临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望(最全版)

临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望（最全版）
临床路径(ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ)的发展已有近20年的历史。

目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。

美国、英国、澳大利亚、日本、新加坡及我国台湾、香港地区都有大量文献报道，其中美国近60％的医院使用临床路径，病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。

近几年，国内也开始对临床路径进行理论探讨和应用研究。

临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。

在临床路径的发展历程中，有着不同的定义和名称，包括临床路径、关键路径、整合照顾、临床协议、康复途径等，在我国最常用的名称是“临床路径”。

一、临床路径在我国的应用现状临床路径在近几年被引入国内，并在一些医院及部分病种中得以应用。

2002年5月在北京召开了“临床路径研讨会”，吴袁剑云等主编了《临床路径实施手册》。

以“临床路径”为关键词，检索1996～2003年度的ＣＢＭ数据库，得到相关文献43篇；检索中国期刊全文数据库，得64篇；检索中文期刊全文数据库，得59篇。

结果表明，临床路径自1996年介绍入我国大陆，目前尚处于研究与应用的起步阶段。

所查文献涉及临床路径在医疗管理、护理管理、经营管理、药学管理上的应用及理论研究，其
中实践总结性文章所占比例不超过40％，病种多涉及外科手术疾病的管理。

(一)医疗管理：北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，使住院天数降低了24 68％～31 96％，平均住院费用下降了16 59％～58 31％。

北京大学第三医院对起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛及急性心肌梗死病人应用临床路径，使平均住院天数下降了15％，医疗费用下降了6％～10％。

四川大学华西医院对膝关节镜术和人工关节置换术患者应用临床路径管理，使住院天数明显缩短，医疗费用下降，服务品质和患者满意度均有较大幅度提高。

湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理，在对鞘状突高位结扎术患儿应用临床路径管理中，使术前等待时间、术后恢复时间及总住院时间均得到缩短，病人满意度提高，住院费用下降。

中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补围术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径，可减少住院时间及卧床时间，降低住院费用，提高健康教育效果，促进病人康复。

彬州第一人民医院对甲状腺瘤病人应用临床路径管理，使等候手术时间和住院日明显缩短，住院费用明显减少，病人满意度和健康教育掌握率明显提高。

自贡市第四医院对心脏射频消融术住院病人实施临床路径管理，徐州胸科医院对风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病和普通胸科(食道、肺部)疾病应用临床路径管理，使总住院日和术前住院日明显下降，护理服务品质及患者满意度明显提高。

广东省人民医院对产科及部分病种实施临床路径管理，使平均卧床天数、平均住院天数和并发症发生率明显下降，患者满意度明显提高。

解放军总医院在
骨科引入临床路径理论与方法，实现对住院诊疗过程的实时控制，缩短了平均住院天数，提高了患者满意度，降低了医疗费用，加强了制度的落实；对临床路径变异进行了分析，建议采用优化系统流程和加强对住院医师的管理来加强对变异的有效管理，认为对变异情况的记录和分析，是对临床路径内容科学性及合理性的有效检验途径之一，并采用对住院病例信息综合分析的方法，确定临床路径适用对象和主题选择。

第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人应用临床路径，明显缩短了平均住院时间，降低了住院费用，提高了病人满意度；并探讨了确定多术式单病种临床路径实施范围和住院时间的方法。

嘉兴第二医院对胆囊切除术患者实施临床路径管理，结果住院天数明显缩短，病人满意度明显提高，但费用下降不明显。

(二)护理管理：广西医科大学第一附属医院对甲状腺瘤切除术、子宫肌瘤全切术及住院糖尿病患者，开展临床护理路径和健康教育，取得了良好的效果。

广州脑科医院对首次住院精神分裂症患者应用临床路径实施健康教育，效果较好。

济宁医学院附属金乡医院将临床路径与亲情护理相结合，应用于甲状腺瘤切除术患者，明显缩短了住院日和术前等待时间，使病人满意度显著提高。

山西医科大学第一医院在ＳＡＲＳ病人护理中应用临床路径，提供了高效率的整体系统协作服务，可促进ＳＡＲＳ病人保持乐观心态。

解放军第九四医院运用临床路径形式对慢性病人进行自我管理，认为运用临床路径的方法，便于操作，指导性强，效果较好。

张慰伦认为，护士在临床路径的整个过程中都发挥着重要作用。

石晓梅等认为，临床路径的实施将使整体护理向更深更高层次发展。

刘家望认为，临床路
径是一种符合国情顺应民心的护理服务模式。

张晓明提出，临床路径是培养护理专家的重要途径。

(三)药学及经营管理：张波等通过药剂师在临床路径各个过程中的作用，提出药剂师要走进临床，更好地服务患者。

史国兵等认为，临床路径的应用中，药剂师要加强对药物知识、医学知识、经济学知识和心理学知识的掌握，加强责任意识和知识更新意识，促进合理用药。

文黎敏认为，以临床路径测算病种成本具有良好发展前景，并探讨了按病种的临床路径测算病种成本的计算方法和费用分摊方法。

二、存在问题
(一)开展的范围小、进入的病种少：目前国内仅仅局限于少数医院开展了临床路径的应用研究，开展较早且较成熟的只有北京协和医院、北京大学第三医院、解放军总医院、四川大学华西医院、中南大学湘雅医院等少数大型综合性医院。

进入临床路径的也多以手术处理的外科疾病为主，病种相对单一，对慢性病和社区卫生服务中临床路径应用的报道罕见，对内科疾病的临床路径应用仅停留在临床护理路径上。

(二)起步晚、研究的深度不够：1996年，临床路径就以“关键路径”的名称引入国内，但相关应用报道于2001年才陆续出现，2003年报道明显增多，但大部分还是探讨对临床路径的认识和组织实施的对策，以普及宣传临床路径的概念、理论基础及组织实施方法为目的，应用及经验总结涉及面窄、深度不够，仅限于实施过程的结果分析及经验总结，对未来临床
路径可能遇到的相关法律地位问题及信息采集与目前医院信息系统建设
相关性等问题探讨不全面。

(三)费用控制不理想：临床路径之所以产生于美国并得以普及，在于它是有效的提高服务质量、降低医疗费用的科学管理工具。

“用比较低廉的价格，提供比较优质的服务”，是社会对医院的要求，也是医院的服务宗旨。

从目前报道来看，只有北京协和医院对费用控制比较理想，虽然报道多有“费用降低对比统计学提示差异显著”，但尚有部分报道未提示费用对比的统计学处理结果。

(四)克服普及阻力缺乏有效的办法：临床路径在国内普及较慢，开展的深度不够，原因有：一是医院管理者管理理念和观念有待转变，部分医院的管理水平不高。

二是大部分医院，特别是中小型医院的信息系统建设及基础设施建设相对滞后，客观上讲无法满足临床路径应用的要求。

三是医院内部普遍缺乏开展临床路径的内在动力，医务人员认为可能会加重工作负担，自己找罪受；管理者也许还满足于年年高增长的“收入增长”效益观。

四是缺乏外在压力，部分地区医疗卫生体制改革尚未触及医院利益的深处，相关政策不配套，激励机制缺乏，社会医疗保险覆盖面不宽，保障能力和人数有限。

(五)医务人员对临床路径应用持消极态度：从发表文献结果看，多出自医院管理层和护理人员，反映出医生及其他医务人员对临床路径的认识及经验总结积极性不高、参与意识不强。

实际工作中有人认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案，完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，并存在着“方案僵化、过程简单化”等问题，可
能会限制医生的临床思维和创新能力，影响医学临床、教学和科研工作，但目前国内未见相关报道。

三、发展展望
(一)随着国民经济持续稳定增长，人民物质文化生活水平逐步提高，卫生保健意识增强，特别是党的十六大提出到2020年全面建设小康社会的宏伟目标，对医院的发展和社会保障功能的履行提出了新的要求。

2001年我国卫生总费用已达5150 3亿元，占国民生产总值的5 37％，并将以每年10％的速度增长，个人卫生支出比重持续增加。

但目前医院提供的卫生服务与小康社会的目标要求尚有一定差距，医疗费用的增长超过了经济发展和居民可支配收入的增长水平。

用比较低廉的价格满足人民日益增长的卫生保健需求，特别是满足人民基本医疗保障需求，是医院义不容辞的历史责任和义务。

医院如何合理、有效地利用卫生资源，采取科学的手段提高保障效益，是社会和政府对医院的根本要求，也是医院生存和发展的基础。

(二)随着社会主义市场经济体系的逐步建立和制度完善，加入ＷＴＯ后，面对医疗市场日益激烈的竞争，以及医院级别评定和分类管理的实施，政府对医院宏观调控逐渐增强，国有医院产权制度改革进一步深化，如何加强医院的全面管理，提高医院的竞争力和可持续发展能力，更好地履行医院的社会功能和提高经济效益，是医院必须面对的课题。

通过引入临床路径，可发挥医疗、护理的优势互补，增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力，以标准化的医疗文书及信息管理提高医疗质量，为医
院管理和医学科研、教学提供详实可靠的依据，达到社会效益与经济效益双丰收。

同时，通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，可加强医患沟通，充分体现以病人为中心的服务理念。

综上所述，随着我国卫生体制改革的不断深化，城镇职工基本医疗保障范围的扩大和保障体系的完善及制度的配套，临床路径以其能够降低平均住院天数和医疗费用、提高医疗质量和经营效益、促进医院管理水平的提高等优势，在我国各级医院将具有良好的应用前景，特别是在慢性病防治和社区卫生服务实践中，将得以广泛应用。