小儿围术期液体和输血管理指南

20 155
10 55
40
7
各年龄组体液代谢特点
新生儿
出生后最初几天，水的丢失可使体重下降 5%~15%；
出生第1天，液体需要量相对较低，数天后液体 丢失及需求相对增加，每日水转换率(100ml/kg) 明显高于成人(35ml/kg)，体液总量、细胞外液 和血容量与体重之比均大于成人；
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体液分布 新生儿
1岁
2~14岁 成人
体液总量 80
70
65
55~65
细胞内液 35
40
40
40~45
细胞外液 45
30
25
15~20
间质液
40
25
20
10~15
血浆
5
5
5
5
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（占体重的%）
3
小儿体液总量和分布
90
80
70
60
体液总量
50
细胞内液
40
细胞外液
间质液
30
血浆
20
10
0
新生儿
-
乳酸盐
1.2
葡萄糖(%)
生理 盐水 154
154
-
乳酸林 格液 130 4 109 3 28 -
醋酸林 格液 140 5 98 3 27 -
5%葡 萄糖
5
5% 白蛋白 145±15
<2.5 100
-
6%羟乙 基淀粉
154 -
154 -
pH
7.4 5.0 6.5
7.4
4.5~5.5
渗透浓度 290 308 274
**（体重-20）部分，每kg增加量
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围术期输液
（一）维持性输液：
输液量的确定
➢ 足月新生儿(>36周)，出生最初几天，正常丢失 占体重10%~15的水分，维持需要量减少：
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围术期输液
（一）维持性输液：
输液量的确定
➢ 足月新生儿，生后48h内应给予10%葡萄糖 2~3ml/kg/h或40~80ml/kg/d
14
皮肤
28
显性失水
皮肤出汗
20
大便
8
排尿
50~80
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合计
120~150
12
围术期输液
目的
提供基础代谢（生理需要量）
补充术前禁食和术野损失
维持电解质、血容量、器官灌注和组织 氧合正常
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围术期输液
术前评估
减少禁食时间，术前2h饮清饮料;
严重创伤、肠梗阻、胸腹水，发热、呕 吐、腹泻等，伴不同程度脱水；
评估容量是否充分的参考依据； 6、需要时，应测定血气、血糖、Hct等。
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围术期输血
术前估计
择期手术，要求Hb>100g/L(新生儿 140g/L)；
应纠正贫血后择期手术。若需急诊手术， 术前可输浓缩红细胞，4ml/kg浓缩红细胞 可升Hb10g/L；
预计出血量≥血容量的10%，术前备血；
小儿围术期 液体和输血管理指南
（2009）
参照
《麻醉手术期间液体治疗专家共识》 《围术期输血指南》 （2007）
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内容
各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法 小儿围术期体液缺乏的评价和纠正 各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见 围术期血容量评估及输血的建议
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小儿体液总量和分布
输液量的确定
（一）维持性输液：补充生理需要量
体重(kg) 每小时液体需要量
0~10
4ml/kg
每日液体需要量 100ml/kg
10-20
40ml+2ml/kg*
1000ml+50ml/kg*
>20
60ml+1ml/kg** 1500ml+25ml/kg**
* （体重-10）部分，每kg增加量；
**（体重-20）部分，每kg增加量
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各年龄组体液代谢特点
婴儿
对容量过多的耐受性仍较差，易全心衰； 肾脏对水和电解质调节能力差； 液体不足时，易致代酸和高渗性脱水
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各年龄组体液代谢特点
幼儿
与成人相似
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各年龄组体液代谢特点
正常小儿每日失水量（ml/100kcal)
失水途径
失水量
非显性失水 肺
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围术期输液
术前评估
观察粘膜、眼球张力、前囟饱满度 体重减轻——判断脱水的良好指征
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围术期输液
体征与症状 失水量占体重比例 全身情况 脉搏 呼吸 囟门 收缩压 皮肤张力 眼睛 粘膜 尿量 毛细血管充盈时间 估计失水量
轻度 3%~5% 激惹，不安 正常 正常 正常 正常 正常 正常 潮湿 正常 正常 30~50ml/kg
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40
8
各年龄组体液代谢特点
新生儿
心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体 过多易全心衰，丢失过多易致低血容量、低血 压，重者肺血流量减少，低氧血症和酸中毒， 动脉导管开放，恢复胎儿循环；
肾脏发育未完善，肾小球滤过率仅为成人 15%~30%，肾小管未充分发育，维持水和电解 质平衡能力差。
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295 252
330
(mOsm/L)
310
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围术期输液
低渗性补液
输液种类的确定
原则上维持性补液可选用轻度低渗液, 如0.25%~0.5%氯化钠
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围术期输液
等渗性补液
输液种类的确定
等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹 膜炎、出血和消化液的丢失，术中所 有的体液丢失都应以等渗液补充（林 格、复方电解质、生理盐水）
4、短小择期手术患儿，一般情况良好，不必输 液；手术超过1h或禁食较长，应输液。
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围术期输液
监测要点
1、健康小儿择期手术前无需检测血清电解质； 2、需要输液者，术前（无论择期及急诊）都需
检测电解质； 3、尿量能较好提示输液是否适宜，至少1ml/kg/h; 4、注意监测收缩压的变化，必要时ABP、CVP； 5、前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为
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围术期输血
估计失血量
小型吸引瓶，便于精确计量； 注意腔内积血（胸腔、腹腔）； 诊断性失血，小婴儿明显，应限量。
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围术期输血
术中输血
术中根据患儿年龄术前Hb、术中出血 量及心血管反应等决定是否输血
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围术期输血
术中输血
通常将HCT<30%作为可接受的下限，患 累及呼吸系统或心血管系统疾病的婴幼 儿(如紫绀型先心病），需较高的HCT， 以保证组织的氧供。
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围术期输液
注意事项
1、安全范围小，即液体最小必需量与最大允许 量之比较小，两者绝对值的差更小，稀释药 物的液体应纳入；
2、注意补液速度及量，建议微量泵或带有计量 的输液器；
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围术期输液
注意事项
3、术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或 末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极 补液；
1岁
2~14岁
成人（占体重的%）
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4
小儿体液总量和分布
年龄越小，体液所占体重比例越大 间质液比例较高 血浆和细胞内液比例与成人相近
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5
小儿体液成分
与成人相似 新生儿生后数日内血钾、氯、磷和乳酸
偏高，钠、钙和碳酸氢盐偏低
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6
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小儿体液成分
脱水程度评估
中度 6%~9% 口渴，嗜睡 快，细弱 深，快 凹陷 正常或降低 减弱 凹陷，干燥 干燥 减少，色暗 <2秒 60~90ml/kg
重度
>10% 冷，虚汗，虚弱 快，微弱 深，快 极度凹陷 降低，难于测定 明显减弱 交叉性凹陷 极度干燥 少尿，无尿 >3秒 100ml/kg
16
围术期输液
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围术期输液
晶体液/胶体液
输液种类的确定
考虑液体的电解质、含糖量、渗透浓度
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围术期输液
输液种类的确定
人体血浆及儿童常用静脉输液的成分
电解质 (mmol/l) Na+ K+ ClCa2+ Mg2+
人体 血浆 142 4.2 103
5 3
醋酸盐
渗透浓度(mmol/kg) 阳离子(mmol/L)
Na+
K+
Ca 2+
Mg2+ 阴离子(mmol/L)
ClHCO3SO42PO42有机酸 蛋白质
细胞外液
290~310 155
138~142 4.0~4.5 2.3~2.5
1.5 155 103 27
1.5 6 16
细胞内液
290~310 155 10 110
围术期输液
（二）补充性输液
补充术前禁食失水
输液量的确定
生理需要量×禁食时间
手术第1个小时补充半量 随后2小时内输完余量
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围术期输液
（二）补充性输液
输液量的确定
补充不同手术创伤失水
一般小手术：2ml/kg/h 中等手术：4ml/kg/h 大手术：6ml/kg/h 腹腔大手术和大面积创伤可达15ml/kg/h
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围术期输液
（一）维持性输液：
输液量的确定
➢ PICU中镇静和吸入加湿气体的患儿： 液体需要量是否需减少？ 意见尚不统一 多数认为不会影响液体的维持量
2021/7/5
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围术期输液
（二）补充性输液
输液量的确定
消化液丢失：腹泻、呕吐、胃肠引流等
手术创伤失血/失液
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对低血容量及/或可能需大量输血者，中
心静脉置管。
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围术期输血
血容量估计
同量失血对小儿的影响明显高于成人， 如1000g的早产儿，失血45ml相当于其血 容量的50%。
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围术期输血
血容量估计
与年龄相关的血容量及血红蛋白含量
年龄
血容量(ml/kg) 血红蛋白(g/L)
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围术期输液
输液种类的确定
2021/5
葡萄糖液
手术刺激血糖高，不建议常规输葡萄糖，但注意： 1、多数给予无糖液，注意监测血糖； 2、低体重、新生儿、长时间手术者，应用含糖
(1%~2.5%葡萄糖）维持液，并监测血糖； 3、早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿、
全肠道外营养儿童，术中用2.5%~5%葡萄糖， 并监测血糖，避免单次静注高渗葡萄糖； 4、术前已输注含糖液的早产儿和新生儿，术中应 继续输注含糖液。
➢ <2kg的早产儿，至少4ml/kg/h或100ml/kg/d，并 应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案。
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围术期输液
（一）维持性输液：
输液量的确定
➢ 以下情况需要量增加： 发热：体温每升高1oC，热卡消耗增加 10%~20%； 多汗 呼吸急促
代谢亢进：如烧伤 暖箱或光照治疗
早产儿
90~100
130~200
足月新生儿
80~90
150~230
<1岁
75~80
110~180
1~6岁
70~75
120~140
>6岁和成人
65~70
120~160
2021/7/5
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围术期输血
估计失血量
纱布称量法、手术野失血估计法；
测Hct、Hb；
心动过速、毛细血管再充盈时间、中心-外周温 度差，较可靠；
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围术期输液
输液量的确定
（一）维持性输液：补充生理需要量
体重(kg) 每小时液体需要量
0~10
4ml/kg
每日液体需要量 100ml/kg
10-20
40ml+2ml/kg*
1000ml+50ml/kg*
>20
60ml+1ml/kg** 1500ml+25ml/kg**
* （体重-10）部分，每kg增加量；