急性肾衰竭病人的护理

急性肾衰竭病人的护理
急性肾衰竭
是指由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降的临床综合征。

主要表现为少尿或无尿，血尿素氮和肌酐迅速升高，水、电解质、酸碱失衡及尿毒症症状。

一、病因
（一）肾前性急性肾衰竭
本质：肾血流量减少引起
1.急性血容量不足
呕吐腹泻、各种原因引起的大出血、中暑及大量出汗未及时补充、大面积烧伤、腹膜炎、坏死性胰腺炎、过度利尿等。

本质：肾血流量减少引起
2.心血管疾病
由于心排血量严重不足导致肾灌注不足见于：
（1）充血性心力衰竭。

（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常，更易合并急性肾衰竭。

（3）心包填塞：此时体循环淤血严重影响心排血量。

（4）肾动脉栓塞或血栓形成。

（5）大面积肺梗死。

（6）严重心律失常。

3.末梢血管扩张或感染中毒
此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

4.肾血管阻力增加
见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少。

（二）肾性急性肾衰竭
1.急性肾小管坏死★——最常见
如急性挤压伤★：大腿挤压伤导致肌肉缺血坏死，大量肌红蛋白入血，在肾小管内形成管型，堵塞肾小管，发生肾衰竭。

各种休克、急性溶血综合征、妊娠期高血压疾病。

2.急性肾毒性物质
（1）抗生素
（2）造影剂：包括各种含碘造影剂。

（3）重金属盐类：如汞、铅、铀、金、铂、铬、砷、磷等。

本质：肾脏本身疾病引起
（4）工业毒物：如氰化物、甲醇、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑蝥毒、鱼胆毒等。

（6）其他：环孢素、大剂量静点甘露醇等。

3.肾小球疾病如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等。

4.急性间质性肾炎如肾脏感染性疾病、肾脏毒性物质、X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

5.肾血管性疾病如肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成等。

（三）肾后性急性肾衰竭
1.输尿管结石
双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

2.尿道梗阻
见于结石狭窄后尿道瓣膜。

3.膀胱颈梗阻
4.前列腺增生肥大和肿瘤。

本质：尿路梗阻引起
5.膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

6.妇科疾患盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱、尿道等。

7.神经源性膀胱是糖尿病常见的合并症，严重低血钾、神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。

本质：
尿路梗阻引起
患者男性，60岁，因消化道出血入院，入院后患者突然尿量减少，600ml/d，血压
90/60mmHg，双肺湿啰音，查血肌酐402μmol/L，尿素氮每日约上升36～71mmol/L，血钾轻度升高，诊断急性肾衰竭，可能的病因是
A.休克
B.肾前性急性肾衰竭
C.双侧肾盂输尿管梗阻
D.肾性急性肾衰竭
E.肾后性急性肾衰竭
『正确答案』B
『答案解析』肾前性：各种引起肾血流量减少的疾病，如休克、严重脱水、心脏功能不全、大出血等均可造成循环衰竭继之影响肾血流量，最终导致肾功能损害。

二、临床表现
分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段。

1.少尿期
（1）少尿或无尿期：一般持续1～2周。

每日尿量持续少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

尿色深而混浊，尿内有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及其碎片和颗粒管型。

尿比重常为1.010～1.015（早期则可达1.018）——尿相对密度低。

（2）进行性氮质血症
血肌酐绝对值每日升高44.2μmol/L，或在24～72小时内血肌酐相对值增加25％～100％。

在创伤、高热等情况时，血尿素氮、肌酐、钾和有机酸的浓度增长较迅速。

（3）水、电解质和酸碱平衡失调★
表现为水过多，严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿；
高钾血症★可诱发肌肉麻痹，各种心律失常，重者心室颤动、心跳骤停。

-----（一周内死亡的主因）
代谢性酸中毒；
可有高磷、低钙、低钠、低氯血症等。

心力衰竭是本病的主要死因之一。

（4）其他表现
有高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等心血管表现；恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化系统症状甚至消化道出血；常伴有肺部、尿路感染，以及其他重要脏器的衰竭。

高钾血症是急性肾衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因★。

2.多尿期
尿量增加的速度较快，经5～7日左右达到多尿高峰，甚至每日尿量可达3000～5000ml或更多，是肾功能开始恢复的标志。

多尿期血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。

多尿期早期仍可有高钾血症，后期则易发生低钾血症。

此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。

此期持续1～3周。

3.恢复期病人尿量正常，病情稳定，各项化验指标平稳。

急性肾衰早期最常见的表现是
A.少尿、尿相对密度低
B.水中毒、电解质紊乱
C.代谢性酸中毒、抽搐
D.血尿素氮升高
E.意识障碍、呼吸困难
『正确答案』A
『答案解析』急性肾衰早期表现为少尿，尿比重常为1.010～1.015，尿相对密度低。

在急性肾衰竭患者少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质紊乱是
A.低氯血症
B.低钠血症
C.低钙血症
D.高镁血症
E.高钾血症
『正确答案』E
『答案解析』高钾血症：由尿排钾减少、分解代谢释放钾离子、酸中毒时细胞内钾转移至细胞外等所致。

高血钾主要抑制心肌细胞，致严重的心律失常、心室颤动或心脏骤停，是主要死因之一。

故需要紧急处理的是高钾血症。

患者，男性，61岁。

急性肾衰竭少尿期。

患者呼吸困难、头痛、软瘫、腹胀，心电图示：T波高尖、QRS间期延长。

考虑可能的情况是
A.低蛋白血症
B.高钾血症
C.低钙血症
D.代谢性碱中毒
E.代谢性酸中毒
『正确答案』B
『答案解析』T波高尖是高血钾的特征性表现。

T波低平，出现明显U波是低血钾的特征性表现。

三、辅助检查
1.血液检查
①轻至中度贫血，白细胞增多，血小板减少。

②血尿素氮和肌酐：无并发症时，每日血尿素氮约上升3.6～7.1mmol/L、血肌酐约上升44.2～88.4μmol/L；在高分解状态时，每日血肌酐可升高176.8μmol/L或以上。

③电解质：血清钾升高＞5.5mmol/L。

血清钠正常或偏低，血清钙降低，血清磷升高。

④血pH：低于7.35。

2.尿液检查
①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下；非少尿型尿量正常或增多。

②尿常规：外观浑浊，尿色深、有时呈酱油色。

尿比重低且固定，在1.015以下。

尿呈酸性；尿蛋白定性+～+++。

尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞、白细胞等。

③尿渗透浓度与血渗透浓度之比：低于1：1。

④尿肌酐与血肌酐之比：常低于10。

⑤尿钠：增高，多在40～60mmol/L。

⑥钠滤过排泄分数：大于1。

⑦肾衰指数：常大于2。

四、治疗原则
1.积极治疗原发病、去除病因。

2.少尿期保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。

予以高糖、适量脂肪及限制蛋白质饮食。

注重钾平衡、纠正酸中毒、积极控制感染。

3.多尿期最初1～2天仍按少尿期的治疗原则处理。

尿量明显增多后注重水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。

4.恢复期的治疗除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注重营养，避免使用损害肾脏的药物。

五、护理问题
1.体液过多与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关。

2.营养失调：低于机体需要量与营养的摄入不足及透析等原因有关。

3.有感染的危险与饮食限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关。

4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭。

六、护理措施
1.一般护理
安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担，注意活动下肢，防止静脉血栓形成；床铺、衣裤干燥平整、柔软，防止皮肤破损；操作尽量集中进行，避免影响病人的休息。

2.饮食护理
（1）限制蛋白质摄入，降低血尿素氮，减轻尿毒症症状，可给予高生物效价优质蛋白质（如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类）饮食，每日每千克体重0.8g。

接受透析的病人给予高蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0～1.2g。

（2）保证热量供给
低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗，保持机体的正氮平衡。

热量主要由碳水化合物和脂肪供给。

为摄入足够的热量，可食用植物油和糖，并注意供给富含维生素C、维生素B族和叶酸的食物。

必要时静脉补充营养物质。

（3）维持水平衡
少尿期应严格计算24小时的出入液量，按照“量出为入”的原则补充入液量。

（4）减少钾的摄入
尽量避免食用含钾多的食物，如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

3.病情观察
①严格记录病人24小时的液体出入量★。

入量包括饮水量、补液量、食物所含水量等。

出量包括尿量、呕吐物、粪便、透析的超滤液量等。

②定期测量病人的生命体征、意识变化。

③观察水肿的情况，包括水肿的分布、部位、特点、程度及消长等，定期测量病人的体重、腹围。

④观察病人有无出现呼吸道、泌尿道、皮肤、胆道、血液等部位感染的征象。

⑤做好肾功能各项指标和血钠、血钾、血钙、血磷。

⑥监测有无上消化道出血，心衰，肺梗死，高血压脑病等表现。

4.用药护理
发生高血钾时的紧急处理（一周内死亡的主因）
①首选：10％葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注（不少于10分钟），以拮抗钾离子对心肌的毒性作用。

②静脉滴注5％碳酸氢钠100～200ml，以纠正代谢性酸中毒并促使钾离子向细胞内转移。

③静滴25％葡萄糖300ml＋胰岛素15IU，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。

④钠型离子交换树脂20～30g口服，促进钾从肠道排泄。

⑤透析为最有效的方法。

（血钾高于6.5mmol/L应行透析）。

5.防治感染
①尽量将病人安置在单人房间，做好病室的清洁消毒，减少探视人员和时间。

②注意无菌操作，透析的各个环节应严格执行无菌操作，置管处每日严格按无菌原则进行换药。

需留置尿管的病人应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查。

③协助卧床病人定期翻身，防止压疮和肺部感染的发生；协助做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适，以促进食欲，饭后漱口。

七、健康教育
1.向病人及家属讲述急性肾衰竭的临床过程和早期透析治疗的重要性使其配合治疗和护理。

2.告知病人与家属有关的家庭护理知识
①恢复期病人应加强营养，注意合理膳食，如勿食过咸和含钾高的食物，增强体质，适当锻炼；②注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉、受潮，注意预防呼吸道、皮肤感染；③不使用对肾功能有害的药物，尽量避免行使用大剂量造影剂的X线检查；④避免妊娠、手术、外伤等；⑤定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。

下列哪个不是肾前性急性肾衰的诱因
A.大量利尿
B.心衰
C.大量失血
D.双侧输尿管结石
E.脱水
『正确答案』D
『答案解析』双侧输尿管结石可阻塞尿液排出，内压增高导致肾小球滤过障碍引起，为肾后性或梗阻性急性肾衰竭。

大量利尿、大量失血、脱水与心功能不全均能导致肾灌注不足引起肾前性肾衰竭。

急性肾衰竭时最主要的护理措施是
A.记录24小时出入液量
B.测体重
C.测血压
D.测体温
E.尿常规检查
『正确答案』A
『答案解析』24小时出入液量：既能反映病情的发展时期，又能反映病情的轻重。

如无尿状态时间长说明病情严重。

关于急性肾衰竭的护理，下列错误的是
A.尿量＜400ml/d，提示肾衰竭可能
B.少尿期饮食应低蛋白饮食
C.避免使用含钾食物
D.进入多尿期表示患者已脱离危险
E.禁用对肾有毒性作用的药物
『正确答案』D
『答案解析』多尿期是肾功能开始恢复的标志，但不意味着患者脱离危险。

急性肾炎合并急性肾衰竭，持续尿闭阶段下列处理哪项不妥
A.严格控制液体入量
B.反复使用利尿合剂或甘露醇以促进排尿
C.处理高钾血症
D.处理低钠血症
E.防治氮质血症
『正确答案』B
『答案解析』肾衰少尿期利尿剂疗效差，且甘露醇为高渗液，本身就可破坏肾小管上皮，致肾衰。

故而肾功能不好禁用甘露醇。

患者，女性，30岁，产后大出血致急性肾衰。

前一天尿量为200ml，呕吐物250ml，护士计算今天的补液量是
A.2500ml
B.1500ml
C.1000ml
D.600ml
E.400ml
『正确答案』C
『答案解析』急性肾衰竭病人每日进水量为一天液体总排出量加500ml，此题选择答案C最合适。

给高钾血症病人静脉注射10％葡萄糖酸钙，主要目的是
A.促进糖原合成
B.促进钾的排出
C.对抗钾的心肌抑制
D.促进蛋白质合成
E.对抗钾对神经的毒害作用
『正确答案』C
『答案解析』解除高钾对心肌的有害作用可反复静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液或氯化钙溶液5～10毫升，因为钙可拮抗钾对心肌的作用。

急性肾衰竭患者可选择的抗生素是
A.磺胺药
B.卡那霉素
C.链霉素
D.青霉素
E.阿米卡星
『正确答案』D
『答案解析』磺胺类、氨基糖苷类（包括：卡那霉素、链霉素、庆大霉素、阿米卡星）的副作用对肾脏都有损伤性，青霉素对肾脏没有副作用，所以选项D是正确的。