麻醉与镇痛PPT课件

全身麻醉
肌松药作用原理
去极化肌松药
药物与神经肌接头后膜N2受体结合， 引起运动终板持续去极化，从而阻断 了神经肌接头的冲动传递，肌肉处于 松弛状态。
非去极化肌松药
本类药物与Ach竞争神经肌接头
的N2受体，阻断Ach对N2受体 的激动作用而使骨骼肌松弛。
全身麻醉
常用肌松药比较
全身麻醉
应用肌松药注意事项
1995年美国疼痛学会： 第5大生命体征
2001年欧洲及亚太疼痛论坛： 消除疼痛是患者的基本权利
2004年IASP： 疼痛是一种疾病
• 麻醉科与疼痛治疗 • 疼痛科
镇痛
疼痛的生理
1.痛觉感受器
能接受疼痛刺激的器官或组织： 感觉神经的游离端，终末神经小 体。 伤害感受器、化学敏感性感受器
镇痛
疼痛的生理
C.局麻药药代动力学
o药物剂量
局
吸收 o作用部位
麻 药 药
（血药浓度） o局麻药性能 o血管收缩药
理
代谢 •酰胺类：肝微粒体酶
•酯类：血浆假性胆碱酯酶
局部麻醉
常用局麻药比较
局 麻 药 药 理
局部麻醉
中毒原因
局
•超过一次限量
血
麻
药
药
•误注入血管内
浓
不 1.毒性反应
良
•注药部位血供丰富
反
应
•耐受力下降
2.痛觉在末梢的传导
根据电生理特性：
• A类（Aα、 Aβ 、Aγ、 Aδ）粗 快 有髓躯体传入和传出纤维
• B类(有髓)：自主神经的节前纤维 • C类(无髓)：自主神经的节后纤维
后根中的痛觉传入纤维 细 慢
镇痛
闸门学说示意图
A粗
疼痛刺激
+
G-
闸门
-
+ 大
T 脑 脊髓丘脑束 +
C细
镇痛
疼痛的分类
1.伤害性刺激性疼痛 2.中枢性疼痛 3.心理性疼痛 4.行为性疼痛
镇痛
疼痛治疗的常用方法
1、药物疗法 2、神经阻滞疗法
椎管内注射麻醉性镇痛药 3、电刺激疗法
镇痛
1、药物疗法
控制疼痛的首选方法 治疗原则：
口服用药为主 定时给药 癌痛病人按阶梯给药 应遵从用药个体化的原则 辅助用药：镇静安眠药，解除因疼痛带来的
静脉麻醉药特点
• 经静脉通道进入大脑产生麻醉 • 麻醉诱导快 • 对呼吸道无刺激 • 无空气污染
全身麻醉
静脉麻醉（intravenous anesthesia）
全身麻醉
肌肉松驰药：
1942年筒箭毒碱(curare)首次应用于临床
特点：肌肉松驰作用 无镇痛作用 无催眠作用
全身麻醉
肌松药作用原理
神经肌接头示意图
局部麻醉
2)局部浸润麻醉
沿手术切口线分层注射
局麻药，使其在组织中
局
阻滞神经末梢
麻
方
法
局部麻醉
3)区域阻滞
在手术区四周和
局 底部注射局麻药
麻 方
以阻滞小的神经
法 干和神经末梢
局部麻醉
4）神经干（丛）阻滞
在神经干（丛）周围注射
局 局麻药，使其支配的 臂神经丛阻滞
麻 方
区域失去痛觉
颈神经丛阻滞
法
局部麻醉
方向及速度。
穿刺体位
穿刺定位
调节阻滞平面
比重、体位、穿刺间隙、针吻指向、注药速度和量
椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉
不良反应和并发症
局
麻
呼吸抑制 吸氧， 辅助呼吸
方 法
术中
血压下降 扩容、升压药
恶心呕吐 寻找原因，药物治疗
椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉
局 不良反应和并发症
麻
腰麻后头痛
方 法
术后
尿潴留
局 部位的手术。
麻 方
禁忌证
法
①神经系统疾病 ②心血管疾病 ③休克、严重贫血
及危重病人④脊柱畸形或局部感染 ⑤腹内高压⑥不
合作的小儿及精神病患者。
椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)
麻醉方法
⑴体位侧卧、背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝。 ⑵定位:腰椎3、4间隙。 ⑶穿刺技术：直入法、侧入法 ⑷影响阻滞平面的因素：病人的体位、穿刺间隙、注药
椎管内麻醉
一、解剖学基础
1、脊柱：4个生理弯曲
2、三层韧带：棘上、棘间、黄韧带
局 3、三层被膜：硬脊膜、蛛网膜及软脊膜
麻 方
4、两个腔隙：硬膜外间隙、蛛网膜下腔
法
椎管内麻醉
脊 神 经 体 表 节 段 性 分 布
椎管内麻醉
二、生理影响
局麻药
局
麻
方 法
脊神经
感觉神经阻滞
痛觉消失
运动神经阻滞 肌肉松弛、呼吸抑制
适应症： 急、慢性疼痛
则
皮肤表现
瘙痒、wk.baidu.com麻疹
呼吸系统 心血管系统
喉水肿，哮喘 BP下降、休克
1 停止用药，吸氧 2 抗组胺药、皮质激素、升压药 3 呼吸循环支持 4 心肺复苏
局部麻醉方法分类
表面麻醉
细
局部浸润麻醉
区域阻滞
神经干（丛）阻滞
椎管内麻醉
粗
局部麻醉
1)表面麻醉 局麻药透过粘膜而 阻滞浅表的神经末梢
局 麻 方 法
麻醉与镇痛
麻醉学是研究消除 病人手术疼痛，保证病 人安全，创造良好手术 条件的一门学科。
饮麻沸散，须臾便 如醉死无所知。忽 忽不知人事，任人 劈破，不知痛痒。
麻蓝或曼陀罗
BRIEF HISTORY
二、现代麻醉史
⒈ 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙
醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年， 硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主 药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改 善了全麻效果。
特点：病人清醒，操作方便，并发症少， 费用低廉。
局部麻醉
根据局麻药结构连接芳
A.化学结构和分类 香族环和胺基团的中间 链分为酯类(esters) 和
酰胺类（amides）
局
O
普鲁卡因
麻 药
C-O-CH2-CH2 N H+ 酯 类
丁卡因
药 芳香环（亲脂）
中间链
胺基团（亲水）
理
O
布比卡因
NH C- CH2 N H+
• 保证足够通气量 • 无镇痛、镇静作用，不单独使用 • 吸入麻醉药、某些抗生素、低体温延长非去极化肌
松药作用时间。 • 有组织胺释放作用者慎用于哮喘、过敏体质的病人。 • 非去极化肌松药可用新斯的明（+阿托品）拮抗。
全身麻醉
优点
气管插管方法
保持呼吸道通畅 防止误吸和便于清除呼吸道分泌物 便于实施呼吸道管理、辅助呼吸和控制呼吸 减少呼吸道死腔、提高通气效率
复合使用不同的麻醉
麻
药物或麻醉方法
醉 分
静吸复合麻醉
类
全麻与硬膜外复合麻醉
硬脊联合麻醉
基础麻醉
麻 麻醉前使病人进入类似睡眠
醉 分
状态,以利于其后的麻醉处理,
类 这种麻醉处理方法称基础麻醉
局部麻醉
（LOCAL ANESTHESIA)
概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神 经冲动传导，使受这些神经支配的 相应区域产生麻醉作用，称为局部 麻醉。
全身麻醉常见并发症
反流与误吸 呼吸道梗阻 通气不足 低氧血症
低血压
高 热 、 抽 搐 和 惊 厥
高血压 苏醒延迟
心率失常
镇痛
疼痛的定义
疼痛是机体对有害刺激的 主观感受。
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪 上的感受，伴随着现有的或潜在的组 织损伤。
国际疼痛学会（IASP，1979）
镇痛
焦虑、抑郁和烦躁等精神症状
镇痛
1、药物疗法
WHO推荐的晚期癌痛治疗——“三阶梯 治疗”方案
第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药
(NSAIDs)为主，代表药物为阿斯匹林，对乙酰 氨基酚。
第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。 代表
药物为可待因。
第三阶梯用药以强效阿片类药为主。 代表
药物为吗啡，芬太尼。
镇痛
化脓性脑脊膜炎
神经并发症
椎管内麻醉
硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）
适应证：
局
除头颅以外各部位手术
麻
方
禁忌证：
法
局部皮肤感染
凝血障碍
低血容量性休克
椎管内麻醉
硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）
局 麻 方 法
局 麻 方 法
椎管内麻醉
硬膜外阻滞麻醉
影响阻滞范围的因素
全身麻醉
喉镜
全身麻醉
全身麻醉
全身麻醉
气管插管并发症
损伤口腔、牙齿，喉头水肿 插管反应 导管扭折，单肺通气 肺部感染
全身麻醉的实施
诱导 维持 苏醒
全身麻醉
全身麻醉
维持（Maintenance) ⒈吸入麻醉药维持 ⒉静脉麻醉药维持 ⒊复合全身麻醉（Combined General
Anesthesia)
全身麻醉
全身麻醉三要素
Triad of General Anesthesia • need for unconsciousness • need for analgesia • need for muscle relaxation
全身麻醉
吸入麻醉药特点
1.以气态形式经呼吸道进入大脑产生麻醉
2.以最低肺泡有效浓度（MAC）衡量吸 入 麻醉药强度
局 麻
穿刺部位及导管方向
方 法
注药量及速度
椎管内麻醉
硬膜外阻滞麻醉
并发症
局 （1）全脊麻
麻 表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，
方
甚至呼吸心跳骤停。
法 处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压。
预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略
“试验剂量”。
椎管内麻醉
硬膜外阻滞麻醉
（2）血压下降、心率减慢：
臂神经丛结构
臂神经丛阻滞
颈丛阻滞
椎管内麻醉
注入到椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根或 脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应。
局 麻 蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia) 方 法 硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）
骶管阻滞 (Caudal Anesthesia)
交感神经阻滞 血管扩张、低血压
椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)
将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊
局 神经根、背神经节及脊髓表面部分，产 麻 方 生麻醉作用，称为蛛网膜下腔阻滞，习 法 称腰麻。
椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉
适应证
适用于2-3h以内下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴
⒉局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因
用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经 阻滞。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。1905年 普鲁卡因合成成功。
麻醉工作内容
临床麻醉 重症监测治疗（ICU） 急救复苏 疼痛治疗
全身麻醉
在麻醉药经吸入、静脉、肌肉注射入体
内，使CNS受抑制产生神志消失、痛觉 丧失、肌肉松弛称为全身麻醉。
2、神经阻滞疗法
药物： 特点：
局麻药、皮质激素、神经破坏药
1、镇痛效果确实可靠 2、对疾病的诊断具有重要意义 3、治疗范围及时效可选择性强 4、副作用小 5、疗效与操作技巧密切相关
镇痛
椎管内注射麻醉性镇痛药
常用药物：吗啡 副作用：呼吸抑制 适应症：术后疼痛、晚期癌痛、分娩痛等
镇痛
3、电刺激疗法
机 理： 激活内源性阿片肽系统 闸门学说
度 超 过 阈 值
局 麻 药 毒 性 反 应
预防措施
局部麻醉
临
局
床
麻
表
药
现
不 1.毒性反应
良
反
处
应
理
原
则
中枢神经系统 呼吸系统
心血管系统
早期兴奋 后期抑制
1 停止用药，吸氧 2 静注地西泮、硫贲妥钠、琥珀胆碱 3 呼吸循环支持 4 心肺复苏
局部麻醉
临
局 麻
床 表 现
药
不 2.变态反应
良
处
反
理
应
原
局 麻
交感神经阻滞，小动脉扩张，外周血管阻力降低， 回心血量减少，血压下降。平面高于胸4时，心交 感神经阻滞，心动过缓。
方 法
（3）呼吸抑制
（4）恶心呕吐
（5）局麻药毒性反应
（6）脊髓损伤、硬膜外脓肿、血肿。
椎管内麻醉
骶管阻滞
• 骶尾部硬膜外阻滞 • 适应证：肛门会阴部手术，泌尿外科手
术，小儿手术。 • 穿刺点：骶裂孔,骶尾韧带。 • 注药：成人20~30ml，小儿1ml/kg.
3.油/气分配系数影响麻醉强度
4.血/气分配系数影响麻醉可控性
5.单一麻醉药可以实施麻醉
全身麻醉
吸入麻醉（inhalation anesthesia）
影响吸入麻醉因素
吸入麻醉药浓度 分钟通气量 肺血流量 MAC
全身麻醉
吸入麻醉（inhalation anesthesia）
常用吸入麻醉药比较
全身麻醉
酰胺类
利多卡因
局部麻醉
B.理化性质和麻醉效能
1）离解常数
局 RNH. Cl
麻
药
pH
药
理
Cl－ + RNH+
离子化
RN + H+
非离子化
pKa越高，非离子化局麻药越少
，麻醉显效时间越长。
局部麻醉
B.理化性质和麻醉效能
局
2）脂溶性
麻
药
越高麻醉效能越强
药
理
3）血浆蛋白结合率
越低越易发生中毒反应
局部麻醉
麻
醉
"And the Lord
分
God caused a
类
deep sleep to fall
upon Adam, and
he slept."
The First Anesthesiologist
局部麻醉
麻醉药作用于外周
麻 醉 分
神经 , 使躯体某个部分产
类
生麻醉作用
cocaine 古柯树
复合麻醉
全身麻醉
定义： 在麻醉药经呼吸道、静脉、肌肉注射入 体内，使CNS受抑制称为全身麻醉。 表现： 意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减 弱。麻醉深浅可控，与血药浓度有关， 无后遗症。 分类： 吸入麻醉（inhalation anesthesia） 静脉麻醉（intravenous anesthesia）