老年患者肠外肠内营养支持专家共识

2. 管饲对虚弱的非疾
养。（B） 优化脂肪酸配方长期应
病终末期老年患者是有 益的、可改善其营养状
态。（B）
用可降低心血管事件发 生。(B)
膳食纤维有助于管饲患
者肠功能恢复。(A)
4. 肠内营养无法满足 老年患者能量需要
（少于60%且超过 7d）时，应考虑联 合应用肠外营养。 (B)
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口。（A）老年患者肠内
营养应用超过4周以上， 推荐放置内镜下胃造 口。（B）老年患者管饲
（C）
吻合口远端的空肠营 可在内镜下胃造口留置3h
养管进行肠内应用。 后开始。（A）
8. 高吸入性肺炎风 险的患者，应选择 经各种途径（如鼻 空肠管、空肠造口 术或内镜下肠造口） 的空肠置管技术。 （C）
（B）
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证据
0
2011年，Skipper认为
2
MNA-SF更有助于老年
01 N
患者的评估。
MNA-SF R
S
-
2
0
2009年，ESPEN推荐MNA-0
SF适用于各种患者。
2
2010年，Kaiser等分析
NRS 2002更适合住院老 年患者急性情况，而 MNA SF更适合老年的各 种状况。
一项多中心研究指出，营养干预组在饮食基础上，每天2次口服 补充营养剂，每次836kJ／d，持续15 d，发生压疮的风险低于低
蛋白血症对照组。
另一项荟萃分析指出，在饮食基础上提供高蛋白(>20％总能量来 自蛋白质)经口营养补充剂，具有临床、营养和功能方面的益处， 包括减少并发症和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白质的 摄入量。而且，几乎不影响正常摄入量。
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有营养风险患者的营养干预现状
蒋朱明等. 我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查. 中国临床营养杂志，2008,16（6）：
335-337.
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证据
Stanislawk等，对比203例老年患 者在营养支持小组指导下进行1年家
险。（A）
4. 经口营养补充剂改善老年痴呆症患者的营 养状况优于营养教育。对早期和中期痴呆的老 年患者，可考虑经口营养补充剂，以保证足够 的能量和营养素供给，促进体质量增加和防止
营养不良的发生和发展。（B）
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老年患者的肠外营养支持
✓当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3 d以 上或营养摄入不足状态7～10 d时应及时给予肠外营养支持。
庭营养支持，最终减少了肺炎、呼吸衰竭、 贫血、泌尿系感染的发生，并且平均每人
医疗耗费从764美元下降到142美元。
Sriram等，发现有营养支持小组后肠 外营养使用合理性从71％增至83％。
Lee等，在401例老年患者应用老年 营养风险指数(GNRI)预测28 d病死率，
发现由营养支持小组指导的营养支持， 患者病死率降低。
- Homer
人类痛恨死亡， 但是最可悲的是被饿死
老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭
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Option 01 营养不良是影响老年 患者结局的Op主ti要on负0面2 因素未之纠一正；的营养不良还
是导致医疗费用上升 的重要原因。
Option 03
合理的肠外肠内营养 支持
老年患者肠内营养支持（口服补充）
✓研究结果显示，30岁后每10年肌肉质量约损失3％～5％，年龄 ≥60岁的人群中这种损失更为明显。
✓ 食欲减退、摄入量减少、营养不良(不足)或失衡等； ✓简单、易行
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证据
对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险的老年患者，在饮 食基础上经口营养补充剂
推荐意见
5
6
7
8
6. 接受腹部手术且术 7. 需要长期营养支持的
5. 鼻胃管适用于较短时 后需要较长时间肠内 老年患者较留置鼻胃管
间（2～3周）接受肠 营养的老年患者，建 更推荐使用内镜下胃造
内营养的老年患者； 管饲时，头部抬高 30～45°角可减少吸 入性肺炎的发生。
议术中留置空肠造口 管。（C） 施行了近端胃肠道的 吻合后，通过放置在
证据
营养风险→恶化老年患者临床结局
14城市，30家大医院，10184例，≥65岁住院患者
P值 < 0.001
中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012.
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营养风险→并发症发生率增加3倍
呼吸衰竭 (P<0.001) 胃肠炎 (P<0.001)
皮肤感染 (P<0.001)
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营养支持团队的作用
✓ 多学科营养支持团队
老年病学专家:协助组建、管理营养支持团队的作用; 营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士：作为团队的主要成员；
外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师：管理团队提 供技术保障。
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老年患者肠内营养支持（管饲）
✓肠内营养制剂 ✓管饲途径
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证据
肠内营养是有胃 肠道功能老年患者 首选的营养支持手 段。
EN PN
对于老年患者，肠内营养对比全肠外 营养，可改善，临床结局(减少感染并 发症和缩短住院时间等)和节省医疗费 用。
• 精神心理问题（痴呆或抑郁）
6. BMI (kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代
Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372
12-14分：正常营养状况 8-11分：有营养不良风险
<7分：营养不良
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推荐意见
题的指标，以辨别有营养不良 危险或已经存在营养不良的 老年患者。
--美国营养师协会
营养评估：解释和扩展在营 养筛查过程中得到的资料， 由营养专业人员分析、评价 临床信息，综合判断医疗和 营养摄入史、消化吸收能力、 体格检查、人体测量和体成 分分析、生化指标、临床表 现等营养相关问题得出疾病 相关的营养诊断。
则 影，响确的立风推险荐。意见的A、B、C、D级分类标
准。
3. 肠内营养： 通过消化道途径为机体提 供各种营养素。肠内营养制剂按氨源分
为3类：氨基酸型、短肽型、整蛋白 型。根据给予肠内营养方式的不同， 分为口服和管饲。
5.肠外营养： 经静脉途径为无法经消化道 摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要 的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化 合物、维生素及矿物质等在内的营养素， 以期维护器官功能，改善患者结局。所有 营养素完全经肠外获得的营养支持方式称 为全肠外营养。
肠内营养支持的
✓只适有用肠证道、不禁能忌耐证和受、无法进 行或成肠年内人营一养致。不能到达目标量 （60%）时，才考虑选用肠外 营养。
✓联合肠内营养和肠外营养， 虽然增加感染风险，但病死 率下降。
第二十一页，编辑于星期三：三点 四十二分。
老年人肠内营养适应症 （2006 ESPEN指南）
第二十二页，编辑于星期三：三点 四十二分。
✓严密监测下的肠外营养实施是安全、有效的。
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老年病人肠外营养指征
ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会)老年 PN 2009指南：
▪ 年龄本质上不应该是不使用PN的原因
▪ 老年人饥饿超3天又不能进食或EN、摄入不足超过7-10天时 应开始PN
▪ 老年人住院PN和家庭PN的指征与年轻人相同
营养不良的影响
↑ 住院时间、 并发症和死亡率
白蛋白↓、淋巴计数↓，低蛋白血症
伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染
第四页，编辑于星期三：三点 四十二分。
“All deaths are hateful to mortals, but the most pitiable is to starve to death”
第十二页，编辑于星期三：三点 四十二分。
推荐意见
01
老年患者的营养支持应由老年 医学专家为主体的营养支持小 组完成。（B）
02
营养支持小组能够增加营养支 持处方的正确执行，减少并发症 发生，获得经济效应。（B）
第十三页，编辑于星期三：三点 四十二分。
营养支持小组工作范畴应包括：
负责对全院患 者的营养会诊；
承担营养支持 知识的教育和培 训；执行家庭营 养支持计划；
03
（D）
规范营养支 持工作流程， 包括制定统一 的营养支持指 南和操作规范；
质量控制营养 支持工作，包括 对接受营养支持 患者进行严格的 实验室和临床监 测，并及时调整 营养支持方案，
开设营养门 诊，提供营养 咨询和心理咨 询；营养随访。
第十四页，编辑于星期三：三点 四十二分。
目录
研究背景
营养支持团队 的作用
营养风险筛查 与评估
肠内营养支持 肠内营养支持养支持
营养并发症的监测 与处理
特殊疾病的营养 支持
第一页，编辑于星期三：三点 四十二分。
研究背景
第二页，编辑于星期三：三点 四十二分。
中国五城市不同机构老年人MNA-SF评估结果
中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养第三科页学，与编辑实于践星期学三术：三点 四十二分。
Sobotka L,et al. Clinical Nutrition.2009,28;461-466
第三十页，编辑于星期三：三点 四十二分。
TPN可以显著地改善老年营养不良患者的抗感染有效率
P<0.05
P<0.01
有效率百分比(%)
营养学报, 2003; 第25卷4期; 435-437
第三十一页，编辑于星期三：三点 四十二分。
2008年，中华医学会肠外肠内营养指 南中推荐NRS 2002作为同样也适于 老年住院患者的营养风险筛查的工具。
第十七页，编辑于星期三：三点 四十二分。
MNA-SF
1. 过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？ 2. 过去3个月内体重下降情况 3. 活动能力 4. 过去3个月内是否有急性病或重大压力？
第二十七页，编辑于星期三：三点 四十二分。
推荐意见
0 1. 老年人存在营养不良或营养风12险
时，在饮食基础上补充经口营养补 充剂可改善营养状况，但不影响饮 食摄入量。（A）
2. 经口营养补充剂可减少髋部 骨折和骨科手术老年患者的营 养风险和手术后并发症。(A)
3. 蛋白质含量高的经口营养补充 剂，可减少老年患者发生压疮的风
老年患者的营养筛查与评估
✓针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查及 评估是开展规范化营养支持的起始依据。
✓营养筛查工作应具备简单、易行、符合成本/效益的特点， 其结果用于收集营养不良相关的危险因素，决定是否需要 进一步的营养评定及营养干预。
第十五页，编辑于星期三：三点 四十二分。
营养筛查：是寻找与营养相关问
改善营养状况 降低病死率
缩短平均住院日 减少医疗经济耗费 等。
目的：规范、合理、有效 的营养治疗
第六页，编辑于星期三：三点 四十二分。
附：共识相关定 义
18.营推养荐风意险见：因以营牛养津因分类素为对基患础者，临对床照结国局际 证 （据感分染级有与关推并荐发工症作、组的住分院级日系等统）评发价生标不准良原
置管方式：
满足肠内营养需要； 置管方式尽量简单、 方便；
尽量减少对患者损害；
鼻胃管 舒适和有利于长期带
管。
内镜下胃造口
第二十三页，编辑于星期三：三点 四十二分。
推荐意见
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1. 有营养不良或营养不良
3. 标准整蛋白配方适合
风险的老年患者是肠内营
多数老年患者的肠内营
养的适应证。(A) 需营养支持且胃肠道 功能正常或基本正常 的老年患者，肠内营 养首选（A）
1.对老年患者应定期进行营 养筛查和/或评估。（A）
2.推荐老年患者使用的营养筛 查工具主要为MNA-SF；住院
患者可采用NRS2002。（B）
3.有营养不良相关高危因素的老 年患者应进行全面营养评估，并
依此营养干预计划。（B）
4. 结合临床客观数据，进行 营养综合评估，可了解老年
患者治疗获益程度。（D）
肺部感染 (P<0.001) 心力衰竭 (P=0.02)
脓毒症/菌血症 (P<0.001)
✓ NRS-2002 ✓ 随机、前瞻性队列研究
✓ N=5051
Sorensen J, Kondrup J,Prokopowicz J, et al. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-349