超声下无菌手套自制水囊填塞宫腔治疗晚期产后出血1例

超声下无菌手套自制水囊填塞宫腔治疗晚期产后出血1例
标签：产后出血；超声；无菌手套
1 病例介绍
患者，女，31岁，孕3产2，足月妊娠正常阴道分娩产后第9天，因突发阴道大量流血伴晕厥再次入住笔者所在医院。

该患于2012年11月22日于笔者所在医院经阴道自然分娩一活婴，体重正常，产程经过顺利，产后子宫缩复佳，阴道流血少，于2012年11月26日出院。

自述因家中变故（其公爹突发车祸而身亡）情绪出现较大波动，于11月30日如厕时发现阴道流出一大团血块，近手拳头大，此后阴道偶有少量流血未在意。

于12月1日15∶30左右如厕时突发阴道大量流血不止，顺腿淌伴一过性晕厥，于12月1日18∶30平车推入笔者所在医院的产科病房。

入院查体：T 36.4 ℃，P 120次/ min，R 19次/ min，BP 96/65 mm Hg。

神清语明，轻度贫血貌，虚弱面容。

立即建立静脉双通路补液维持血液循环，吸氧，备血，全身查体：心肺正常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿及压痛。

妇科检查：会阴垫已被血浸透，外阴正常，阴道畅，阴道内一次性清出血快共计约200 ml，子宫体轮廓尚清，硬度可，宫底位于耻上4 cm，宫口容一指，未触及异常，会阴垫称重估计出血约300 ml，数分钟后，宫口仍有少量血持续流出。

行心电监护监测生命体征，留置导尿，监测阴道出血量并记录出入量。

B超检查：子宫增大，（150×138×80）mm3，宫腔内见回声不均光团，（77×66×55）mm3，余未见异常。

血常规：WBC 22.4×109/L，中性粒细胞比率88.2%，Hb 110 g/L，PLT 491×109/L，血凝四项结果正常，血β-hCG 2.46 mIU/L，行交叉配血，交待家属知情同意在B超引导下行清宫术。

19∶30行清宫术，清出大量血块，共计出血约500 ml左右，清出物中未见组织残留物，送病理。

术后子宫收缩欠佳，仍有少流流血，立即予卡孕栓2枚舌下含服，无明显好转，再予欣母沛1支宫体注射，仍无明显好转，宫腔持续有新鲜血流出，B 超提示宫腔内积血逐渐增加。

19∶45查体：P 116次/min，BP 150/80 mm Hg，患者一般状况欠佳，明显贫血貌，血常规：WBC 17.5×109/L，中性粒细胞比率90.3%，Hb 89 g/L，PLT 426×109/L，血凝四项结果正常。

20∶30准备行宫腔内水囊填塞压迫术：超声下将四根导尿管置入宫腔后，分别注液行分段压迫止血，超声提示水囊与子宫内壁间留有空腔，立即撤出导尿管，阴道仍有流血。

20∶45血常规：WBC 15.9×109/L，中性粒细胞比率92.4%，Hb 69 g/L，PLT 363×109/L，血凝四项：纤维蛋白原1.775 g/L。

21∶00改用无菌手术手套自制水囊置入宫腔，超声引导下注入生理盐水约220 ml，视水囊与子宫内壁贴合良好，停止注液，B超监测约半小时宫内无继续出血，宫底无升高，水囊留置宫腔压迫止血，术毕。

术后给予抗生素预防感染，及缩宫，补血治疗。

21∶45血常规：WBC 15.6×109/L，中性粒细胞比率92.8%，Hb 72 g/L，PLT 339×109/L，血凝四项结果正常。

12月2日0∶30输血顺利结束，共计输RBC 6 U，新鲜冰冻血浆720 ml，留置导尿色清，患者P 90次/min，BP 113/72 mm Hg，
血氧99%，子宫轮廓清，阴道无流血。

6∶30（入院12 h）共补液4500 ml，出血共计1500 ml左右，尿量3000 ml，患者一般状况良好，心肺正常，腹软，
子宫轮廓清，阴道无流血，B超提示宫腔内无出血及积血。

8∶30常规补液，静点缩宫素，B超监测下缓慢放出220 ml液体，B超监测30 min未见宫腔内出血，撤出水囊，血常规：WBC 9.7×109/L，中性粒细胞比率86.61%，Hb 87 g/L，PLT 287×109/L，纤维蛋白原1.595 g/L，继续缩宫，预防感染治疗，纠正贫血。

12月3日8∶30血常规：WBC 7.45×109/L，中性粒细胞比率70.4%，Hb 98 g/L，PLT 277×109/L，B超：子宫前位，（89×78×84）mm3，形态正常，肌层回声均匀，宫内见等低回声（40×41×27）mm3，病理回报未见组织物。

继续缩宫，预防感染治疗。

12月4日8∶30患者一般状况良好，阴道少量流血，B超：子宫前位，（79×89×88）mm3，宫腔内回声不均光团（40×17×17）mm3。

12月5日8∶30 B 超：子宫前位，（80×90×90）mm3，
宫腔内回声不均光团（27×9.3×10）mm3，患者一般状况良好，阴道无流血，出院。

出院后继续缩宫素10 U，2次/d，肌注，嘱其10 d后复诊。

12月15日患者来院复诊，一般状况良好，轻度贫血貌，阴道无流血，B超：子宫前位，（60×70×60）mm3，宫腔线分离约 5 mm，双附件未见异常。

血常规：WBC 6.5×109/L，中性粒细胞比率62%，Hb 98 g/L，PLT 216×109/L，血凝四项结果正常。

2013年1月10日，产后48 d复诊，一般状况良好，无贫血貌，无阴道流血，心肺正常，腹软，双下肢无水肿，妇科检查：外阴正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位常大，双附件（-）。

B超：子宫前位，（60×50×40）mm3，肌层回声均，内膜呈线状，双附件（-）。

血常规：WBC 4.6×109/L，中性粒细胞比率55%，Hb 112 g/L，PLT 210×109/L，血凝四项正常。

2 讨论
（1）晚期产后出血是指分娩24 h后在产褥期内发生的子宫大量出血，以产后1～2周发病最常见[1]，本病例发病时间为产后8 d。

晚期产后出血常因失血过多导致严重贫血或休克，其主要原因：胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，剖宫产术后子宫切口裂开及产后子宫滋养细胞肿瘤等。

所以，尽快查找病因，寻求一个切实可行的止血方法尤为重要[2]。

（2）产后出血的一般处理：寻找原因同时进行一般处理，包括向院急救小组求救，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通路维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置导尿，记录尿量；交叉配血；进行基础实验室检查（血常规，凝血功能等），并动态监测[3]。

（3）宫腔填塞术是一种比较古老的方法，回顾性临床研究提示，其对某些原因导致的产后出血有效，阴道分娩者宜选用水囊压迫。

宫腔填塞后应密切观察出血量，子宫底高度，生命体征变化等，动态监测血红蛋白，凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊放置24～48 h后取出，要注意预防感染。

（4）手术手套自制水囊压迫止血的方法具有取材容易，操作简便易行，超声引导下安全，且手术手套弹性好，与子宫内壁贴合良好，止血效果好等特点，值得推广。

参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：北京人民卫生出版社，2009：238.
[2]杨慧霞.重视产后出血的预防与处理[J].中华妇产科杂志，2009，44（7）：481.
[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血的预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志，2009，44（7）：554.。