药师在癌痛规范化治疗中的作用PPT课件

➢ 2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在 19岁以下的未成年人中，其中66,224例（8.5%） 是由对乙酰氨基酚引起的
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对乙酰氨基酚的肝损害
NAPAP
乙
酰
对
P450
本 醌
亚
氨
基
肝毒性
机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素
P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌
亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高
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药物剂量滴定的目的
➢ 1 迅速进行疼痛控制 ➢ 2 确定药物的治疗窗 ➢ 3 避免高药物浓度的副作用 ➢ 4 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 ➢ 5 全程掌握疼痛的解救量 ➢ 6符合GPM-WARD诊疗规范要求
规范化评估是规范化治疗的前提，而规范化治疗应从规范化滴定开始
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控制疼痛的标准—3-3标准
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三阶梯镇痛方案及原则
最新进展！
弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势
➢ 传统：弱阿片(如可待因\曲马多和二氢可待 因)+非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛
➢ 现在：低剂量强阿片+ 非阿片类镇痛药应被 考虑作为弱阿片药物的替代药物
吗啡 低剂量（每日剂量≤30mg） 羟考酮 低剂量（每日剂量≤20mg）
疼痛评估
• 入院后24小时完成 • 使用简明疼痛评估量表（BPI）
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疼痛评估
EAPC癌痛治疗指南
➢ 即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和 氢吗啡酮都可用于阿片滴定
➢ 即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛 ➢ 经口腔黏膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼都
可以有效的控制爆发痛
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三阶梯镇痛方案及原则
基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节
➢ 内脏疼痛：
丁溴东莨菪碱
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三阶梯镇痛方案及原则
NCCN：不同癌痛的处理措施
➢ 神经病理性疼痛
✓ 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和 局部药物
✓ 合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼 痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用
➢ 不伴有肿瘤急症的骨痛
疼痛评分降 至4~6
疼痛评分 降至0~3
剂量增加 50-100%
重复相同剂量
按需给予当前 有效剂量在初
始24小时内
剂量增加 50-100%
重复相同剂量
按需给予当前 有效剂量在初
始24小时内
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估
给药60 分钟后再评估
随访24小时 计算24 小时总量 ➢ 转换成长效药物 ➢ 计算24 小时
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三阶梯镇痛方案及原则
癌症疼痛：
国际姑息治疗协会（IAHPC）止痛治疗基本药品 ➢ 轻度、中度疼痛
对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；
➢ 中度、重度疼痛：
吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考 酮，美沙酮（即释剂）；
➢ 神经病理性疼痛：
阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；
推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。
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疼痛评估
NCCN指南推荐药物剂量滴定的方法
初始剂量
后续剂量
阿片类药物未 耐受患者
用阿司匹林；与洋地黄类合用时，应注意洋地黄中毒等； ➢ 要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。
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中度：弱阿片类止痛药
药品 可待因
双氢可待因
路盖克（扑热 息痛500mg＋ 双氢可待因 10mg） 强痛定
曲马多
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半衰期 （h）
2.5-4
常用剂量
（mg/4-6h）
3030
用药 途径
口服 肌注
致其肝损伤风险增加。
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2013年NCCN成人癌症疼痛治疗指南
➢ 对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板 减少或出凝血紊乱
➢ 高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物 ➢ 新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生
成药物)
考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙 酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使 用
直肠 过敏
100
口服 胃肠反应
萘丁美酮
24
1000/24h 口服 轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过敏 2000
美洛昔康 2塞3 来昔布
20 8-12
7.5-15/d 200/24h
口服 轻度胃肠反应 口服 轻度胃肠反应
15 400
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2000年到2003年，美国的毒品控制中心
➢ 250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒 的事件
口服5~15 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物
口服 (60
分钟达峰)
计算前24小时
所需总量
疼痛评分 ≥4或 出现疼痛 急症的临 床征象
阿片类药物 耐受患者
计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%~20%， 给药时将该量 增加50%~100%
（病人的
目的未达 到）
由医护人
员进行静
阿片类药物未 静滴i1~5 mg硫
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疼痛评估
数字分级法(NRS)
0代表无痛 轻度疼痛：1～3代表轻度疼痛（睡眠不
受干扰） 中度疼痛：4～6代表中度疼痛（睡眠受
到干扰） 重度疼痛：7～10代表重度疼痛（睡眠受
到严重干扰）
通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级 法(VRS)三种方法
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2010成人癌痛指南(中国版)提出：
最大剂量 （mg/d）
4000
扑热息痛 布洛芬 萘普生
2-3
ຫໍສະໝຸດ Baidu
500-1000 口服 肝肾毒性
2
200-400 口服 胃肠反应、血小板减少
12-24 250-500bid 口服 轻度胃肠反应
2400 （4000）
2400 （1600）
消炎痛
2-3
双氯氛酸钠
1-2
25-50 50tid
口服 胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、 200
到严重的肝细胞坏死
Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病 危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长 期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见
美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与
对乙酰氨基酚中毒有关
药典:不得超过2g / 日，
52.9%
在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评 分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛没有缓解
解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.
4
调查显示：镇痛药剂量不足 是患者癌痛控制不佳的重要原因之一
对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
泵抑制剂； ➢ 确需长期服药者，应避免使用非选择性NSAIDs； ➢ 老年人首选选择性COX-2抑制剂，使用前应评估心血管事件的风险；如同时合并心血管疾患，
最好用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代; ➢ 合并NSAIDs使用禁忌症的患者可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药； ➢ 注意与其它药物的相互作用，如：β受体阻断剂可降低NSAID药效；应用抗凝剂时，避免服
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药师要了解…癌痛的流行病学
全世界每年新发癌症患者1270万
1. EPIC Survey. 2. Chin Med Sci. 2001;16(3):175-8.
3
EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究
当前，患者的癌痛控制情况不理想
2008年系统综述：26项研究显示， 43%的癌症患者的疼痛控制不好； 亚洲人群这一比例更高达59.1%
药师在癌痛规范化治疗中的作用
广州医科大学附属肿瘤医院药学部 尹一子
2015.3.27
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尹一子简介
广州医科大学附属肿瘤医院药学部主任， 学科带头人.现兼任中国医院协会药事管理
委员会常委、广东省药学会药物治疗学 委员会副主委.在医院药事管理方面积累 了丰富的工作经验并擅长临床药学应用 实践.尤其对特殊药品管理及癌痛药物治 疗具有丰富的实践经验,为广东省创建癌 痛规范化治疗病房评审专家。
总量的10%~20% 作为爆发痛剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估
给药15 分钟后再评估
后续治疗
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疼痛评估
剂量滴定需熟练掌握的数据
➢ 吗啡的半衰期是3.5~4小时 ➢ 静脉注射15分钟时评估 ➢ 皮下注射30分钟时评估 ➢ 口服60分钟时评估 ➢ 轻度疼痛（VSA 1~3）阿片药物加量10～25% ➢ 中度疼痛（VSA 4~6）阿片药物加量25 ～ 50% ➢ 重度疼痛（VSA 7~10）阿片药物加量50 ～ 100% ➢ 解救量（全天总量10%~20%）
加重疼痛感受 7
药师要充分了解癌痛规范化治疗的相关知识——GPM
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
主办：卫生部医政司 承办：中国抗癌协会临床肿瘤 学协作专业委员会(CSCO)
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癌痛规范化诊治要点
疼痛评估 三阶梯镇痛方案及原则 止痛药物的合理选择 合理选择阿片类药物 阿片类药物应用注意事项
癌痛未控制的患者比例 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
43%
总的人群
59.1%
亚洲患者
Annals of Oncology 19: 1985–1991, 2008
采用自行设计的患者疼痛认知及控制 状况调查问卷，对上海市三甲医院
746位癌症患者进行调查
缓解程度在5分以下的患者比例 (%)
耐受患者
酸吗啡或等效药
物
脉i注射
(15 min达
峰) 或患者 自控镇痛
阿片类药物 耐受患者
计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总
剂量，并增加
10%
给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
疼痛评分降 至4~6
疼痛评分 降至0~3
疼痛评分未 变或增加
考虑NSAIDs或放疗等
➢ 神经压迫或炎症
试用糖皮质激素
➢ 与炎症有关的疼痛
➢ 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变
试用NSAIDs或糖皮质激素
试用放疗、激素或化疗
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轻度：常用的NSAID类止痛药
药品 阿司匹林
半衰期 （h）
2-3
常用剂量 （mg/4-6h）
250-1000
用药 途径
口服
主要不良反应 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍
5
疼痛评估
疼痛是一个延续的过程 /急性疼痛可以发展为慢性疼痛
➢ 急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，
应“及时镇痛”，防止神经敏化 ➢ 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形
成疼痛记忆，导致难治性疼痛
损伤刺激
修复
疼痛是一个 …… 延续 …… 的过程
<1月
≥1月
<3月
急性疼痛
亚急性疼痛
≥3月
慢性疼痛
6
癌痛是恶性循环
食欲不振，营养不良
身
工作能力下降或丧失
免疫力低下，易感染
睡眠障碍，消瘦 活动能力下降 疾病进展
心
药物的依赖感，对家人过度依赖 疼痛导致焦虑等负性情绪 疼痛导致对肿瘤的过度医疗
丧失尊严 痛域下降 浪费医疗资源
向亲友、环境
疼痛
恶性循环
辐射 “痛苦”
傅德兴等 中国全科医学 2008 11 （1B）
Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248 Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.
连续服用不得超过10 天; 饮酒习惯的者，服
用对乙酰氨基酚会导
进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常 肝功能的患者
根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天 或更低剂量
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姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则
➢ 轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs 治疗；
➢ 任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应； ➢ 不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用增加; ➢ 无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子
主要不良反应
作用持续 时间（h）
轻度恶心、呕吐、便秘、 4 头晕
3-4
30-60 口服 偶见恶心、呕吐、便秘、 4-5
头晕
1-2片
口服 轻度胃肠反应、肝功异 常
30-60 50-100 50-100 50-100
➢ 数字评估的疼痛强度<3； ➢ 24小时疼痛危象次数<3及需要解救药物
次数<3； ➢ 阿片类剂量滴定时间最好在<3天完成 ➢ 睡眠不受疼痛影响 ➢ 白天安静时无疼痛 ➢ 站立活动时无疼痛
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癌痛评估
➢ 疼痛评估： 合理，有效 止痛治疗的 前提
➢ 癌痛评估应 当遵循“常 规、量化、 全面、动态 ”评估的原 则。