循环系统病历讨论

病例二
女性患者，36岁 女性患者，36岁。
主诉：因阵发性心悸、气 主诉：因阵发性心悸、
短4年，下肢浮肿半年，发 下肢浮肿半年， 呼吸急促及心悸3 热、呼吸急促及心悸3周入 院。
病例二
现病史： 现病史：4年前病人开始于
劳动时自觉心慌气短， 劳动时自觉心慌气短，近半年 来症状加重， 来症状加重，同时下肢出现浮 个月前， 肿。1个月前，经常被迫采取 端坐位并时常于晚间睡眠时惊 气喘不止， 醒，气喘不止，经急诊抢救好 转。
病例二
近三周来，出现恶寒发热， 近三周来，出现恶寒发热， 咳嗽，痰中时有血丝， 咳嗽，痰中时有血丝，心 悸气短加重。 悸气短加重。
病例二
既往史： 既往史：患者于儿童时期
曾因患咽喉肿痛而做扁桃 体摘除术， 体摘除术，以后时有膝关 节肿痛史。 节肿痛史。
病例二 病例二
体检：T39.6℃，P161次 体检：T39.6℃，P161次/分，
病例三
为什么会出现劳累后胸 气短？ 闷、气短？ 什么是夜间阵发性呼吸困 有何意义？ 难？有何意义？
病例三
2年来，间断发作胸闷、憋 年来，间断发作胸闷、 气，多于感冒后或者劳累后 发生，严重时走路5 发生，严重时走路5米即发 生呼吸困难， 生呼吸困难，夜间睡眠不能 平卧，伴双下肢水肿。 平卧，伴双下肢水肿。多次 入急诊和病房治疗。 入急诊和病房治疗。
病例三
超声心动图：左房左室增大， 超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流 轻度），左室舒张功能减低， ），左室舒张功能减低 （轻度），左室舒张功能减低，左室收 缩功能减低， 47%， 缩功能减低，LVEF 47%，左室多条假腱 索（LA 42.5mm , LV 63.1mm , IVS 11.8mm） 11.8mm） 动态心电图：窦性心律，房性早搏， 动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发 性房性心动过速， 度房室传导阻滞， 性房性心动过速，I度房室传导阻滞，室 内阻滞，ST内阻滞，ST-T无异常
病例三
查体：BP：170/80mmHg， 查体：BP：170/80mmHg，P：
84次 84次/分，双下肺可闻及细小 湿罗音。心界扩大， 湿罗音。心界扩大，心律绝对 不齐，各瓣膜区未闻及杂音。 不齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹软，无压痛， 腹软，无压痛，肝脾肋下未触 双下肢轻度可凹性水肿。 及，双下肢轻度可凹性水肿。
病例二
血浆总胆红素31.6 mol/L 血浆总胆红素31.6µmol/L 31.6 正常<17.1 <17.1） （正常<17.1） 直接胆红素12.8 mol/L 直接胆红素12.8µmol/L 12.8 正常<3.4) (正常<3.4) 血清尿素氮正常 上述化验检查正常吗？有何意义？ 上述化验检查正常吗？有何意义？
CK-MB 肌酸磷酸激酶(CK) 肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶 CK主要分布在骨骼肌、 CK主要分布在骨骼肌、心 主要分布在骨骼肌 脑及消化道中， 肌、脑及消化道中，肺、 肝及脾中含量甚微。 肾、肝及脾中含量甚微。
CK-MB CK由 CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成, 两种亚基组成, BB三种同工酶 三种同工酶。 有MM, MB, BB三种同工酶。 骨骼肌含MM多 骨骼肌含MM多 心肌含MB MB多 心肌含MB多 脑中含BB多 脑中含BB多
病例二诊断： 诊断Fra bibliotek风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣关闭不全 心力衰竭
病例二
该患者心功能不全的原因是什么？ 该患者心功能不全的原因是什么？ 引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？ 引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？ 你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？ 你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？ 该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？ 该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？ 该病人出现下肢水肿的机制是什么？ 该病人出现下肢水肿的机制是什么？ 患者的肝脏功能为什么不正常？ 患者的肝脏功能为什么不正常？
病例二
腹膨隆，可闻移动性浊音。 腹膨隆，可闻移动性浊音。肝 于肋下6cm 压痛； 6cm， 于肋下6cm，压痛；脾于肋下 cm。指端呈杵状， 3 cm。指端呈杵状，下肢明显 凹陷性水肿。 凹陷性水肿。
病例二
实验室检查： 实验室检查：
红细胞3.0× 红细胞3.0×1012/L 3.0 白细胞18 18× 白细胞18×109/L 中性粒细胞占90% 中性粒细胞占90% 尿量300 500ml/日 300尿量300-500ml/日 少量蛋白和红细胞 尿胆红素（++） 尿胆红素（++）
病例三
男性患者，75岁 男性患者，75岁。 主诉：间断呼吸困难7年， 主诉：间断呼吸困难7 加重20余天。 20余天 加重20余天。
病例三
患者7 现病史：患者7年前劳累后出现 胸闷、气短，不伴胸痛， 胸闷、气短，不伴胸痛，活动后 加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难， 加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难， 诊断“充血性心力衰竭， 诊断“充血性心力衰竭，高血压 出院后可步行400~500 病”。出院后可步行400~500 无夜间阵发性呼吸困难发作。 米，无夜间阵发性呼吸困难发作。
病例一
体格检查： 体格检查：
T: 36.2℃ ℃ R: 16次/分 次分 P: 120次/分 次分 BP: 190/100mmHg
神志清楚，端坐位， 神志清楚，端坐位，呼吸急 口唇轻度发绀。 促，口唇轻度发绀。颈静脉 无怒张。双肺满布湿罗音。 无怒张。双肺满布湿罗音。 心界不大，心律齐， 心界不大，心律齐，各瓣膜 区未闻及杂音。腹软， 区未闻及杂音。腹软，肝脾 肋下未触及。双下肢不肿。 肋下未触及。双下肢不肿。
病例一 ECG： 陈旧下壁心梗 ： V3-6 ST段下降 段下降0.05-0.2mv 段下降 心梗三项： 心梗三项：CK-MB弱阳性 弱阳性 CTn(-) Myo(-) 这些指标是否正常？有何意义？ 这些指标是否正常？有何意义？
心梗三项
早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗
病例一
既往史：高血压史７ 既往史：高血压史７-８年，最
高血压220/110mmHg， 高血压220/110mmHg，平时服用 220/110mmHg 心痛定，血压控制在160 170/90160心痛定，血压控制在160-170/90100mmHg。血脂偏高。 100mmHg。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。 无药物过敏史。 无药物过敏史。
该患者心梗后10年是如何维持心功能的？ 该患者心梗后10年是如何维持心功能的？ 10年是如何维持心功能的
病例一 自出院10年后开始，劳累、 自出院10年后开始，劳累、活 10年后开始 动后、 动后、情绪变化时出现心前区 疼痛，服用速效救心丸1 疼痛，服用速效救心丸1-2分钟 后症状能缓解。 后症状能缓解。每年静点复方 丹参2疗程（每次14 14天 丹参2疗程（每次14天）。 患者病情出现了什么样的变化? 患者病情出现了什么样的变化?
病例三
辅助检查： 辅助检查：
血常规： 血常规：WBC 11000/mm3 HGB 15.5 g/dl 13.4万 PLT 13.4万/mm3 肝肾功能： 肝肾功能：ALT 22 U/L AST 17 U/L Cr 97μmol/l BUN 6.6 mmol/l
病例三
心电图：心房颤动， 心电图：心房颤动，电轴左 ST- 改变， 偏，ST-T改变，重度顺钟向 转位， 转位，室内阻滞 胸片：两肺、膈未见异常， 胸片：两肺、膈未见异常， 心外形饱满， 心外形饱满，右肺门角消失
R33次 110/80mmHg。 R33次/分，BP 110/80mmHg。 重症病容，口唇发紫，半卧位， 重症病容，口唇发紫，半卧位， 嗜睡；颈静脉怒张， 嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧 扩大， 扩大，心尖区可听到明显收缩期 杂音，肺动脉瓣第二音亢进。 杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两 肺可闻广泛湿性罗音。 肺可闻广泛湿性罗音。
病例一 入院前晚11pm，无明显诱因， 入院前晚11pm，无明显诱因， 11pm 在床上休息时，突发胸闷、憋气， 在床上休息时，突发胸闷、憋气， 心前区疼痛,向左肩、 心前区疼痛,向左肩、左上肢放 伴有出汗，无恶心、呕吐、 射，伴有出汗，无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等。自服速效救心丸 发热、咳嗽等。 16粒 症状不缓解， 2次，共16粒，症状不缓解，于 凌晨2AM来院急诊。 2AM来院急诊 凌晨2AM来院急诊。 该患者最可能的疾患是什么？ 该患者最可能的疾患是什么？ 需做哪些检查明确诊断？ 需做哪些检查明确诊断？
病例讨论
病例一
患者男，71岁 患者男，71岁 主诉：发作性胸痛15年，加重5小时， 主诉：发作性胸痛15年 加重5小时， 15 伴喘憋、不能平卧1 伴喘憋、不能平卧1小时
病例一
现病史：患者15年前因劳累、 15年前因劳累 现病史：患者15年前因劳累、情
绪波动突发心前区剧痛，刀割样， 绪波动突发心前区剧痛，刀割样， 向左肩、左上肢放射，伴胸闷、 向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋 出汗，意识丧失。到医院就诊， 气，出汗，意识丧失。到医院就诊， 诊断为“急性下壁心梗” 住院1 诊断为“急性下壁心梗”，住院1月， 治疗经过不详。 治疗经过不详。出院后病情一直平 10年来无心绞痛发作 年来无心绞痛发作。 稳。10年来无心绞痛发作。
CTn or TnT 肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌 肌钙蛋白: 的结构蛋白, 50%的急性 的结构蛋白,约50%的急性 心梗病人在发病后3 心梗病人在发病后3小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。 肌钙蛋白血浓度有升高。
病例一
给予肝素 、硝酸甘油等治疗症 状梢有好转。 状梢有好转。１小时前患者自行 坐起换衣服后，诉憋气， 坐起换衣服后，诉憋气，进而不 能平卧、大汗、喘憋明显。 能平卧、大汗、喘憋明显。
上述化验检查正常吗？ 上述化验检查正常吗？
病例一
诊断： 诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病3级 极高危险组） 高血压病 级（极高危险组） 高脂血症
病例一 该患者发生心力衰竭 的病因是什么？ 的病因是什么？ 该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？ 型的心力衰竭？ 其心力衰竭的主要发病机 制是什么？ 制是什么？ 应如何治疗？ 应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？ 使用洋地黄类强心药吗？
CK-MB CK诊断急性心梗是一个敏 CK诊断急性心梗是一个敏 感性高但不够特异的指标， 感性高但不够特异的指标， CK-MB的敏感性和特异 而CK-MB的敏感性和特异 性均高于CK 性均高于CK
Myo 肌红蛋白: 肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨 骼肌中 急性心梗发病后1.5小时，血清 急性心梗发病后1.5小时， 1.5小时 Myo即开始升高 即开始升高， 12小时达 Myo即开始升高，4-12小时达 高峰，24-48小时回到正常 小时回到正常。 高峰，24-48小时回到正常。
该患者出现呼吸急促， 该患者出现呼吸急促，口唇发 肺内布满湿罗音， 绀，肺内布满湿罗音，是表明其 肺功能异常吗？为什么？ 肺功能异常吗？为什么？
病例一
该做什么检查？ 该做什么检查？
辅助检查： 辅助检查：
胸片：双肺纹理粗，心影 胸片：双肺纹理粗， 增大， 增大，呈靴形
病例一 化验室检查 TG： ： TC： ： LDL -C HDL-C 181mg/dl 211mg/dl 154 mg/dl 42 mg/dl
病例三
20余天前患者受凉感冒后， 20余天前患者受凉感冒后， 余天前患者受凉感冒后 咳嗽、咳白粘痰，不伴发热， 咳嗽、咳白粘痰，不伴发热， 有胸闷、憋气症状， 有胸闷、憋气症状，活动后 加重，夜间不能平卧， 加重，夜间不能平卧，夜间 阵发性呼吸困难发作2~3 2~3次 阵发性呼吸困难发作2~3次/ 伴双下肢水肿。 夜，伴双下肢水肿。 什么原因诱发的心力衰竭？ 什么原因诱发的心力衰竭？
病例三
既往史：发现血压升高8 既往史：发现血压升高8年，血
压最高170~180/90~100mmHg， 压最高170~180/90~100mmHg， 170~180/90~100mmHg 服用洛汀新10mg Qd，络活喜5mg 服用洛汀新10mg Qd，络活喜5mg Qd，控制血压，平素未监测血压。 Qd，控制血压，平素未监测血压。 发现2型糖尿病8 发现2型糖尿病8年，自今年起使用 胰岛素控制血糖，未监测血糖。 胰岛素控制血糖，未监测血糖。1 年前发现房颤，为阵发性，未治疗。 年前发现房颤，为阵发性，未治疗。 不吸烟，不喝酒。 不吸烟，不喝酒。