5肾与膀胱

诊断： 肾虚水泛证
病例7：张×，男，64岁，2002-1-20就诊。 患咳喘反复发作已有20余年，每因感寒或 劳累而诱发，近几年曾先后住院治疗4次。此次 又因准备过年大扫除而复发，症见咳喘不能平 卧，张口抬肩，气不得续，动则喘甚，并伴腰 膝酸软，头晕耳鸣，声音低怯，口干心烦。查 见形体瘦弱，舌质淡,少苔，脉细弱。 诊断： 肾不纳气证（气阴两虚）
《灵枢· 本神篇》：“肾气虚则厥，实则胀”。
《素问· 调经论》：“志有余则腹胀，飧泄”
《景岳全书· 传忠录》：“肾实者，多下焦壅闭。或胀 或痛，或热见于二便”。 例如： 腰骶酸痛 腹胀痛拒按 邪气盛实 小腹拘急 大便秘结 风寒湿邪 “肾着” 小便不利 经闭痛经 肾脏受伤 内侵肾经 气化失常 脉沉实有力 《千金方》 《圣济总录》 泻肾汤、泻肾大黄汤、泻肾玄参散 《太平圣惠方》
病例6：刘×，男，40岁，2002-8-20就诊。 患者三年前，于一次“感冒”后，出现颜面浮肿 ,尿少，腰痛，在某医院诊为急性肾炎，经住院治疗 后浮肿逐渐消退。然从去年起又经常出现浮肿，下 肢较为明显，经休息和服利尿药后，浮肿即消。上 月因劳累浮肿又发，服药无好转而来院诊治。病人 现全身浮肿，下半身尤为显著，尿少，身倦无力， 四肢不温，面白唇淡，腰膝酸软，且畏寒凉，并伴 心悸不宁，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
肾气亏虚，纳气无权所表现的证候。
辨证要点:
久病咳喘 年老肾亏 劳伤太过 禀赋不足
主症
腰膝酸软 自汗神疲 声音低怯 肾虚证 舌淡苔白 脉 沉 弱
肾 不 纳 气
久病咳喘 呼多吸少 气不接续 动则喘甚 恶化
发展
喘息加剧 冷汗淋漓 肢冷面青 脉浮大无根
——虚阳浮越
气短息促 颧红心烦 口燥咽干 舌红少苔 脉 细 数
>
肾阴亏虚，有关组织器官失养和虚火内生所表现的证候。
虚劳久病 房劳过度 热病后期
辨证要点：
失于濡养
肾阴虚
腰膝酸软而痛 眩晕耳鸣健忘 齿松发脱 失眠 女子经少 经闭
伴 阴 虚 证
男：阳强易举 遗精早泄 虚火内扰 女：经少经闭 或见崩漏
【现代研究】
肾阴虚本质的研究
1、丘脑一垂体一肾上腺皮质轴有不同程度的功能 紊乱。 2、细胞免疫低下：表现为血清IgM升高，尿中IgG、 IgA亦升高。 3、红细胞酵解率高于正常。
【现代研究】
肾虚证诊断标准
（全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会）
①腰脊酸痛(外伤性除外)； ②胫酸膝软或足跟痛； ③耳鸣或耳聋； ④发脱或齿摇； ⑤尿后有余沥或失禁； ⑥性功能减退、不育、不孕。
说明：肾虚证诊断要求具备以上三项。
肾虚证本质的研究
1、垂体前叶功能处于较低水平； 2、下丘脑一垂体一甲状腺轴有不同程度的功能紊乱；
病例1：薛×，男，6岁。
其母代诉：患儿系早产儿，生下 时仅四斤重，虽经精心喂养，仍发 育较慢，二岁半才学会走路，三岁 多说话仍口齿不清，囟门尚未完全闭合。现读幼 儿园大班，老师反映接受能力差。平时体弱多病, 食纳不多，有时尿床，大便时稀。观察患儿形体 较同龄小孩弱小，神情痴呆，反映较迟钝，头发 稀少，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细。 诊断： 定位——病在“肾” 定性——病属“虚证 ”
第五节
主主 生理病理 生 骨 生殖机能障碍 殖生 生 髓 封藏失职 生长发育不良 藏精 长 通 肾精亏损 脑 髓 骨病变 发于 育脑 主水 司开合 开合不利 水液代谢失常 主纳气 为气之根
肾不纳气
呼吸功能减退
开窍于耳及二阴 肾虚失养 耳及二便异常
第五节
生理病理 主 主
藏精
定位症状
腰膝酸软 耳鸣耳聋 齿摇发脱 阳萎遗精 精少不育 经少经闭 崩漏不孕 水肿虚喘 遗尿失禁 五更泄泻
生骨 殖 生 封藏失职 生殖机能障碍 生髓 生长发育不良 长 通 肾精亏损 脑 髓 骨病变 发于 育脑
主水 司开合开合不利 水液代谢失常 主纳气 为气之根
肾不纳气
呼吸功能减退
开窍于耳及二阴 肾虚失养 耳及二便异常
肾主藏精，为“先天之本”、“水火之宅”，其脏之 阴、阳、精、气亏损常见，故曰“肾病主虚证”。
辨证要点：
肾阳虚衰，气化无权， 水邪泛滥所表现的证候。
素体阳虚 年老肾衰 久病伤阳 房劳过度
肾 肾 气化无权 虚 阳 水湿泛滥 水 虚 泛
全身水肿 腰以下为甚 按之没指 尿少 甚则腹部胀满 或见：心悸气短 咳喘痰鸣
寒水上逆 凌心射肺
畏寒肢冷 腰膝冷痛 舌淡胖苔白滑 脉沉迟无力
肾气亏虚，其摄纳功能失 职表现出下元不固的证候。
4、肾阴虚血清总胆固醇水平高于肾阳虚，而甘油三 脂则显著低于后者。
肾阳虚衰，温煦、生殖、 气化功能下降所表现的证候。 生殖机能减退
辨证要点：
素体阳虚 年老肾衰 久病伤阳 房劳过度
肾 阳 虚
腰膝冷痛 畏寒肢冷 下肢为甚 男：阳萎早泄 精冷不育 面色白光白 女：带下清稀 宫寒不孕 或见黧黑 小便频数清长 夜尿多 神疲乏力 大便清稀 五更泄泻 舌淡苔白 脉 沉 细 两尺尤甚
病例4：徐×，女，33岁，2003-9-20就诊。 患者童年患有肺疾，大便燥结，至成人而成习 惯性便秘，后闻咸能软坚，即倍食咸味之食，食后 大便益坚，解之艰难。近四年来因工作与家务操劳 过度，不时腰痛，伴小便频急，且有热痛之感，诊 为肾盂肾炎，经抗菌素治疗好转，但未能根除。现 小便短赤灼热，口干少饮，咽喉干燥，腰部酸痛， 足膝软弱无力，大便秘结，数日一行，舌质偏红， 苔少，脉象细弱。
病例8：王×，男，59岁，2002-12-5就诊。 患腹泄宿疾，反复发作4年余，日泻3～5次 不等，便稀不成形，每于饮食不慎，劳累受寒 则加重，食少体瘦，神疲乏力，腰酸腿软，服 参苓白术散后，便次减少，但每于清晨腹部冷 痛，肠鸣作胀，欲解大便，泻后则安，伴畏寒 肢冷，夜尿多，尿清长。舌淡苔白，脉沉细。 诊断： 肾阳虚证
二便温化无力
【现代研究】
肾阳虚本质的研究 1、丘脑一垂体一肾上腺皮质轴有不同程度的功能 紊乱。 2、细胞免疫低下：血清IgG下降，抗病邪能力较差。
3、下丘脑—垂体及其某个靶腺上有一定程度的未老 先衰改变。 4、生长激素睡眠值和对生长激素释放激素的反应均 降低。 5、红细胞钠泵活性明显降低，分解产热作用减少， 与“阳虚则寒”之说一致。 6、在不同疾病中头发锌含量有相同的改变，表明肾 阳虚证与锌的低下有关。
《素问· 灵兰秘典论》：
“膀胱者，州都之官， 津液藏焉，气化则能出矣”。
《素问· 宣明五气篇》：
“膀胱不利为癃，不约 为遗尿”。
外感湿热 郁而不达 内伤饮食 湿热内生 辨证要点：
膀 胱 湿 热
尿频尿急 尿道灼痛 尿黄赤短少 或尿浑浊 尿有砂石 甚则尿血 伴小腹胀痛 腰部胀痛
膀胱湿热内蕴 气化失职
3、细胞免疫功能低下；
4、自由基、脂质代谢障碍： SOD活性下降，与病情 轻重及病程长短成正比，机体消除自由基的能力 减弱。 5、听力及微量元素含量异常：总高频听力障碍发生 率为68.5%，血清铁、锌值明显低于正常，且与 粘状态，可导致瘀血。 7、肾虚者骨矿物含量及骨密度均低于正常人。
——气阴两伤
【现代研究】
中医补肾可起到如下作用： ①改善肾上腺皮质的功能； ②改善甲状腺、性腺及胸腺和激素水平； ③改善和恢复下丘脑一垂体一靶腺轴的形态结构； ④延缓衰老; ⑤改善机体免疫功能；
⑥对某些激素的受体起到调节作用。
病例2：黄×，男，30岁，2001-8-20就诊。 患者曾有手淫历史，近几年来间有梦遗，遗精后 全身没有明显不适，故未加注意，近半年来遗精频 繁，三、四天一次，有时有梦，有时无梦，曾服六 味地黄丸无效，形体逐渐消瘦，神情颇为紧张，夜 间心烦失眠盗汗，白天则腰酸膝软，头晕眼花，记 忆力减退，偶有耳鸣，舌质红少苔，脉细数无力， 两尺尤甚。 诊断： 肾阴虚证
身热不扬 头身困重 渴不多饮 舌质红 苔黄腻 脉滑数
湿热内蕴之征象
尿频、尿急、尿痛＋湿热内蕴证
禀赋不足 后天失养 素体虚弱 年老肾亏 年幼未充 房劳过度 久病大病 ﹁ 肾精不足 肾 肾阴虚 主 肾主藏精 宜充不宜耗 虚 肾阳虚 ， 理为 肾寓水火 宜守不宜泄 肾虚水泛 无 五脏之伤 穷必及肾 实 肾气不固 也 肾不纳气 ﹂ “肾无实不可泻”。 只能“培其不足，不可伐其有
宋代 钱乙《小儿药证直诀》
年高肾气亏损 年幼肾气未充 先天禀赋不足 久病劳损伤肾
夜尿频多 小便不固 尿后余沥不尽 遗尿 尿失禁 肾 小便频数而清长 气 腰膝酸软 不 大便不固 滑泄不止 大便失禁 耳鸣耳聋 固
精关不固
遗精 滑精 早泄
神疲乏力 舌淡脉弱
辨证要点：
经带不固 带下清稀量多
月经淋漓不尽或崩漏
五不固＋肾虚证 胎元不固 胎动不安 滑胎 早产
五七
气 精
肾
中
六七
七岁
肾
中
精
气
七七
《素问•上古天真论》：
丈夫八岁，肾气实，齿更发长。
二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故有子。 三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。 四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。 五八，肾气衰，发坠齿槁。 六八，阳气脉衰于上，面焦，发鬓颁白。 七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。 八八，则齿发去。 四八 殖肾 、中 生精 长气 发与 育人 的体 关生 系 三八 二八 八岁 五八
由于肾精不足，以致生长发育迟缓、 生殖功能低下及早衰所表现的证候。 先天之精，禀于父母，具有生命活力， 主持人体的生殖、生长、发育。
《素问•上古天真论》
女子七岁，肾气盛，齿更发长。
二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。 三七，肾气平均，故真牙生而长极。 四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮， 五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠。 六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。 七七，任脉衰，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。 殖肾 、中 生精 长气 发与 育人 的体 关生 系 四七 三七 二七
精 中
气
肾
中 精
六八 七八
肾
气
八八
先天不足 后天失养 久病劳损 房事不节
辨证要点：
肾 精 不 足
身材矮小 囟门迟闭 智力低下 发脱齿摇 耳鸣耳聋 健忘恍惚 骨骼痿软 动作迟钝 两足痿软 动作迟钝
（1）小儿发育迟缓 （2）成人早衰 （3）生殖机能低下 五迟： 立、行、发、齿、语 男：精少不育 性机能低下 女：经闭不孕 五软：头、项、手足、肌肉、口
病例3：彭×，女，29岁，2001-8-20就诊。 自诉婚后四年余，先后三次流产，均在孕后3至4 个月间发生。每于孕后1月余，便出现漏血，腰痛腿 软，头晕等病状。虽屡次积极采用保胎措施，服用 维生素E和注射黄体酮等，未获效验。此次怀孕已两 个多月，精神疲乏，腰膝酸软，头晕耳鸣，小腹下 坠，偶有阴道流血及小便失禁，舌淡苔薄，脉沉弱 因对西药保胎失去信心而求诊中医。 诊断： 肾气不固证
诊断： 肾阴虚证
病例5：佟×，男，29岁，2001-10-20就诊。 自诉得梦遗症二年，初起约每周一次，渐而三、 两日一次，未予重视。现结婚已三个月，发现早泄, 遗精频繁，每周达3～5次不等，曾服固精丸、鹿茸 等药，未见效。症见形体消瘦，头脑昏沉，记忆力 减退，腰酸膝软，精神疲倦，食纳减少，小便短黄, 大便尚调，舌质淡嫩，苔少而干，脉细弱。 诊断： 肾气不固证