疗重要现。

释义：
完整、连续遭破坏，——骨折的定义是，骨的完整性或连续性遭到破坏。

中医防治有经验，——中医在防治骨折方面临床经验丰富。

复、固、练、药四优点，——复位、固定、练功活动、药物治疗。

骨伤治疗重要现。

——在骨伤科治疗学上有重要地位。

细目一骨折的病因病机
一、外因：直接暴力、间接暴力、筋肉牵拉、疲劳骨折。

二、内因：年龄和健康、骨的解剖部位和结构状况、骨骼病变。

三、影响移位程度和方向的因素：外在（暴力大小、方向）、内在（骨骼周围力学特点）。

四、骨折的移位：成角、侧方、短缩、分离、旋转。

骨折病因病机歌诀
直接、间接两暴力，
疲劳骨折、筋肉牵。

外在、内在决移位、
成角、侧方、短、分、旋。

释义：
直接、间接两暴力，——骨折的外因是直接暴力、间接暴力。

疲劳骨折、筋肉牵。

——以及疲劳骨折和筋肉牵拉。

外在、内在决移位、—外在、内因素在影响移位程度和方向。

成角、侧方、短、分、旋。

—骨折移位，有成角、侧方、短缩、分离、旋转5种。

细目二骨折的分类
一、是否与外界相通：闭合、开放。

二、损伤程度：单纯、复杂、不完全、完全4种。

三、骨折线形态：横断、斜形、螺旋、粉碎、青枝、嵌插、裂隙、骨骺分离、压缩9种。

四、整复后稳定程度：稳定、不稳定。

五、就诊时间：新鲜（伤后2－3周以内）、陈旧（伤后2－3周以上）。

六、受伤前骨质是否正常：外伤性、病理性。

骨折的分类歌诀：
与否外通闭和开，
单、复、完、不、损伤勘，
折线横、斜、螺、粉、青，
嵌、裂、骺分、压缩判，
稳定程度是与非，
外伤、病理两不沾。

释义：
与否外通闭和开，——根据骨折处是否与外界相通，分闭合骨折、开放骨折。

单、复、完、不、损伤勘，——根据骨折的损伤程度，分单纯、复杂、不完全和完全骨折。

折线横、斜、螺、粉、青，——根据骨折线的形态，分横行、斜行、螺旋、粉碎、青枝骨折。

嵌、裂、骺分、压缩判，——以及嵌插骨折、裂隙骨折、骨骺分离和压缩骨折。

稳定程度是与非，——根据骨折后稳定程度，分稳定骨折和不稳定骨折。

外伤、病理两不沾。

——根据受伤前骨质是否正常，分为性质完全不同的外伤和病理骨折。

细目三骨折的诊断
一、外伤史：大小、方向、性质、形式。

二、临床表现:
（一）全身情况：体温、二便、舌质、脉象等。

（二）局部情况：疼痛、肿胀、活动受限等。

（三）特有体征：畸形、骨擦音（感）、异常活动（假关节活动），三者有一即可诊断。

三、影像学检查：x线、CT、MRI。

骨折的诊断歌诀：
疼痛、肿胀、活动限，
畸形、擦音、异动感，
全身温、便、舌、脉象，
x、CT、核磁断。

释义：
疼痛、肿胀、活动限，—疼痛、肿胀、活动受限。

畸形、擦音、异动感，—畸形、骨擦音（感）、异常活动。

全身温、便、舌、脉象，—体温、二便、舌质、脉象。

x、CT、核磁断。

—x线、CT、MRI可作为诊断依据。

细目四骨折的并发症
一、早期并发症：外伤性休克、感染、内脏损伤（肺、肝、膀胱）、动脉损伤、缺血性肌痉挛、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞等8种。

二、晚期并发症：坠积性肺炎、褥疮、尿路感染及结石、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形等8种。

细目五骨折的愈合
一、骨折的愈合过程：血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。

二、愈合标准：
（一）临床愈合：
1.局部无压痛，无纵向叩击痛。

2.局部无异常活动。

3.x线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

4.功能测定，在解除外固定情况下，上肢持1kg平举1分钟；下肢连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

5.连续观察两周骨折处不变形，则以观察的第一天为临床愈合日期。

（二）骨性愈合：
1.具备临床愈合标准条件。

2.x线摄片显示骨小梁通过骨折线。

三、影响骨折愈合的因素
（一）全身因素：年龄、健康状况。

（二）局部因素：断面的接触、断面的供血、损伤程度、感染影响、固定和运动。

四、成人常见骨折临床愈合时间参考
3－6周：肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折、掌指骨骨折。

4－6周：锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、髌骨骨折、踝部骨折、跖骨骨折。

6－8周：桡尺骨干双骨折。

7－10周：股骨转子间骨折、胫腓骨干骨折。

8－12周：股骨干骨折。

12－24周：股骨颈骨折。

细目六骨折的治疗
一、复位治疗
（一）手法复位: 应用手法使骨折复位
1.复位标准：
（1）解剖复位：畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖位置，对位、对线良好。

（2）功能复位：虽未达到解剖复位，但愈合后不影响肢体功能。

成角10度以内、对位1/3以上、短缩不超过1cm，儿童正处于发育时期可适度放宽。

功能复位歌诀：
成角10内、位3、1，
短缩不超1厘米，
儿童成长可放宽，
愈后均无碍功能。

释义：
成角10内、位3、1，—成角10度以内、对位1/3以上
短缩不超1厘米，—短缩不超过1cm
儿童成长可放宽，—儿童正处于发育时期可适度放宽
愈后均无碍功能。

—骨折愈合后均不影响功能
2.复位前准备
（1）麻醉：使用或不用。

（2）摸诊：根据畸形、影像进行触摸，了解骨折移位情况，以便进行复位。

3.复位基本手法：
（1）将患肢所有关节放在筋肉松弛位置。

（2）“子找母”原则，即远断端去对合近断端。

（3）常用复位手法：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、碰触、分骨、折顶、回旋等。

（二）切开复位：切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位
二、固定治疗：防止再移位，直至骨折愈合
（一）外固定：夹板、石膏绷带、持续牵引等。

（二）内固定：钢板、螺丝钉、钢丝、克氏针、哈氏棒等。

三、练功治疗
（一）早期：消瘀退肿，只主动活动肌肉，上下关节不动。

（二）中期：去瘀生新，主动活动肌肉，被动活动上下关节。

（三）后期：恢复功能肌力，主动活动肌肉和上下关节。

四、药物治疗
（一）外用药
1.初期：活血化瘀、消肿止痛，如消炎止痛类药膏。

2.中期：接骨续筋，如接骨续筋类药膏。

3.后期：舒筋活血，如舒筋活血类药膏。

（二）内服药
1.初期：活血化瘀、消肿止痛，如“复原活血汤”（柴胡15g酒大黄15g当归9g桃仁9g天花粉9g 红花6g穿山甲6g甘草6g）等。

2.中期：接骨续筋，如“桃红四物汤”（熟地12g川芎8g炒白芍10g当归12g桃仁6g红花4g）等。

3.后期：壮筋骨、养气血、补肝肾，如“补中益气汤”（生黄芪30g苍术12g白术18g茯苓15g党参18g升麻9g柴胡12g当归15g陈皮10g炙甘草10g）等。

骨折内服药歌诀：
活血化瘀、消肿痛，
接骨续筋是中期，
壮骨、养血、补肝肾，
三期用药效如神。

释义：
活血化瘀、消肿痛，—初期活血化瘀、消肿止痛。

接骨续筋是中期，—中期接骨续筋。

壮骨、养血、补肝肾，—后期壮筋骨、养气血、补肝肾。

三期用药效如神。

五、骨折畸形愈合、迟缓愈合、不愈合的处理原则
（一）骨折畸形愈合：2－3个月内，麻醉下、手法折骨，重新对位。

（二）迟缓愈合：主动进行肌肉收缩，愈合困难者手术治疗。

（三）不愈合：手术植骨。

第二单元肱骨干骨折
细目一概述
由于肱骨干周围有很多肌肉附着，移位情况比较复杂，治疗期间要密切观察。

断端不连或分离时有所见，一旦发现应在外固定下被动纵向挤压和主动纵向活动。

骨折部位近端移位远端移位备注
上部前、内上、外骨折在三角肌止点以上
中部外、前上骨折在三角肌止点以下
下部内旋骨折线多为螺旋形
第三单元肱骨髁上骨折
多发儿童，容易后遗肘内翻及肘关节功能障碍。

严密防范因外固定过紧造成血管、神经损伤。

骨折类型近端移位远端移位备注
伸直尺偏后、内骨折线为后上斜向前下伸直桡偏后、外骨折线为后上斜向前下屈曲前骨折线为前上斜向后下粉碎
第四单元尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位
又称孟氏（Monteggias）骨折。

密切注意观察手部血液循环，夹板固定时要注意夹板及压垫位置及扎带的松紧。

骨折类型近端移位远端移位备注
伸直掌侧、桡侧掌侧、桡侧桡骨头向前外方脱出，骨向掌、桡侧成角屈曲背侧、桡侧背侧、桡侧桡骨头向后外方脱出，骨向背、桡侧成角内收背侧、桡侧背侧、桡侧桡骨头向后外方脱出，骨向背、桡侧成角
第五单元桡、尺骨干双骨折
整复后初期做腕、手活动练习，后期做肩、肘活动练习，解除外固定后做前臂下肢活动练习。

骨折类型骨折部位骨折线备注
直接暴力同一平面横行软组织损伤严重
间接暴力桡高尺低桡横尺斜软组织损伤不重，偶有骨折端刺破皮肤
扭转暴力桡低尺高内上斜向外下螺旋
第六单元尺、桡骨干单骨折
整复后初期做腕、手活动练习，后期做肩、肘活动练习。

骨折类型近端移位远端移位备注
上段后旋前旋受旋后肌和旋前圆肌影响中段前旋受旋前圆肌影响
第七单元桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位
也称盖氏（Galeazzis）骨折。

属不稳定骨折，治疗期间三周内应严密加以观察，如有移位，应立即重新整复。

骨折类型骨折线脱位备注
一型青枝骨折骨骺分离皆为儿童
二型横、螺旋或斜型脱位明显成人，远端向尺侧移位三型多为机器绞伤
第八单元桡骨远端骨折
分伸直、屈曲、巴通背侧缘和巴通背掌缘型。

密切注意观察手部血液循环，随时调整夹板松紧。

骨折类型近端移位远端移位备注
伸直背侧、桡侧又称科雷斯（Collss）骨折屈曲掌侧、桡侧又称史密斯（Smiths）骨折巴通背侧缘背侧Bartons
巴通背掌缘掌侧
第九单元股骨颈骨折
临床上主要分头下骨折、颈中骨折、基底骨折和粗隆间骨折。

特别注意预防心力衰竭、脑血管意外、肺栓塞、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮。

第十单元股骨干骨折
持续牵引时要注意重量及方向，夹板固定时要注意夹板及压垫位置及扎带的松紧。

骨折类型近端移位远端移位备注
上1/3 屈曲、外展、外旋向后、向上、向内近端受髂腰肌、臀中肌等，远端受内收肌影响。

中1/3 外展、屈曲向内上方远端受内收肌。

下1/3 向后远端受关节囊、腓肠肌影响。

容易伤及腘部动脉、静脉。

第十一单元踝部骨折
密切注意血液循环情况，如出现进行性加重的疼痛、肿胀、局部麻木，肢端皮肤苍白，提示局部压迫过紧，应立即调整。

临床上分为单踝、双踝和三踝骨折三度。

一度：单踝骨折（图17－4）
二度：双踝骨折、距骨轻度脱位（图17－5）
三度：三踝骨折、距骨脱位（图17－6）
第十二单元脱位概论
细目一概论
一、定义：凡使构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起功能障碍者，称为脱位。

历代有脱臼、出臼、脱骱、脱髎、骨错等多种称谓。

二、关节的基本结构：关节面，关节囊，关节腔。

三、关节的基本类型：单轴关节，双轴关节，多轴关节。

四、脱位的多发关节：肩关节为最多，其次为肘关节、髋关节及颞颌关节。

上肢脱位较下肢脱位多见。

五、脱位发病机制：稳定程度，肌肉和韧带的强弱，各关节的结构特点。

关节及关节脱位歌诀：
关节结构面、囊、腔，
类型单、双、多、三样，
肩、肘、髋、颌最多见，
骨端脱离是此伤。

释义：
关节结构面、囊、腔——关节的基本结构：关节面，关节囊，关节腔。

类型单、双、多、三样——关节的基本类型：单轴关节，双轴关节，多轴关节。

肩、肘、髋、颌最多见——脱位的多发关节：肩关节为最多，其次为肘关节、髋关节及颞颌关节。

上肢脱位较下肢脱位多见。

骨端脱离是此伤。

细目二病因病机
一、外因：损伤性脱位多由直接或间接暴力作用所致。

其中间接暴力（传达、杠杆、扭转暴力等）较多。

二、内因：生理特点，病理因素，病理变化。

细目三分类
一、按产生脱位的病因分类：外伤性，病理性，习惯性，先天性。

二、按脱位方向分类：前脱位，后脱位，上脱位，下脱位及中心性脱位。

三、按脱位时间分类：新鲜（两周以内），陈旧（两周以上）。

四、按脱位程度分类：完全性脱位，不完全性脱位，单纯性脱位，复杂性脱位。

五、按是否有创口与外界相通分类：可分为开放性脱位和闭合性脱位。

脱位的分类歌诀：
外、病、习惯和先天，
前、后、上、下并中间，
新旧两周是界限，
完、不、单、复，闭与开。

释义：
外、病、习惯和先天——按脱位的病因分为外伤性，病理性，习惯性，先天性。

前、后、上、下并中间——按脱位方向分为前、后、上、下及中心性脱位。

新旧两周是界限——新鲜（两周以内），陈旧（两周以上）。

完、不、单、复，闭与开——按脱位程度分为完全性、不完全性、单纯性、复杂性脱位。

按是否有创口与外界相通分为可分为开放性和闭合性脱位。

细目四诊断
一、一般症状：疼痛、压痛，肿胀，功能障碍。

二、特有症状：关节畸形，关节盂空虚，弹性固定，脱出骨端。

三、影像学检查：复位前或复位后都必须做X线检查，必要时做其它影像检查。

脱位的诊断歌诀：
肿胀、疼痛、功能限，
畸形、盂空、脱出端，
弹性固定更特别，
X线检查最关键。

释义：
肿胀、疼痛、功能限——脱位的一般症状是疼痛、压痛，肿胀和功能障碍。

畸形、盂空、脱出端——特有症状是关节畸形，关节盂空虚，和脱出骨端。

弹性固定更特别——弹性固定更具有特征性。

X线检查最关键——复位前或复位后都必须做X线检查，这是关键。

细目五并发症
一、早期并发症：骨折，神经损伤，血管损伤，感染。

二、晚期并发症：关节僵硬，骨化性肌炎，缺血性坏死、创伤性关节炎。

细目六治疗
一、麻醉应用：新鲜脱位，不需麻醉或仅选用止痛剂、镇痛剂。

有困难的可选择全身麻醉、臂丛神经阻滞、硬膜外麻醉等。

二、整复方法：
（一）脱位手法整复原理
1.欲合先离：通过术者与助手对抗牵引或持续骨牵引使脱位复位成功。

牵引手法是其他整复手法的基础。

2.原路返回：根据造成关节脱位的病理改变，使脱出的骨端沿原路返回。

3.杠杆作用：固定近端，牵拉远端，通过杠杆作用，将脱位的骨端轻巧地回纳，并恢复关节面的正常关系，常用拔伸、伸屈、提按、端挤等手法。

4.松弛肌肉：应用阻滞麻醉或肌肉松弛剂，使患肢肌肉松弛，骨端易于还纳。

（二）施用脱位手法整复注意事项：
1.全面掌握病情。

2.充分准备。

3.做好患者的思想工作，减少患者的紧张和顾虑
4.选择有效的复位方法。

5.精力要集中，手法要熟练、灵活，动作要轻巧，掌握用力大小和方向，密切注意患者的反应及局部变化。

6.脱位如伴有骨折时，应先整复脱位，后整复骨折。

（三）脱位手法整复操作及适应证：
1.手摸心会：通过手法仔细触摸伤部，辨明关节脱位程度及方向，做到胸中有数。

2.拔伸牵引：按照“欲合先离，离而复合”的原则进行拔伸牵引。

3.屈伸回旋：当脱位关节被关节周围的关节囊、肌腱、韧带等软组织卡住或锁住，越牵引越紧，必须施用屈伸回旋手法，使其循脱位的原路复位。

4.端提捺正：即端、提、捺正（挤、按）法的综合应用，或单用其中一法。

5.足蹬膝顶法。

6.杠杆支撑法：亦称杠抬法，即利用杠杆原理复位。

三、切开复位：适应症为
（一）多次手法复位失败者。

（二）须行血管、神经探查者。

（三）有骨折片嵌入关节腔内无法解脱者。

（四）合并肌腱、韧带断裂，复位后可能产生关节不稳定者。

（五）开放性脱位需要手术清创者，可在清创同时切开复位。

四、固定方法：将肢体固定在功能位，或关节稳定的位置上，可减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。

五、药物治疗：
1.初期：伤后1～2周内，应以活血祛瘀为主，佐以行气止痛，内服可选用活血止痛汤、肢伤一方、云南白药等，外用药则可选用活血散、消肿止痛膏等。

2.中期：伤后2～3周，应以和营生新、接骨续筋为主，内服可选壮筋养血汤、肢伤二方等，外用药可选用接骨续筋药膏、舒筋活络药膏等。

3.后期：受伤3周以后，应补气养血、补益肝肾、强筋壮骨，内服可选补肾壮筋汤、肢伤三方等，外用时可选用五加皮汤、海桐皮汤熏洗。

脱位用药原则歌诀：
活血化瘀、行气止痛，
和营生新、接骨续筋，
补气养血、补益肝肾、
强筋壮骨分为三期。

六、练功活动：
练功可促进血液循环，加快损伤组织的修复，预防肌肉萎缩、骨质疏松及关节僵硬等并发症的发生。

练功活动范围由小到大，循序渐进，持之以恒，但又要防止活动过猛，尤其要避免粗暴的被动活动。

脱位治疗歌诀：
欲合先离、原路回，
杠杆作用肌肉驰，
手摸心会、拔伸牵，
屈伸回旋、捺、端、提，
足蹬膝顶、杠抬法，
麻、固、药物、练功齐。

释义：
欲合先离、原路回——脱位治疗原理是欲合先离、原路返回。

杠杆作用肌肉驰——以及通过杠杆作用使肌肉松弛以利复位。

手摸心会、拔伸牵——复位手法是手摸心会、拔伸牵引；
屈伸回旋、捺、端、提——屈伸回旋，捺正端提；
足蹬膝顶、杠抬法——足蹬膝顶和杠抬法（即杠杆支撑法）。

麻、固、药物、练功齐——加上麻醉、固定、药物和练功，脱位治疗的方法就齐全了。

第十三单元肩关节脱位
一、概述
（一）解剖特点
1.骨性结构：肩胛盂面积小且浅，只占肱骨头关节面的1/4～1/3，骨性结构的稳定性较差，而肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显。

2.软组织结构：肩关节的稳定性主要依靠纤维关节囊、盂唇、盂肱上中下韧带、喙肱韧带以及肩袖肌群和三角肌、胸大肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌及背阔肌等跨关节的肌肉结构。

（二）发病率
肩关节脱位亦称肩肱关节脱位，在大关节脱位中为最多。

旗开得胜
（三）脱位年龄
好发于20～50岁之间的男性。

（四）脱位类型
1.根据脱位的时间长短和次数多少分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位三种。

2.根据脱位后肱骨头所在的部位分为前脱位、后脱位两种。

3.前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下脱位，其中以喙突下脱位最多见。

概述歌诀：
盂小头大囊松弛，
关节脱位属第一，
新、旧、习惯和前后，
喙、盂、锁下最常遇。

释义：
盂小头大囊松弛——关节盂小、肱骨头大，关节囊松弛。

关节脱位属第一——大关节脱位中属第一。

新、旧、习惯和前后——分为新鲜、陈旧性、习惯性，前脱位和后脱位。

喙、盂、锁下最常遇——前脱位的喙突下、盂下、锁骨下最常遇到。

二、病因病机
（一）暴力机制
1.直接暴力：向后跌倒时，肩部着地，或因后方来的冲击力，使肱骨头向前脱位。

2.间接暴力：临床最多见。

（1）传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下撑地——地面的反作用力由下向上——暴力由掌面经肱骨纵轴向上传达至肱骨头——肱骨头冲破较薄弱的肩关节囊的前壁——向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位（较多见）；若暴力继续向上传达——肱骨头被推至锁骨下部——形成锁骨下脱位（较为少见）；若暴力强大——肱骨头冲破肋间进入胸腔——形成胸腔内脱位（更少见）。

（2）杠杆作用力：上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒——肱骨外科颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨头向前下部滑脱——造成盂下脱位——但往往因为胸大肌和肩胛下肌的牵拉，而滑至肩前部形成喙突下脱位。

（二）病理变化
1.肩关节前脱位：肩关节囊破裂——肱骨头因胸大肌的作用发生内旋——肩关节囊及其周围的韧带和肌肉的作用，使肱骨头紧紧抵卡于肩胛盂或喙突的前下方——严重者可抵达锁骨下方。

2.肩关节后脱位：肩关节囊和关节盂后缘撕脱——关节盂后缘撕脱骨折及肱骨头前内侧压缩性骨折——肱骨头移位于关节盂后，停留在肩峰下或肩胛冈下。

3.习惯性肩关节脱位：首次脱位后常常导致关节囊松弛或破坏，盂唇撕脱，盂肱中韧带损伤——导致了关节稳定装置的破坏——使脱位容易再次发生。

（三）并发症
常见骨折、血管神经损伤等。

三、诊断
肩关节脱位，有其特殊的典型体征。

受伤后，局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。

伴有骨折时，则疼痛、肿胀更甚。

（一）临床表现
1.肩关节前脱位
（1）症状：患者常以健手扶持患肢前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。

上臂处轻度外展、前屈位。

（2）体征：肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。

肩部软组织肿胀，肩峰至肱骨外上髁距离增长。

患肩呈弹性固定状态，位于外展约30°位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。

触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。

搭肩试验（Duga’s征）阳性。

2.肩关节后脱位：肩关节后脱位是所有大关节脱位中最易误诊的一个损伤，较少见。

肩关节后脱位大多数为肩峰下脱位，没有前脱位时那样明显的方肩畸形及肩关节弹性交锁现象。

主要表现为有肩部前方暴力作用的病史，喙突突出明显，肩前部塌陷扁平，可在肩胛冈下触到突出的肱骨头，上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形。

3.习惯性肩关节前脱位：有外伤性肩关节脱位史或反复脱位史，肱骨头推挤试验存在前方不稳定征象，被动活动关节各方向活动度一般不受限，向下牵拉，存在下方不稳定表现。

肩盂前方存在局限性压痛，当被动外旋后伸患臂时，患者出现恐惧反应。

诊断歌诀：
“方肩”、“弹固”、峰下虚，
“杜格”实验两不及，
后脱前塌喙突显，
习惯无伤反复离。

释义：
“方肩”、“弹固”、峰下虚——主要症状是，方肩畸形、弹性固定、肩峰下空虚。

“杜格”实验两不及——杜格（Duga’s）实验，手摸不到对侧肩、肘达不到胸中线。

后脱前塌喙突显——后脱位时，肩前方塌陷、喙突突显。

习惯无伤反复离——习惯性脱位，没有外伤也可反复脱位。

（二）影像学检查
X线检查可明确诊断。

1.前脱位：肩关节正位和穿胸侧位X线片，可确定诊断及其类型，并可以明确是否合并有骨折。

2.后脱位：拍摄肩部上下位（头脚位）X线摄片；可以明确显示肱骨头向后脱位。

3.习惯性脱位：前后位和肱盂关节轴位X线片可以明确显示肱骨头的前方或前下脱位，肱骨的内旋位摄片能显示肱骨头后上方缺损，轴位X线片可显示肱孟前方骨缺损。

四、治疗
多数都能通过手法复位成功；习惯性脱位复位后容易复发，故通常需手术治疗。

（一）整复方法
1.牵引推拿法：三人牵拉，关键流程是：顺患者伤肢畸形方向持续牵拉——牵拉时旋转——外旋——内收——放松牵拉。

2.手牵足蹬法：患者取仰卧位，以右肩为例，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足掌蹬于患者腋下，做顺势用力牵拉伤肢（持续1～3分钟）——外展、外旋——内收、内旋——伤肢有滑动感，即表明复位成功。

3.其它尚有拔伸托人法，牵引回旋法，椅背复位法，悬吊复位法等。

治疗歌诀：
徒手、足蹬、器械帮，
顺着畸形持续拉，
反向用力瞬间推，
入臼迅速把手放。

释义：
徒手、足蹬、器械帮——徒手、足蹬或依靠器械复位。

顺着畸形持续拉——顺着伤肢畸形方向持续牵拉，是整复脱位的关键。