重症肺炎初始经验性抗感染方案β-内酰胺与喹诺酮药物治疗、单药与联合用药及注意事项

重症肺炎初始经验性抗感染方案β-内酰胺与喹诺酮药物治疗、单药与联合用药使用
社重症社区获得性肺炎病情危重，死亡率高，合理选择初始经验性抗感染方案，首剂抗感染药物争取在诊断SCAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。

SCAP初始经验性抗菌治疗以方案选择
A. 单药方案：β-内酰胺类,包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类。

B. 单药方案：呼吸喹诺酮类，包括莫西沙星、左氧氟沙星等。

C. 联合方案：碳青霉烯类+万古霉素
D. 联合方案：β-内酰胺类+大环内酯类
E. 联合方案：β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类
指南推荐
1. 成人CAP诊治：需要入住ICU无基础病青壮年罹患重症 CAP 患者青霉素类/酶抑制剂复合物如头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺类静脉治疗，老年人或有基础病患者联合用药。

2.社区获得性肺炎诊治指南：
SCAP 标准方案：β-内酰胺类+大环内酯类或β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类
无基础疾病青壮年：β-内酰胺类+大环内酯类或单药呼吸喹诺酮类；有基础疾病或老年人：β-内酰胺类+大环内酯类或β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类;β-内酰胺类+阿奇霉素或β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类SCAP采用β-内酰胺类+大环内酯类/呼吸喹诺酮类联合方案，对选择性患者单药呼吸喹诺酮类是合理的。

SCAP 最常见致病菌依次为肺链、金葡、军团菌等。

A. 单药方案β-内酰胺类：没有覆盖到军团菌等不典型病原体，而军团菌肺炎死亡率较高；
B.单药方案：呼吸喹诺酮类，包括莫西沙星、左氧氟沙星等，用于无基础疾病青壮年 SCAP，第一推荐是β-内酰胺类+大环内酯类。

氟喹诺酮类药物是二线抗结核药物，未明确排除肺结核 CAP患者使用该药可使症状暂时缓解，造成抗感染治疗有效假象，会影响活动性肺结核早期诊断，有增加耐药风险，不利于结核病的防控。

对于有基础疾病及老年患者需要考虑肠杆菌科细菌感染及其耐药风险，需联合β-内酰胺类且喹诺酮类中枢神经毒性较大，易出现兴奋、烦躁、抽搐等不良反应，特别是对于危重症患者。

C.联合方案：碳青霉烯类+万古霉素：SCAP选择碳青酶烯类，但社区获得性耐药甲西林金葡菌并不多见，而且并没有覆盖军团菌等不典型病原体；
D. 联合方案：β-内酰胺类+大环内酯类一致推荐；
E. 联合方案：β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类推荐排名靠后。

注意事项
在流感流行季节注意流感病毒性肺炎，可考虑联合神经氨酸酶抑制剂，注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗 MRSA 肺炎药物。

如有合并支气管扩张等慢性结构性肺病患者，考虑铜绿假胞菌感染风险应考虑经验性覆盖铜绿。

总结
1)SCAP初始经验性抗菌方案首选β-内酰胺类+大环内酯类；
2)选择β-内酰胺类+喹诺酮类，无基础疾病青壮年可选择单用呼吸喹诺酮类；
3)强调早期及时与个体化合理用药，以降低SCAP病死率；
4)明确致病原确立病原学诊断后应切换到目标性窄谱抗菌治疗；
5)抗菌药物应用规范化、个体化，降低SCAP病死率。