降低手术室标本管理缺陷率

知心圈
P art 03
活动计划拟定
活动计划拟定表
知心圈
WHAT
WHEN
WHO
HOW
WHERE
项目
时间 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 123412341234
担当
品管工具
主题选定 活动计划拟订
现状把握 目标设定
春节假期 疫情影响
42%
全体成员
头脑风暴、矩阵图 甘特图
查检表、柏拉图 柱状图
活动措施落实、数据收集
成员职责
昆明市第一人民医院甘美医院
圈长职责
辅导员职责
圈员职责
✓ 领导品管圈的活动 ✓ 决定品管圈活动的进行方向 ✓ 建立圈员协助，全员参加发言
✓ 全员分担的体制 ✓ 建立圈员的良好人群关系 ✓ 指导圈员有关QCC方法等
✓ 实施圈长与圈员的品管教育 ✓ 培养圈员自发参与圈会的风气 ✓ 掌握圈员品管活动的想法和做法 ✓ 正确指导品管手法，提高活动能力
知心圈
P art 05
目标设定
目标设定
知心圈
目标设定：我们预计在2020.4前手术室标本管理缺陷率降低至5.3%
设定理由
圈员
合计
分值 评价分值 评分标准 参考分值 计算结果
5
5
5
3
3
5
3
3
32
圈能力总分值（32）÷圈员总人数（8）=4
能立即解决
需要过会解决
需要下班后
5
3
1
圈能力：平均分值÷5×100%=4÷5×100%=80%
3
3
3
3
3
3
1
1
3
3
3
3
5
1
1
1
1
1
3
3
3
1
3
5
1
3
3
3
5
3
3
1
1Leabharlann 3311
1
1
1
1
1
1
3
3
3
5
5
5
3
3
5
5
5
5
5
5
5
5
3
3
5
5
5
5
1
1
5
3
5
5
5
5
3
5
3
5
3
3
注：以5、3、1评分，共7人进行评分，根据二八原则，28分以上为主要原因
1
1
3
3
3
5
5
5
3
3
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
3
5
3
5
5
3
3
3
5
3
5
3
3
注：以5、3、1评分，共7人进行评分，根据二八原则，28分以上为主要原因
知心圈
7
总分 排名 选定
1
13
3
19
3
21
1
9
3
19
3
23
3
13
1
7
5
29
5
31
5
35
5
33
1
28
3
25
鱼骨图一
环
人
病理标本反馈耗时、 快速病理多 护士人手不足
查检原因（why） 查检方式（how） 查检日期（how long）
手术室 调查340例留置病的理标本
全体圈员 明确病理标本管理不规范的原因
现场记录
现状把握
知心圈
通过对2020.1.15-2020.2.15的数据分析，手术室总计分析留置的340份病理标本，统计存在缺陷共计50 例，标本管理缺陷率为14.7%。具体原因总结如下：
患者信息不了解 护士遗忘
护士人手不足 快速病理多 病历单信息不全 登记本有缺项 护士未按制度执行 培训不到位 标本固定备物不齐 相关制度落实不到位 多份标签手写费时 缺少标准化执行流程
圈员打分情况
1
2
3
4
5
6
1
1
3
3
1
3
3
3
3
3
3
1
1
3
3
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3
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3
3
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
选题背景
昆明市第一人民医院甘美医院
手术病理标本管理是手术室护理管理工作中的一项重要内 容，手术标本病理诊断是外科疾病的第一诊断 , 是金指标 [2]。随 着医学技术的不断发展，各种疑难、复杂、新兴手术的开展，手术室 病理标本管理难度日 益增大 [3]。根据国内《三级综合医院评审标 准（2017 年版）》（卫医管发〔2017〕33 号）相关条款要求： 手术病 理标本病理学检查必须有明确的规定与流程，主管部门应履行监 管职责，并有分析、反馈和整改措施。 但相关资料显示国内大部分 医院缺乏统一的管理及流程标准。甚至有医院经常发生标本混淆 等留置不规范现 象，严重影响了手术患者的术后诊治。
参考文献
[1]李金叶,李黎.手术室病理组织标本管理流程的优化管理[J].当代护士: 专科版,2010,(7):102-103 [2]李振荣,何春红,莫婷婷.细节管理在手术标本管理中的应用[J].当代 护士(学术版),2010,(8):102-103 [3]许晨耘,柯雅娟,陈茹妹,等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中 的应用[J].中国护理管理,2012,12(1):20-23.
降低手术室标本管理缺陷率查检数据汇总表
存在问题
病理单填写不规范 标本固定不及时
送检不及时 标本漏登
信息不全或错误 合计
次数
18 12 10 7 3 50
所占比例
36% 24% 20% 14% 6% 100%
累计百分比
36% 60% 80% 94% 100%
现状把握
知心圈
0
0.5
50
45
40
35
30
25
5
33
3
25
鱼骨图
问题点
手术室标 本管理缺
陷率
要因汇总
病理标本反馈耗时 缺乏责任心
患者信息不了解 护士遗忘
送检工人人手不足 病理标本放错位置
病历单信息不全 登记本有缺项 护士未按制度执行 快速病理多 固定用物不够 核对不及时 送检流程繁琐 标本过大，送检不方便
圈员打分情况
1
2
3
4
5
6
1
1
3
3
1
✓ 选定活动改善的问题 ✓ 对品管圈无法处理问题给予帮助 ✓ 辅导品管圈活动持续性和永久性
✓ 协助圈会顺利进行
✓ 热心参加圈会,积极的参与活动 ✓ 圈会积极发言，建立活泼的氛围
✓ 扎实落实所分配的项目 ✓ 将发现的问题积极向小组汇报 ✓ 开展品管时与患者保持良好关系 ✓ 确实遵守作业标准、实施作业
圈名圈徽的含义
3
3
3
5
1
1
1
1
1
3
3
3
1
3
5
1
3
3
3
5
3
3
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
5
5
5
3
3
5
5
5
5
5
5
5
5
3
3
5
5
5
5
1
1
5
3
5
5
5
5
3
5
3
5
3
3
注：以5、3、1评分，共7人进行评分，根据二八原则，28分以上为主要原因
知心圈
7
总分 排名 选定
1
13
3
19
3
21
1
9
3
19
3
23
3
13
1
7
5
29
5
31
1
27
3
实线表示实际进度
知心圈
P art 04
现状把握
现状把握
知心圈
日床 期号
姓 主要 意
名 诊断
识
病理单填写不规 范
标本固定不及时
脱管的原因 送检不及时
标本漏登
信息不全或错误
检查人
降低手术室标本管理缺陷率查检数据汇总表
查检时间（when） 查检地点（where） 查检对象（what） 收集人员（who）
25
20
18
15
10
5
0 0%
病理单填写不规范
降低手术室标本管理缺陷率的柏拉图
1
1.5
2
2.5
3
3.5
60%
80%
36% 12 10 7
标本固定不及时
送检不及时
标本漏登
4
4.5
94%
3
信息不全或错误
5 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
结论：根据80/20法则，病理单填写不规范、标本固定不及时、送检不及时累计百分比占80%，因此列为改 善重点。
知心圈
候选圈名
候选圈徽
投票数
结果
翱翔圈
1
向日葵圈
0
温馨圈
0
知心圈
4
√
给力圈
2
和谐圈
1
快乐天使圈
0
本次征集7个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员投一票），呼吸圈
获票数最多，最后我们的圈名确定为呼吸圈
圈名圈徽的含义
知心圈
知心圈
两侧伸出的手：代表着手术室全体用心,耐心,细心和爱心 中间的红心：代表着手术室护理人员认真、细心工作，以极 高的专业水平，减少病理标本管理缺陷。
学历 本科 本科 本科 本科 本科 本科 本科 大专
年龄 34 30 41 30 34 35 31 32
知心圈
成立时间： 副圈长： 科室：手术室
圈内分工 组织、策划、分工、培训、追踪 组织、策划、分工、培训、追踪
协调、指导、督察、评价 活动措施落实、记录、分析数据 培训、活动措施落实、数据收集
活动措施落实、数据收集 活动措施落实、记录、分析数据
“知心圈”圈名的由来：这里的“知”不仅是指手术护士了 解病理标本管理的知识，更指护士要以认真负责的态度面对 患者所想，为患者提供全面、安全的就诊环境。
圈口号
互相协作 健康生活
知心圈
P art 02
主题选定
主题选定
昆明市第一人民医院甘美医院
主题评价题目
降低巡回护士离开手术室次数 提高护理不良事件主动上报次数 提高护理人员对抢救药品知识知晓率
目标设定
16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
14.70%
改善幅度63.95%
5.30%
图形比较
知心圈
目标值
现况值-现况值×改善重点×圈能力
=
14.7%-14.7%× 80%×80%
=
5.3%
知心圈
P art 06
目标解析
降低手术室标本管理缺陷率
重要性
可行性
迫切性
圈能力
总分
40
40
30
40
150
30
40
30
40
140
40
30
30
30
130
40
40
40
40
160
分数/人数
重要性
迫切性
圈能力
评价说明
1
次重要
3
重要
5
极重要
次迫切 迫切 极迫切
0-50% 51-75% 76-100%
备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。 选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
为了更好地落实优质服务，召开 品管圈第一次会议，确定了相关 成员，并一起学习了品管圈相关
知识
品管圈小组成立
成立品管圈小组，投票选举辅导 员、圈长及圈员，制定各级人员 职责，并提议一周内选定圈名及
圈徽
QCC小组
圈长 副圈
姓名
圈员
圈名：知心圈 圈长：
圈员人数：8 职称 护师 护师
主管护师 护师 护师 护师 护师 护士
鱼骨图
问题点
手术室标 本管理缺
陷率
要因汇总
病理标本反馈耗时 缺乏责任心
患者信息不了解 护士遗忘
护士人手不足 快速病理多 病历单信息不全 登记本有缺项 护士未按制度执行 病理标本放错位置 缺乏监督机制 核对不及时 管理措施不合理 缺少标准化执行流程
圈员打分情况
1
2
3
4
5
6
1
1
3
3
1
3
3
3
3
3
3
1
1
3
解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认
33%
21%
头脑风暴、查检表 PDCA、对策拟定评分表
PDCA查检表柱状图 柱状图、柏拉图、雷达图
标准化 检讨与改进
4%
全体圈员
头脑风暴、流程图 流程图、头脑风暴
地点
办公室 办公室 手术室 办公室 办公室 办公室 手术室 办公室 办公室 办公室
虚线表示计划进度
降低手术室标本管理缺陷率
知心圈QCC成果汇报
汇报人：
科室：手术室
知心圈
目录
CONTENTS
01
圈简介
02
主题选定
03
活动计划拟定
04
现状把握
05
目标设定
06
目标解析
07
对策拟定及实施
08
效果确认
09
标准化
10
检讨与改进
知心圈
P art 01
圈简介
选题背景
昆明市第一人民医院甘美医院
品管圈成立
品管圈第一次会议
调查管理标本总例数
参考文献
昆明市第一人民医院甘美医院
[1]李金叶,李黎.手术室病理组织标本管理流程的优化管理[J].当代护士: 专科版,2010,(7):102-103 [2]李振荣,何春红,莫婷婷.细节管理在手术标本管理中的应用[J].当代 护士(学术版),2010,(8):102-103
[3]许晨耘,柯雅娟,陈茹妹,等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中 的应用[J].中国护理管理,2012,12(1):20-23.
病历单信息不全 病历单 登记本印错 登记本有缺项
物
标本固定备物不齐
护理流程不合理 流程
缺少标准化执行流程
法
护士未按 相关制度落 制度执行 实不到位
制度
缺乏有效监督手段