公共场所卫生监督检查表
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2、设有更衣室、沐浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□
3、泳池和浸脚池及时消毒投药，开展消毒效果监测并有记录是□否□
4、沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□
5、对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□ 否□ 合理缺项□
6、顾客自带公共用品（拖鞋、茶具等）是□ 否□ 合理缺项□
7、水质监测每日按场次或定时公示是□ 否□
8、出租、出借游泳衣裤是□ 否□
9、游泳场所按规定设置□、使用□浸脚消毒池□是□ 否□ 合理缺项□
陪同检查人：检查人：
年月日
公共场所卫生监督检查表
单位名称：负责人：
地址：联系方式：
统一社会信用代码：
项目
要求及检查情况
备注
综合卫生管理制度落实情况
卫生许可证完备有效
完备有效□ 无□ 过期□未变更□
从业人员健康证齐全
（从业人员数：健康证数：）
卫生管理组织、制度（档案）健全
组织制度健全□，设立卫生管理部门或人员□，定期自查□，记录齐全□
集中空调通风系统
1.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案。
是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生评价。是□ 否□ 合理缺项□
3.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒。
是□ 否□ 合理缺项□
消毒措施落实
按规定设置□、使用□清洗□、消毒□、保洁□、盥洗□等设施设备,适应规模，运转正常□。
是□ 否□ 合理缺项□
用品用具
1.按规定对公共用品用具进行清洗□、消毒□、保洁□，消毒记录齐全□（或不齐全□或无□）。是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定使用一次性用品用具.是□ 否□ 合理缺项□
3.索取公共卫生用品检验合格证明□和其他相关资料□.
是□ 否□ 合理缺项□
4.委托第三方清洗公共用品用具应有委托协议□和检测报告□。是□否□合理缺项□
公示信息情况
按规定公示卫生许可证是□ 否□
卫生信誉度等级是□否□合理缺项□
卫生检测结果是□ 否□ 合理缺项□
从业人员卫生法律、知识培训
定期开展培训□培训证齐全□
考核资料齐全□
店内和周围环境
整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹□，饲养宠物□
检测情况
通风换气良好，空气清洁□,按规定对空气□、微小气候□、水质□、采光□、照明□、噪声□、顾客用品用具□等进行卫生检测是□ 否□ 合理缺项□
危害健康事故处置
1.按规定处置危害健康事故.是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定报告危害健康事故.是□ 否□ 合理缺项□
3、公共场所新冠疫情常态化防控措施落实情况是□ 否□ 合理缺项□
禁烟
设置醒目的禁止吸烟警语□和标志□
室内公共场所禁止吸烟□
吸烟区设置在室外□
供水
市政供水□ 二次供水□ 自备供水□（饮用水卫生许可证□ 已检测□ 定期消毒□）
1.配备移动式紫外线消毒灯是□否□合理缺项□
2.公用话筒陪一次性塑套或配备臭氧消毒柜是□否□合理缺项□
3.地面、座椅用84消毒是□否□合理缺项□
4.有各类消毒记录是□否□合理缺项□
5.给客人提供果盘的应设置专用加工间是□否□合理缺项□
6.茶具、饮具客一用一消毒是□否□合理缺项□
浴室
1.客人通道有醒目的“性病、皮肤病等转染病患者禁止入内的提示语”是□否□
病媒生物控制
按规定配备□、使用□防病媒生物设施设备是□ 否□ 合理缺项□
按规定配备□、使用□废弃物存放容器（加盖密闭有□无□）是□ 否□ 合理缺项□
公共卫生间
按规定设置□、使用□公共卫生间,及时清扫□、消毒□、无积水□、无异味□、有机械排风设施□
量化分级管理等级评定情况
1.本次开展量化评级是□否□合理缺项□
4.消毒剂和提供给客人的洗漱用品，应有索证台账和记录是□否□合理缺项□
5.按照《艾滋病防治条例》放置安全套□或者发售设施□是□否□合理缺项□
6.使用一次性纸杯和一次性拖鞋等用品用具是□ 否□ 合理缺项□
7.有客房间，有顾客正在入住客房间。
美容美发店
1.应有消毒间或消毒区域□，配有消毒设施□，用于消毒理发工具、公用毛巾、围裙等公共物品，有消毒记录□。是□否□合理缺项□
2. 评定结果 A级□B级□C级□不予评级□
行业类别
旅馆
1.被套、床单、茶具等公共用品一客一用一消毒□，有公共用品更换记录齐全□（或不齐全□或无□）。是□否□合理缺项□
2.应有消毒间□或消毒区域□及消毒设施□（配备一次性纸杯和一次性拖鞋的可不设消毒间）。是□否□合理缺项□
3.应有布草间□或布草区域□是□否□
2.消毒间配备拖鞋、毛巾等公共用品洗涤、消毒专用工具并有消毒记录是□否□
3.消毒后的拖鞋、毛巾等公共用品存放在密闭保洁厨内是□否□合理缺项□
4.提供公共浴池的，应对浴池壁进行定期消毒，并有消毒记录是□否□合理缺项□
5.使用一次性公共用品用具是□ 否□ 合理缺项□
游泳池
1、设有性病、皮肤病等禁游标志是□否□
2.应配备有皮肤传染病顾客专用的理发工具□，有明显标志□，并存放在指定的专用箱内□。是□否□合理缺项□
3.有条件的应单设染烫间□（无条件的应划分烫染区□和剪发区□）是□否□合理缺项□
4.给客人提供洗发用品，应有索证台账和记录是□否□合理缺项□
5.生活美容场所未违法开展医疗美容是□否□合理缺项□
歌舞厅பைடு நூலகம்
3、泳池和浸脚池及时消毒投药，开展消毒效果监测并有记录是□否□
4、沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□
5、对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□ 否□ 合理缺项□
6、顾客自带公共用品（拖鞋、茶具等）是□ 否□ 合理缺项□
7、水质监测每日按场次或定时公示是□ 否□
8、出租、出借游泳衣裤是□ 否□
9、游泳场所按规定设置□、使用□浸脚消毒池□是□ 否□ 合理缺项□
陪同检查人：检查人：
年月日
公共场所卫生监督检查表
单位名称：负责人：
地址：联系方式：
统一社会信用代码：
项目
要求及检查情况
备注
综合卫生管理制度落实情况
卫生许可证完备有效
完备有效□ 无□ 过期□未变更□
从业人员健康证齐全
（从业人员数：健康证数：）
卫生管理组织、制度（档案）健全
组织制度健全□，设立卫生管理部门或人员□，定期自查□，记录齐全□
集中空调通风系统
1.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案。
是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生评价。是□ 否□ 合理缺项□
3.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒。
是□ 否□ 合理缺项□
消毒措施落实
按规定设置□、使用□清洗□、消毒□、保洁□、盥洗□等设施设备,适应规模，运转正常□。
是□ 否□ 合理缺项□
用品用具
1.按规定对公共用品用具进行清洗□、消毒□、保洁□，消毒记录齐全□（或不齐全□或无□）。是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定使用一次性用品用具.是□ 否□ 合理缺项□
3.索取公共卫生用品检验合格证明□和其他相关资料□.
是□ 否□ 合理缺项□
4.委托第三方清洗公共用品用具应有委托协议□和检测报告□。是□否□合理缺项□
公示信息情况
按规定公示卫生许可证是□ 否□
卫生信誉度等级是□否□合理缺项□
卫生检测结果是□ 否□ 合理缺项□
从业人员卫生法律、知识培训
定期开展培训□培训证齐全□
考核资料齐全□
店内和周围环境
整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹□，饲养宠物□
检测情况
通风换气良好，空气清洁□,按规定对空气□、微小气候□、水质□、采光□、照明□、噪声□、顾客用品用具□等进行卫生检测是□ 否□ 合理缺项□
危害健康事故处置
1.按规定处置危害健康事故.是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定报告危害健康事故.是□ 否□ 合理缺项□
3、公共场所新冠疫情常态化防控措施落实情况是□ 否□ 合理缺项□
禁烟
设置醒目的禁止吸烟警语□和标志□
室内公共场所禁止吸烟□
吸烟区设置在室外□
供水
市政供水□ 二次供水□ 自备供水□（饮用水卫生许可证□ 已检测□ 定期消毒□）
1.配备移动式紫外线消毒灯是□否□合理缺项□
2.公用话筒陪一次性塑套或配备臭氧消毒柜是□否□合理缺项□
3.地面、座椅用84消毒是□否□合理缺项□
4.有各类消毒记录是□否□合理缺项□
5.给客人提供果盘的应设置专用加工间是□否□合理缺项□
6.茶具、饮具客一用一消毒是□否□合理缺项□
浴室
1.客人通道有醒目的“性病、皮肤病等转染病患者禁止入内的提示语”是□否□
病媒生物控制
按规定配备□、使用□防病媒生物设施设备是□ 否□ 合理缺项□
按规定配备□、使用□废弃物存放容器（加盖密闭有□无□）是□ 否□ 合理缺项□
公共卫生间
按规定设置□、使用□公共卫生间,及时清扫□、消毒□、无积水□、无异味□、有机械排风设施□
量化分级管理等级评定情况
1.本次开展量化评级是□否□合理缺项□
4.消毒剂和提供给客人的洗漱用品，应有索证台账和记录是□否□合理缺项□
5.按照《艾滋病防治条例》放置安全套□或者发售设施□是□否□合理缺项□
6.使用一次性纸杯和一次性拖鞋等用品用具是□ 否□ 合理缺项□
7.有客房间，有顾客正在入住客房间。
美容美发店
1.应有消毒间或消毒区域□，配有消毒设施□，用于消毒理发工具、公用毛巾、围裙等公共物品，有消毒记录□。是□否□合理缺项□
2. 评定结果 A级□B级□C级□不予评级□
行业类别
旅馆
1.被套、床单、茶具等公共用品一客一用一消毒□，有公共用品更换记录齐全□（或不齐全□或无□）。是□否□合理缺项□
2.应有消毒间□或消毒区域□及消毒设施□（配备一次性纸杯和一次性拖鞋的可不设消毒间）。是□否□合理缺项□
3.应有布草间□或布草区域□是□否□
2.消毒间配备拖鞋、毛巾等公共用品洗涤、消毒专用工具并有消毒记录是□否□
3.消毒后的拖鞋、毛巾等公共用品存放在密闭保洁厨内是□否□合理缺项□
4.提供公共浴池的，应对浴池壁进行定期消毒，并有消毒记录是□否□合理缺项□
5.使用一次性公共用品用具是□ 否□ 合理缺项□
游泳池
1、设有性病、皮肤病等禁游标志是□否□
2.应配备有皮肤传染病顾客专用的理发工具□，有明显标志□，并存放在指定的专用箱内□。是□否□合理缺项□
3.有条件的应单设染烫间□（无条件的应划分烫染区□和剪发区□）是□否□合理缺项□
4.给客人提供洗发用品，应有索证台账和记录是□否□合理缺项□
5.生活美容场所未违法开展医疗美容是□否□合理缺项□
歌舞厅பைடு நூலகம்