妇产科护理学精华 (1)

第八章妊娠期合并症妇女的护理

心脏病

（一）心脏病与妊娠的相互影响

1.妊娠对心脏病的影响

（1）妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，约增加30%～45%，此后维持较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。

（2）分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约250～500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。

（3）产褥期的前3日内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心力衰竭的发生。

总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3日内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。

2.心脏病对妊娠的影响

心脏病不影响病人受孕。心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。

心脏病孕妇心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。

根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：

Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度稍受限制，休息时无自觉症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心力衰竭症状，体力活动后加重。

口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难

根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。

1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，且无其他并发症者，密切监护下可以妊娠。

2.心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。如已妊娠应在早期终止。

（二）临床表现

1.早期心力衰竭

①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；

②休息时心率超过110次/分；

③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；

④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

2.左心衰：以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。

①呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早）→端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难→心源性哮喘、急性肺水肿（最严重）；

②咳嗽、咳痰、咯血（粉红色泡沫样痰——急性左心衰特有）；

③疲倦、乏力、头晕、心慌；

④少尿及肾功能损害症状；

体征：肺部湿啰音，心脏扩大，舒张期奔马律。

3.右心衰：体静脉淤血

症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲减退。

体征：（2个脖子一条腿）

颈静脉怒张

肝-颈静脉回流征（+）——具特征性

肝大

水肿——低位

4.全心衰竭

右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。出现右心衰竭后，阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。而左心衰竭则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。

（三）辅助检查

1.心电图：提示各种严重的心律失常，如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。

2.X线检查：显示有心脏扩大。

3.超声心动图：更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。

4.胎儿电子监护仪：预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。

（四）治疗原则

1.非孕期：根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。

2.妊娠期：凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。

3.分娩期：心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，子宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，子宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。

4.产褥期：产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。

（五）护理措施

1.非孕期：根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不

应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。

2.妊娠期

（1）加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在Ⅲ级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。

（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过4～5g。

（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。

（4）指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，及时为家人提供信息。

3.急性心力衰竭的紧急处理：病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%乙醇湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿药、扩血管药（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。

吸氧、端坐位、腿下垂、强心、利尿、打吗啡

4.分娩期

（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。左侧卧位，上半身抬高。观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心衰的症状及体征。

第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。

第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧，观察用药后反应。

严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。

（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗，宫口开全后需行产钳术或胎头吸引术助产以缩短产程，同时应做好抢救新生儿的各种准备工作。

（3）预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。

（4）给予生理及情感支持。

5.产褥期

（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证休息，镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。

（2）心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，及时回乳。产后预防性使用抗生素及恢复心功能的药物。

（3）促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。

（4）不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。

【例题】妊娠合并心脏病开始使用抗生素预防感染合适的时机是

A.无论什么时候使用均可

B.产后立即给予抗生素

C.分娩期开始使用至产后1周

D.分娩期开始持续至整个产褥期

E.分娩期开始使用3天

『正确答案』C

『答案解析』分娩期严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。

【例题】心脏病孕妇最危险的时期是

A.妊娠24～27周