医院居民医保管理制度

医院居民医保管理制度

第一章总则

第一条目的和依据

为规范医院居民医保管理工作，提高医疗服务质量，保障居民的健

康权益，依据相关法律法规和政策文件，订立本规章制度。

第二条适用范围

本规章制度适用于本医院内全部居民医保管理工作，并与国家居民

医疗保险政策和地方政府相关规定相衔接。

第三条定义

1.居民医保：指依据居民的缴费情况及相关政策，享受医疗

保障和报销费用的制度。

2.医院：指本医院的全部相关部门、科室和医务人员。

3.居民：指在本地区户籍或居住满6个月以上的居民。

4.缴费人员：指依法缴纳医保费用，并持有有效医保卡的居

民。

第二章居民医保费管理

第四条缴费方式

1.居民医保费用由个人和单位共同负担，缴费方式依据地方

政府规定执行，包含：按月缴纳、按季度缴纳、按年度缴纳等方式。

2.居民缴费采用线上、线下相结合的方式。线上缴费可通过

银行网银、支出宝等电子支出平台进行缴纳，线下缴费可到医院指定的缴费窗口进行现金缴费。

第五条缴费标准

1.居民医保费用缴纳标准依据国家及地方政府相关规定执行，

每年进行相应的调整。

2.缴费人员按规定缴纳相应的医保费用，未及时缴费者将无

法享受医疗保障权益。

第六条缴费凭证

1.居民医保缴费后，医院将发放医保卡作为缴费凭证，并告

知居民如何正确使用医保卡。

2.居民应妥当保管医保卡，如发生遗失或损坏，应及时向医

院申请补办。

第七条医保费用管理

1.医院应及时、准确地将居民医保费用划入专项账户，并依

据相关政策按指定比例调配至各个科室。

2.医院应加强财务管理，确保医保费用专款专用，不得挪用

或滞留。

第三章居民医保服务管理

第八条门诊医疗服务

1.居民持有效医保卡，在规定的医院门诊部门就诊，可享受

政策规定的医疗服务。具体政策以国家和地方政府规定为准。

2.居民应保持医保卡的有效性，按规定时间到医院办理续卡

手续。

第九条住院医疗服务

1.居民持有效医保卡，在规定的医院住院部门就诊，可享受

政策规定的医疗服务。具体政策以国家和地方政府规定为准。

2.居民住院期间，医院将依据政策规定进行医疗费用的报销，住院期间发生的个人支出部分将及时返还给居民。

第十条特殊医疗项目管理

1.对于特殊医疗项目，居民须供应医保关联料子，医院将按

相关政策规定进行审核与核销。

2.特殊医疗项目费用应依照政策规定进行支出和报销，居民

需按规定缴纳个人支出部分。

第十一条医保信息管理

1.医院应建立完善的医保信息管理系统，及时更新和维护居

民医保信息，确保信息的准确性和完整性。

2.居民医保信息保密，不得泄露或用于其他非医保相关用途。

第四章医保异议处理

第十二条异议申诉程序

1.居民对医保事项有异议可向医院提出申诉，申诉时限为发

生医保事项之日起15个工作日内；

2.医院将设立医保事务申诉处理机构，负责受理、调查、处

理医保事项的异议申诉。

第十三条异议申诉处理流程

1.居民需书面向医院提交异议申诉料子，料子应包含医保事

项的认真描述和相关证明文件；

2.医院将收到的异议申诉料子进行审核，并在15个工作日内

予以回复；

3.如居民对医院回复不满意，可以向上级医保行政部门连续

申诉，上级医保行政部门将及时处理并予以回复。

第五章法律责任和监督管理

第十四条法律责任

对有意违反本制度、滥用医保资源、侵害居民权益等行为的个人和单位，将依法予以相应的惩罚。

第十五条监督管理

1.医院应建立健全内部医保管理监督机构，加强对医保工作

的监督管理，及时发现并矫正工作中的问题。

2.地方医保行政部门将对医院居民医保管理工作进行监督检

查，发现问题时将采取相应的监管措施。

第六章附则

第十六条生效日期

本规章制度自颁布之日起生效，并向全体医院员工和居民公告。

第十七条修订和解释

本规章制度的修订和解释权归本医院全部，并向全体医院员工和居民公告。

第十八条其他事项

本规章制度未尽事宜，可依据需要由本医院进行增补规定，并向全体医院员工和居民公告。

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