电子病历规范要求

喀什地区第二人民医院
电子病历规范要求
一、纸张：
1、大小16k：(文件-页面设计－纸张－16k)。

2、每页前三行写：喀什地区第二人民医院病历首(续)页姓名住院号。

3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。

4、每页再设28行（格式-行距-固定值-20），用来写病历。

5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。

(文件-页面设计-页边距)。

6、病案首页用16K复印纸正反打印（到顺），其它页用一般16K打印纸（淡黄色）或16K复印纸单面打印。

二、字体：
1、病案内容用楷体，小四号字。

２、页眉喀什地区第二人民医院病历首(续)页用宋体，三号字。

３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。

4、住院病案首页用楷体、5号字。

三、格式：
按医院下发的病历书写格式要求书写打印。

注意以下几点：
１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。

２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。

３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。

４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。

四、病案首页填写方法：
１、凡有黑线处必须拖黑了再填内容，遇回车处可直接填内容。

２、方框处拖黑了再填数字。

３、对勾处有的保留，没有的拖黑了删除，再用光标调整方框。

４、打钩在输入法中、软键盘、点右键、数学符号、选√。

５、姓名如写不下，可将字选黑，然后选格式、字体、字体间距、缩放中设定90%或80%，确定，使字体变瘦。

６、过敏史用红墨水手签。

７、无内容处划横线。

五、其他：
１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。

２、电子病历必须在书写时限内打印完成。

３、日期、时间的书写方法：2008年6月16日16：20。

４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。

５、单位用半角下小写的英文，如：mg。

６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。

７、存放时用另存为、病案号＋姓名。

８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。

９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。

质管办
2008年8月18日。