1、主动脉夹层(内科)临床路径

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（2014年4 月25 日）
目录
1、主动脉夹层（内科）临床路径
2、忽视防晒致英皮肤癌发病率猛增
3、做好防晒远离睾丸癌
4、喝葡萄酒或者吃葡萄可以预防晒伤
5、须重视癌症患者心理问题
6、中国每年新增癌症患者占全球两成
7、专家提示癌痛治疗越早越好与肿瘤治疗同等重要
8、粉碎术切除子宫肌瘤或致癌
9、深部脑刺激引发幻觉
10、低盐饮食有助降低高血压风险
11、人工耳蜗植入因基因疗法而得到升级
12、抗炎“工厂”
13、母乳可降成年后慢性炎症风险
1、主动脉夹层（内科）临床路径
一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。

第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

1.临床表现：
（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。

2.辅助检查：
（1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。

（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。

一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。

根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。

对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。

根据疼痛控制情况，可每6–8小时重复使用一次。

缺点是有可能成瘾。

疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1
受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。

首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

（四）标准住院日为7－10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10:I71.001主动脉夹层疾病编码。

2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白；
（3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；
（4）四肢血压（ABI）。

2.根据患者情况可选择：血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。

（七）药物选择。

1.急性期早期用药。

（1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。

根据疼痛控制情况，可每6－8小时重复使用一次。

缺点是有可能成瘾。

疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。

首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。

（八）出院标准。

1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。

2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。

3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

（九）变异及原因分析。

1.病情不稳定，夹层进展。

2.合并严重并发症。

3.需要外科手术或介入治疗。

二、主动脉夹层临床路径表单
适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日：7–10天
发病时间：年月日时分到达急诊时
间：年月日时分
2、忽视防晒致英皮肤癌发病率猛增
英国癌症研究会近日发布的最新数据显示，目前英国恶性黑色素瘤患病率是40年前的5倍多。

专家认为人们到休假时过度日晒，甚至使用“人工晒黑”仪器以求健康肤色等做法都会增加此类皮肤癌风险。

根据最新数据，目前英国每年新增约1.3万名恶性黑色素瘤患者，而1975年时这一数字仅为1800人。

从患病率上看，如今每万名英国人中有17人罹患此病，40年前的患病率则是万分之三。

恶性黑色素瘤每年在英国造成2000多人死亡，是第五大癌症杀手。

英国癌症研究会认为，这种皮肤癌患病率的增加与人们的生活习惯有关，比如越来越多的人选择到日晒较多的旅游胜地休假且不注意防晒，日光浴越发流行以及逐渐兴起的“人工晒黑”等。

该会专家提醒，人们在享受阳光的同时一定要注意防晒，晒伤本身就是皮肤细胞中脱氧核糖核酸受损的标志，这种损伤长期积累就会增加皮肤癌风险。

3、做好防晒远离睾丸癌
根据一项最新研究，一个增加罹患睾丸癌的基因变异可能深受进化影响，因为它有助于保护那些皮肤白皙的人免受阳光紫外线的伤害。

这一发现可能是为什么白人比黑人对这种类型的癌症更敏感的原因所在。

这也有助于解释为什么睾丸癌是容易治愈的。

英国牛津大学路德维希癌症研究所分子生物学家Gareth Bond和同事在研究遗传基因对于罹患癌症的风险到底有多大影响时，对p53基因发生了兴趣，这种基因的突变出现在超过一半的癌症患者身上。

这种基因所产生的蛋白质对癌细胞起到关键防御作用——这种蛋白在其他许多基因中发挥作用，可以防止许多类型的压力，其中就包括DNA损伤和缺氧。

它也能帮助预防癌症，迫使严重受损的细胞自行消灭。

p53的突变，或在起作用的其他基因上的活动，有效地防止了这一指令被接收，同时又能使受损的细胞继续繁殖，继而形成肿瘤。

那么又是什么原因导致了这种突变的产生呢？进化分析显示：这种基因变异已经变得非常普遍，在人类从非洲大陆向北迁移的过程中，这种变异出现在80%的欧洲白种人身上，相比只有24%的非洲人后裔体内发现了这种变异。

或许并非巧合的是，在白人身上睾丸癌的发病几率是黑人男性的4~5倍。

“由于早期从非洲向北迁移的人们，逐渐失去了可以让其在昏暗地带中能够保留更多维生素D的皮肤色素沉积，而恰恰是那些色素沉积能更好地修复紫外线损伤。

”研究人员称。

Bond补充说：“对于我们的祖先而言，防止晒伤对于生存下去是至关重要的。

例如，一次严重的烧伤可以导致感染的发生，而我们的祖先是没有抗生素可用的。

”
4、喝葡萄酒或者吃葡萄可以预防晒伤
去海边度假，除了防晒霜，喝点葡萄酒也能保护皮肤免受日晒之苦。

英国新近发表的一项研究指出，喝葡萄酒或者吃葡萄可以预防晒伤。

紫外线是皮肤的最大杀手，会引起皮肤老化、晒伤，甚至皮肤癌。

巴塞罗那大学和西班牙国家研究委员会的研究人员观察了皮肤在太阳紫外线照射下的化
学反应——紫外线照射皮肤会激活活性氧，导致DNA氧化，进而激活破坏皮肤细胞的酶。

而存在于葡萄中的黄酮类物质可以阻止该化学反应的发生，使皮肤细胞得以存活并免受伤害。

指导该研究项目的巴塞罗纳大学生物化学家玛尔塔卡斯坎特说：“葡萄可以防止晒伤，甚至能预防皮肤癌。

”
此前研究显示，葡萄酒有助于抑制老年痴呆和前列腺癌等，而其保护皮肤的功效则是最新发现。

另外，该研究还可启发科学家，探索将植物中提取的多酚化合物用于护肤防晒。

因此专家建议，夏天不妨多吃一些葡萄，或者喝两杯葡萄酒，就能收到不错的防晒效果。

5、须重视癌症患者心理问题
癌症患者确诊后一年内，心理问题最严重，患者自杀和因事故而死亡的风险是其他人的约20倍。

研究人员认为在此期间须对癌症患者采取适当关注。

1990年到2010年，研究小组跟踪调查了日本9个府县的约10.3万人，调查开始时这些人为40岁至69岁。

调查期间约有1.1万人被诊断患癌。

研究小组分析发现，在确诊后一年内，癌症患者的自杀风险是调查人群中非癌症患者的23.9倍，死于事故的风险则是其他人的18.8倍。

但一年以后，这种风险差距就几乎不存在了。

6、中国每年新增癌症患者占全球两成
中国每年新增癌症患者占到全球新增的20%以上，肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌和鼻咽癌这8种癌症死亡人数约占中国癌症总死亡人数的80%以上。

亚太地区癌症新增病例占到全球癌症新增病例的45%，死亡人数约占全球癌症死亡人数的一半。

肺癌、胃癌和肝癌是亚洲国家最常见的3种癌症。

目前，肺癌是亚洲国家面临的最主要癌症。

不良生活习惯、人口增加和老龄化是引发癌症增加的主导因素。

常见肿瘤危险因素在发展中国家日益增加，例如吸烟、膳食结构、肥胖和缺乏体育锻炼等。

经济现实的压力导致的癌病毒疫苗缺乏，也成为亚洲国家癌症高发原因之一。

世界抗癌联盟在世界42个国家调查了社会民众对“得了癌症等于死亡”这个观点的认识。

调查结果显示，在中国，43%的人认为该观点正确，而在欧美国
家只有13%的人相信此观点的正确性。

可见，中国群众对肿瘤的全方面认识还有待提高。

7、专家提示癌痛治疗越早越好与肿瘤治疗同等重要
对于大多数癌症患者来说，最难以忍受的往往是常人难以想象的疼痛，不仅如此，癌痛还会影响癌症治疗效果。

世界卫生组织调查发现,70%的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨。

然而，关于癌症疼痛的治疗，无论是患者还是患者家属，都存在着诸多认识上的误区。

在接受科技日报记者采访时，全国疼痛研究中心主任、中华医学会疼痛分会主任委员、中日友好医院疼痛科主任樊碧发教授强调，疼痛会影响癌症治疗效果，治癌同时应治痛。

癌痛是病不应忍
对于大多数癌症患者来说，最难以忍受的往往是常人难以想象的疼痛。

与疼痛打了近30年交道的樊碧发，提起中国患者忍痛的能力，既心疼又无奈。

“很多患者认为，癌痛是正常的，肿瘤治好了自然就不痛了。

所以，他们认为控制肿瘤比控制疼痛重要，只有当疼痛剧烈时才用镇痛药，甚至还有不少患者不愿意接受规范的疼痛治疗。

”樊碧发表示，受这些错误观念的影响，不少患者拒绝承认自身疼痛的存在，并拒绝接受疼痛治疗。

调查显示，初诊的癌症患者中，疼痛发生率为25%，晚期的癌症患者中疼痛发生率则升至60%—80%，其中1/3为重度疼痛患者。

樊碧发认为，在中国，估计有一半的癌症患者疼痛未得到有效控制，有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解。

癌痛会随着肿瘤的进展加重、多变，并出现多部位的疼痛。

值得一提的是，根据2007年的一项国外临床研究，在治愈后的肿瘤患者中，癌痛发生率也达到了33%。

癌痛发生的原因60%是由肿瘤因素引起的相关骨软组织、神经、内脏等部位的疼痛，由化放疗等治疗因素所引起的疼痛占20%左右。

“许多癌症末期的病人，经常因身体疼痛而失去求生的斗志，如何控制疼痛已经成为癌症治疗重要的一环，甚至是癌症末期病人追求生命最后尊严的唯一要求。

”樊碧发说，很多癌症病人对癌痛的治疗并不认为是治疗中的优先选项，能忍则忍，能扛则扛，到扛不住了就直接使用吗啡等强阿片药物，而在那个阶段往往已经是临终前的严重疼痛阶段。

癌痛治疗越早越好
癌痛是种类最多、机制最复杂的一类疼痛。

随着病情加重，癌瘤向骨骼、神经及内脏等组织扩散、转移，晚期患者往往难以说清疼痛的具体位置和程度，只是感觉疼痛难忍，而且是成片甚至全身疼痛。

疼痛还会给病人造成“病情复发”或“病情加重”的不良暗示，使患者悲观、绝望，丧失治疗信心，影响抗肿瘤治疗的效果和患者的生活质量。

“很多人都以为疼痛治疗只是‘治标’，只能改善症状，意义不大；抗肿瘤治疗才是‘治本’。

”樊碧发表示，这种看法是不科学的。

因为癌痛治疗与肿瘤治疗同等重要，越早治疗效果越好，最好两者同步进行。

“癌痛控制是癌症控制的四个重点项目之一。

因为把疼痛控制好，病人的状态才有可能更利于肿瘤的治疗。

”
镇痛治疗的目的是缓解疼痛。

“有效止痛治疗可以增强患者身体的抗病能力，并增加患者战胜肿瘤的信心，从而提高患者的生活质量和生存时间。

”樊碧发指出，事实上，无论给药当时是否发作疼痛，按时使用镇痛药更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。

相反，长期得不到有效镇痛治疗的癌痛，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉敏感和异常疼痛等难治性疼痛。

樊碧发认为，目前，我国多数地区癌痛治疗仍处于普及阶段，普遍存在着止痛治疗不充分的现象，其中癌痛患者的依从性差（不配合），是影响癌症患者疼痛治疗的最重要因素。

阿片类药物是安全的
有些病人和家属错误地认为阿片类药物只有在病人接近死亡时才能使用，还有更多的病人和家属恐惧阿片类药物“成瘾”性，担心一旦使用，可能终身用药，因而不敢使用，坚持“忍痛”。

“这两种观念都是错误的。

”樊碧发指出，错误的观念导致临床上经常出现病人不遵从医生医嘱用药，表现为尽量不使用、使用弱阿片类药物代替、或减少使用的剂量或频次等，使疼痛未能得到有效的控制。

樊碧发解释说，阿片类药物“成瘾”的发生率与药物的剂型、给药途径、给药方式和适应症有关。

现代医学已将吗啡类药物不断提纯、改进，已能做到使吗啡类药物在人体内缓慢有序地释放，不会出现即释吗啡制剂所引起的血药浓度峰值，极少产生欣快感，能够克服心理成瘾。

尤其是采取口服或透皮方式给药，癌症患者出现精神依赖性的危险很小。

据樊碧发介绍，对癌痛的治疗应该与标准抗肿瘤治疗同步展开，一般第一阶段会采用非侵入式治疗，如止痛药物、物理治疗、心理治疗；第二阶段采用非破坏性侵入治疗，如神经阻滞、鞘内药物输注等。

“在各种癌痛疗法中，最有效、最核心的是微创介入疗法。

”樊碧发解释说，如癌症患者发生肿瘤转移后，全身很多地方都有病灶，疼痛的性质、强度等各有不同，且口服药物有很多副作用，此时就可用靶向药物输注，俗称“植入式镇痛泵”技术，是根据患者疼痛的程度编制给药程序，将少量吗啡等止疼药物直接送达疼痛的靶心，即可有效控制疼痛。

在同等疗效下，这种疗法所使用的药量只需口服药量的1/300，可大大降低使用吗啡等止痛药物的副作用。

最后，樊碧发再三强调，根据国外经验，肿瘤患者在确诊之初，就应由癌痛专业的疼痛科医生对其疼痛等级、身体机能、心理状态等进行全面评估，根据评估情况确定是否需要除痛治疗。

“肿瘤治疗对一些患者确实能从根本上解除或缓解疼痛，但这需要一个较长的过程，在此过程中，患者通过必要的除痛治疗，可处在相对无痛且较为舒适的状态，从而保证正常的饮食、睡眠与活动，这不仅可增强肿瘤治疗效果，提高患者生活质量，延长生存期限，同时病人的生命指标上升，接受抗肿瘤治疗的效果也会更好。

”樊碧发说。

8、粉碎术切除子宫肌瘤或致癌
美国食品与药物管理局（FDA）日前建议，外科医生不要使用组织磨削工具移除子宫或子宫肌瘤，因为这种手术增加了散播未知癌症的风险。

它还要求制造商对相关设备（组织粉碎器）的标签进行检查，并正在考虑加设“黑匣子”警告——这是FDA能够发出的最强烈警告。

在美国，每年约有50万名女性通过外科手术切除她们的子宫，其中很多是因为子宫内生有肌瘤。

在这些女性中，约1/4会选择腹腔镜手术，即通过一个仅为几毫米的切口完成操作。

考虑到需要经由一个小孔去除大型组织，外科医生往往会求助于组织粉碎器，这种设备能够通过电动刀片打碎组织，进而使其更易于去除。

然而加利福尼亚州帕洛阿尔托市斯坦福大学外科医生Camran Nezhat指出，不可避免的是，一些碎片必定会在收集的过程中“逃逸”，并可能在腹腔中重新
附着。

这是不可取的，甚至当细胞是良性的时候也是如此，如果它们是癌细胞，后果则将是毁灭性的。

“这就像是在玩俄罗斯轮盘赌。

”
据FDA估计，在接受手术切除子宫肌瘤的每350名女性中，便有1人具有未知的子宫肉瘤，这是一类一旦未经治疗便会威胁生命的癌症。

而FDA警告说，粉碎术能够散播癌组织，因此“应被阻止”。

一些内科医生会在腹腔内部将需要切割的组织放入一个密封袋中，随后在袋内加以粉碎。

FDA表示，外科医生应该也知道这种方法，但迄今为止，该机构尚未批准任何用于此目的的密封袋。

其实之前已经有医生为粉碎术敲响了警钟。

2011年，韩国首尔峨山医院妇科肿瘤医生Jeong-Yeol Park比较了因疑似平滑肌肉瘤（一种特别具有攻击性的癌症）进行子宫切除的56位患者的治疗结果。

在没有接受粉碎术的31名患者中，5年存活率为73%，而在25名采用粉碎术的患者中，这一比例仅为46%。

2012年，美国马萨诸塞州波士顿布里格姆和女性医院研究人员评估了1091例子宫粉碎术病例，结果仅发现两例隐藏的子宫肉瘤，并且没有一个被证明是通过粉碎术散播的。

这一风险——约为1/500——低于FDA所评估的1/350。

尽管有这样的发现，该医院依然进行开放式粉碎术直至今年3月开始使用密封袋。

然而许多妇科医生坚持认为，腹腔镜手术的好处——更快复苏、失血少、更短的住院时间和更少的感染——超过了粉碎术带来的风险。

得克萨斯州休斯敦市MD安德森癌症中心妇科肿瘤学家Jubilee Brown表示：“微创外科手术会使绝大多数接受治疗的女性受益。

”对于那些未被发现的平滑肌肉瘤，粉碎术可能只会加剧本已严峻的预后。

她说：“平滑肌肉瘤是一种毁灭性的恶性肿瘤，粉碎术并不是。

”
作为位于加利福尼亚州Cypress的以促进妇科微创手术为目的的美国妇科腹腔镜协会（AAGL）的一名发言人，Brown表示，该协会并不赞成对组织提取的方法加以限制。

作为对FDA的回应，AAGL目前正在对该规定的科学证据进行评估。

但有关粉碎术的风险对于华盛顿哥伦比亚特区美迪斯达健康研究所的外科肿瘤学家Paul Sugarbaker而言却是太高了。

据Sugarbaker介绍，他的一位病人、哈佛大学贝斯以色列女执事医疗中心麻醉师Amy Reed在去年10月因粉碎术导致癌症扩散。

Reed和丈夫——哈佛布里格姆和女性医院心胸外科医生Hooman
Noorchashm——正在领导一项运动以禁止此类手术。

该运动包括每天给FDA发送电子邮件，请求该局对这种手术加以干预。

腹腔镜手术是一类新发展起来的微创治疗方法，与传统手术相比，深受患者的欢迎，尤其是术后瘢痕小，又符合美学要求，年轻病人更乐意接受，微创手术是外科发展的总趋势和追求目标。

随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术。

9、深部脑刺激引发幻觉
闭上眼睛，然后想象自己的家。

那些微小的细节，譬如门把手的形状、窗户的高度或者油漆的颜色，这些富有真实感的影像出现在你的脑海里，似乎触手可及。

通过诱导让一位癫痫患者出现幻觉，一项新的研究发现了这种精神映射在大脑中存在的位置。

一位 22 岁的男性正在接受深度脑刺激，目的是分离出让他每天都经受癫痫发作的部位。

他在 10 岁时感染了西尼罗河病毒，而癫痫也在那时开始发作，之后他的大脑还出现了炎症。

他在癫痫发作之前总会感受到强烈的似曾经历过某事的感觉，这暗示其疾病的一个视觉部分，但他并没有出现幻觉的病史。

大脑扫描显示其大脑海马体附近有一个萎缩点，而海马体是记忆中心。

研究表明，这一被称为“旁海马区”（PPA）的位置会参与对场景和地点的识别。

医生向患者展示了一栋房子的照片，发现其 PPA 在大脑接受功能性核磁共振成像扫描时会发亮。

放置于 PPA 处的不到 2 毫米厚的细线电极在患者看到这些图片后记录下了相似的大脑活动。

为了确定 PPA 是否是癫痫发作的起始点，医生进行了常规程序操作，包括向该区域发射较弱的电流，以及观察患者是否会感觉到癫痫即将发作。

患者并没有产生记忆错觉，而是将周围的环境幻想成熟悉的地方。

例如，患者把医生当成他所熟悉的当地意大利披萨店里的意大利人。

在电流刺激该区域附近的一组神经元时，患者看见了他熟识的地铁站的景象。

10、低盐饮食有助降低高血压风险
长期摄入过量的钠（主要以氯化钠，也就是食盐的形式）导致血压升高，而高血压引发中风和心肌梗死，进而致人死亡和残疾。

根据最可靠的估计，在美国，过高的钠摄入量每年导致4万到9万人死亡，由此带来的医疗成本最高达200
亿美元。

美国人平均每天摄入约3300毫克的钠，但专家建议的量是低于2300毫克，而对于年逾50的人、黑人或已患有高血压、糖尿病或肾病的人，建议低于1500。