CT检查肝腺瘤误诊4例报告(结合文献17例分析)

・误诊分析・
CT检查肝腺瘤误诊4例报告(结合文献17例分析)
叶彩儿　陈伟建　叶　民　董丽卿
肝腺瘤又称肝细胞腺瘤(Adenoma),是一种比较少见的肝良性肿瘤,临床症状及影像学表现无特异性,极易与其他疾病相混淆,为加强对本病CT表现的认识,作者回顾性复习分析经手术切除、病理证实的4例肝腺瘤及文献资料11例的术前CT影像学诊断,旨在探讨肝腺瘤误诊原因。

1　临床资料
111　一般资料　本院1997至2002年有完整CT资料并经手术切除、病理证实的肝腺瘤4例,男3例,女1例;年龄25～47岁,平均36岁;复习文献资料11例[1～5],男8例,女3例;年龄21～49岁,平均33岁;本组与文献11例中,除1例患者曾有肝错构瘤及肝癌病史,1例乙肝表面抗原阳性,其他13例无肝炎或其他肝病史,除1例有口服避孕药史外,其余患者无口服避孕药或其他合成类激素药史;临床无特殊症状,8例为体检发现,7例有腹痛或腹部不适病史。

本组4例中,3例使用Si m ene Somat om p lus4螺旋CT,1例M arconiMX 8000多排CT扫描,本组4例均行平扫加动态增强扫描,其中2例增强行动脉期加门脉期(25s、60s)扫描,另2例行动脉期、门脉期加延迟期(25s、60s、135s)扫描。

112　结果　本组4例及文献资料11例肝腺瘤均为单发肿块,类圆形或圆形,大小1.5～12c m,境界大多清楚,无肝硬化背景。

术前行CT检查均被误诊,8例误诊为肝癌(本组2例),其他分别误诊为血管瘤4例及局灶性结节增生(F NH)3例(本组各1例)。

本组病灶平扫时为低或略低密度,2例病灶与正常肝组织间有透亮环(假包膜),动态增强扫描发现:1例动脉期明显强化,门脉期轻度强化;2例动脉期轻度强化,而门脉期及延迟期则相对肝实质密度略低,其中1例中央有未被强化的更低密度区;1例动脉期轻中度强化,而门脉期及延迟期强化程度更显著,内见未被强化的低密度区。

文献资料11例中,平扫等密度3例、低密度8例;4例描述有假包膜,4例描述无假包膜,而另3例对透亮环未加描述;动态增强扫描发现:4例动脉期与门脉期轻度强化;3例动脉期明显强化,门脉期及延迟期与肝实质等或略低密度;1例动脉期中度强化,而门脉期轻度强化;1例增强病变区不均匀强化; 1例动脉期轻度不均匀强化,门脉期与延迟期明显强化;而有1例增强后无明显变化。

2　讨论
肝腺瘤多见于服用避孕药的生育期女性和使用合成类固醇的男性[6]。

有人报道肝腺瘤可能与Ⅰ型糖原储存病Von Gierke病有关[7]。

从国内报道及本组病例观察发现,我国大多数肝腺瘤与服用上述药物无明确关系,且男性病例也不少见[8～9]。

肝腺瘤一般CT表现为:平扫低或略低密度病灶,增强后肿块显示富血管肿瘤特征,表现为动脉期病灶均匀强化,门脉期病灶密度与肝实质等密度,延迟扫描变成低密度。

但由于肝腺瘤临床症状及影像学表现常不典型且无特异性,发病率又低,与肝癌、肝血管瘤及肝局灶性结节增生(F NH)很难鉴别,本组4例及文献11例术前均被误诊。

8例(其中本组2例)CT表现平扫为等或低密度病灶,部分有假包膜,强化方式为早期轻中度强化,门脉期及延迟期轻度强化或表现为相对低密度影,与肝癌强化方式相似,加之肝腺瘤发病率很低,故误诊为肝癌。

欲减少误诊,必须结合临床资料,如肝腺瘤患者发病年龄较轻,本组及文献组平均年龄分别为36及33岁,无肝硬化背景,女性常有口服避孕药史,男性则有使用合成类激素史;而肝癌大多有肝硬化病史,且年龄偏大,实验室检查甲胎蛋白(AFP)较高,锝99m-吡哆醛5甲基色氨酸(99Tc-P MT)核素扫描对区别肝腺瘤与肝癌颇具价值。

肝腺瘤病灶内容易出血,本组2例及文献组1例因病灶内有出血灶,CT检查误诊为肝局灶性结节增生(F NH),是由于两者强化方式相似,且病灶内均有未被强化的低密度影,但未强化部分性质不同,肝腺瘤是由于病灶内出血,平扫时可表现为病灶内稍高密度影,动态增强扫描不强化,呈相对片状低密度灶,且边缘欠清;而F NH的病灶中央为疤痕纤维组织,增强后纤维条索分隔在强化的肝实质衬托下,呈放射状或裂隙状低密度影;但有时两者难以鉴别,可结合其他方面,如肝腺瘤患者有无服用避孕药或合成类激素史(本组均无),出血者往往有急腹症史,腺瘤在病灶边缘有时能见到环形透亮影(包膜不强化),99m Tc胶体硫核素扫描F NH病灶内有浓骤,而肝腺瘤缺乏Kupffer细胞而呈显像缺损区及稀少区,可帮助鉴别[10]。

另4例(本组1例)由于增强方式不典型,表现为动脉期轻度或不均匀强化,门脉期及延迟期不同程度强化,而误诊为肝血管瘤,其实肝血管瘤虽是富血管肿瘤,但仔细动态观察强化方式,仍可区别。

如怀疑病灶为血管瘤,可快速、足量注射造影剂,经过动脉期、门脉期及延迟期,且延迟时间要足够,肝腺瘤表现为动脉期病灶浓度均匀强化,然后病灶密度下降,与正常肝实质呈等密度,延迟扫描转变成低密度;而血管瘤早期病灶边缘呈高密度强化,逐渐向中央充填,病灶缩小,延迟期病灶呈等密度充填,两者还是较易鉴别(不典型除外)。

肝腺瘤发病率低,无典型临床表现及影像学特征,本组病例及文献资料显示,该病常易误诊,欲明确诊断,减少误诊,一是对影像学表现有足够认识,99m Tc-P MT核素扫描协诊,确诊须依据手术病理。

因肝腺瘤有潜在恶变可能,加上出血并发症危险,应行手术切除,方能明确诊断,彻底根治。

参考文献
1邵广瑞,柳澄,史浩,等.螺旋CT三期增强扫描对肝细胞腺瘤的诊断价值(附5例报告).中华放射学杂志,2001,35(3):215～217.
3金乃善,唐光建.肝细胞腺瘤的CT诊断(附3例报告).中华放射学杂志,1995,29(5):335～337.
4叶慧义,郭智萍,李俊,等.肝腺瘤的综合影像诊断.中华放射学杂志,2002,36(2):156～158.
5官春兰.肝细胞腺瘤CT误诊3例分析.华西医学,2000,15(4): 490.
6高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙,主编.磁共振影像诊断学.北京:人民军医出版社,1993.503.7Coire C I,Q izilbash AH,CastelliMF,et al.adenomata I type I a glyco2 gen st orage disease.A rch Path Lad Med,1987,221:166～327.
8孙振峰,孙刚,宛苏.肝脏肿瘤的动态CT扫描.中华放射学杂志, 1989,23:280～284.
9叶观瑞,钟焕清,李运福.肝腺瘤6例报告.腹部外科杂志,1995,8 (3):121～122.
10卢光明,陈君坤,主编.CT诊断与鉴别诊断.南京:东南大学出版社,1999.326～327.
成人支气管异物误诊2例
陈　灏
支气管异物时有发生,多见于儿童,成人较少见。

如患者未能提供明确的误吸呛咳史,常以并发症就诊,未能引起医生的重视,常导致误诊误治。

本院近期连续收治2例误诊的成人支气管异物患者,现报道如下。

1　临床资料
例1　女,58岁,退休工人,因“反复咳嗽、咳痰2年,再发1个月”入院,既往有2型糖尿病史8年,高血压史3年。

患者自诉2年来反复出现阵发性咳嗽、咳痰,偶有痰中带血丝,量少,在本院X线胸片提示“右肺肺炎”,予氨苄青霉素/舒巴坦针抗感染7d后,症状基本缓解,但以后常有咳嗽、咳痰发作加重,口服抗生素后缓解。

1个月前,上述症状加重伴胸闷气促、心悸心慌,到当地人民医院就诊,X线胸片提示“右肺阻塞性肺炎”,予口服“头孢拉定胶囊”3d无效,遂来本院门诊,以“右肺阻塞性肺炎原因待查”收入院。

入院查体: T36.8℃、P75次/m in、R22次/m in、BP140/80mmHg,神志清,全身浅表淋巴结未及肿大,气管居中,右肺前胸部可闻及少量湿性音,心脏、腹部查体无殊。

入院后予抗感染及对症治疗后复查胸片提示“右肺门结构紊乱”,肺部CT检查提示“右肺上叶前段片状密度增高影,边缘模糊不规则,纵隔内未见肿大淋巴结影,考虑右肺上叶前段节段性炎症”。

随后行纤维支气管镜(简称纤支镜)检查发现“右肺上叶前段开口处可见一异物堵塞,周围黏膜充血水肿,纤维增生”,即予纤支镜下钳取异物。

该异物为一肉芽组织包裹的骨片,如绿豆大小,并与支气管黏膜有粘连。

术后继续给予抗感染治疗,再次复查胸片提示“胸片未见明显实质性病变”,痊愈出院。

事后追问病史,患者回忆2年前有进餐时呛咳史。

例2　女,47岁,农民,因“咳嗽、咳痰伴胸痛2个月,加重1周”入院。

2个月前患者用餐时有呛咳,当地医院诊为“支气管炎”给予“头孢丙烯片”口服及祛痰止咳治疗后症状略有缓解,但此后咳嗽咳痰症状迁延,伴有右侧胸部隐痛,1周前因症状加重来院就诊,门诊胸片发现“右肺中叶不张伴感染”,遂收入院。

入院查体:T37℃、P84次/m in、R21次/ m in、BP122/72mmHg,神志清,气管居中,右肺呼吸音减弱,双肺未闻及干湿性音,心脏及腹部查体无殊。

入院后予抗感染及对症治疗,查肺部CT提示“右肺中叶片状致密影”,之后行纤支镜检查发现:“右中间支气管内可见一异物(鱼骨),管腔完全受阻,黏膜充血水肿”,即予取出该鱼骨异物。

术后继续抗感染治疗7d后,再次行纤支管镜检查提示“右中间支气管通畅,右中叶开口处异物已取净”,胸片复查“两肺未见明显实质性病变”,痊愈出院。

2　讨论
气管、支气管异物多见于儿童,成人较少见,儿童常在进食哭喊时发生,成人则多因进食过快所致[1],且多见于老年人,可能与老年人咽喉反射迟钝有关。

根据异物的大小和形状的差异,异物可停留在喉咽,会厌下支气管,主支气管及支气管,较小的异物多进入支气管内,右侧支气管异物多于左侧[1]。

异物被吸入后,可引起不同程度的气道阻塞,X线胸片多表现为肺不张,阻塞性肺炎或肺门部的块影,易被误诊为肺癌,肺炎[2]。

异物吸入在儿童多数需急诊处理,而成人患者如平时有慢性咳嗽而未被重视,容易遗漏病史,从而延误诊治,有文献报道误诊长达18年之久者[3]。

异物在区段支气管开口处长期滞留,引起阻塞性炎症,X线胸片虽可见阻塞性肺炎,但未能显示有异物的存在,肺部的HRCT检查也仅能提示节段性的肺炎,给诊断造成一定的困难,较难与其他常见原因如肺癌,肺结核,支气管内膜结核引起的阻塞性炎症相鉴别,易误诊,因而纤支镜在本病诊断中显示了重要的价值,故当胸部X线发现肺不张,肺门影增大或提示阻塞性肺炎者,除行CT检查排除肺癌外,进行纤支镜检查极为重要,为明确病因并鉴别其他疾病的必要检查,由此可揭示有无支气管异物的存在[4]。

本文2例误诊患者中,1例延误诊治2年,应引起临床医生的高度重视,对于阻塞性肺炎,肺不张的患者,除了需考虑到常见的肺部肿瘤、炎症、结核等可能外,必须详细反复的询问有无呕吐或吸入的病史,排除支气管异物的可能性,以免造成延误诊治;对于阻塞性肺炎的患者除行胸部X线检查,肺部CT外,应常规进行纤维支气管镜的检查。

参考文献
1刘加良.支气管异物15例分析.浙江预防医学,2002,14(7):71.
2陈文彬,程德云,戢朝明.纤维支气管镜对支气管异物的误诊患者的诊治价值.中华结核和呼吸杂志,1998,21:659～696.
3韦伯松,冯国生,洗亦然,等.支气管异物误诊18年1例.中华结核和呼吸杂志,1995,18:111.
4Martinot A,Cl ossetM,Marquette CH,et al.I ndicati ons f or flexible ver2。