连续性肾脏替代疗法
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IHD 不能有效模拟肾脏功 能，特别是重吸收功能,清 除毒素以中小分子为主
CRRT 是缓慢连续排除水分， 溶质,更符合人体的生理状 态
能较好的维护血液动力学 稳定，容量波动小,更好维 持液体平衡
溶质清除率高
有利于营养改善
能清除细胞因子及炎症因 子
改善危重病症及 ARF 患者 的愈后
连续性动静脉血液滤过
therapy 血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system
肌球蛋白 17000
白介素1 31000
大分子
前白蛋白 55000
ATIII
65000
白蛋白 66000
血红蛋白 680源自文库0
凝血酶原 68000
转铁蛋白 76500
纤维蛋白原 341000
分子大小，有差别吗?
清除「小分子」:主要靠「扩散」原理 利用浓度差将小分子带出通透膜 扩散Diffusion HemodialysisCVVHD
膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液
置换液：前稀释，后稀释
前稀释
优点：减少滤器凝血，超 滤率大
缺点：经过滤器的血液被 稀释，置换液用量需增加 15%
适用于：
UFR大于10ml/min 需要大量 超滤和高容量血液滤过时。 可减少及预防血液浓缩而导 致的滤器凝血
连续性 血液”出” 血液”进” 怎么洗
H HD HDF
滤过 透析 透析滤过
Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration AVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltration VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration
清除「中分子」:主要靠「对流」原理 利用压力将中分子拉出通透膜 对流 ConvectionHemofiltration CVVH
大分子呢? 两者效果皆有限，但hemofiltration(CVVH)较佳
炎性因子?
“脓毒症”时，会产生许多cytokine，如抗血小板活化 因子(PAF)、介白质素-8 (Interleukin-8)、肿瘤坏死因 子–alpha (TNF-α)。这些物质属于「中、大」分子
1987年，Uldall提出连续性静脉—静脉血液透析 (CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法 相比每小时平衡液量减少。
连续性动脉-静脉血液透析滤过
1985年Ronco首次将连续性动脉-静脉血液透析滤过 （Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF） 应用于治疗l例败血症合并MODS患者。
“传说中”，清除这类分子，可以减缓病情(脓毒症)，可以增 加病患存活率…
CVVHD
CVVH
溶质清除效率
各种净化技术清除范围
血脂 蛋白
化学毒素 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖水 电解质 水份
(LDL,HDL) 免疫球蛋白 蛋白复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质
大 分 子
中 分 子
小 分血 子透
弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption
溶液的转运 溶质的转运
超滤（ultrafiltration, UF)
利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动 从而排除体外。 超滤率（ultrafiltration rate,UFR)，表示某一透析器每小时 在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数。
CVVH, CVVHD, CVVHDF 这三者差别在哪?
原理不同 CVVH – Convection (对流) CVVHD – Diffusion (扩散) CVVHDF – Convection (对流) + Diffusion (扩散)
要清除物质的大小也不同
管路接法不同!!
原理
超滤 Ultrafiltration
双 重吸
血 过附 滤疗
浆
法
灌
血
置
滤流 换
缓慢连续超滤
动脉－静脉或静脉－静脉 缓慢对流 超滤率<5ml/min(<3l/d) 没有置换液 治疗时间少于1天
SCUF
低容量的超滤（100－300ml/h)维持液体平衡 缓慢对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多 避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速
CBP技术、机械通气和全胃肠外营养(TPN) 是近年来 重症监护病房(1CU)治疗中最重要的进展之一。
CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，有 人认为它是继药物和手术之后的第三种治疗手段。
血液净化 (blood purification)
腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement
CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补 CAVH对氮质清除不足的缺点。
CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小 分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶 质清除率增加40％。
并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 。
高容量血液滤过
1992年Grootendorst在实验研究中发现，在CVVH治疗 中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学。
1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用
需动脉置管，并发症多。 依靠血压作为驱动力，其效率有限。
连续性静脉-静脉血液滤过
1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤 过(CVVH)，采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助 驱动血液循环。它克服了CAVH的一些缺点。
随着静脉留置单针双腔导管和新一代血泵的出现，为 治疗带来了很多便利。
目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模 式。
不管血压高不高，一样可以洗!!
VV
缓慢连续性超滤
1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主 要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理 想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿、 难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复 苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。
1977年，Kramer等首先提出应用连续性动静脉血液滤 过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治疗 ARF。
利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤 作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分 子溶质。
这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点， 在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤 其适合在危重病人中的应用。
吸附只对某些溶质起作用。
吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜 的吸附表面有关。
溶质根据分子量来区分
分子大小，有差别吗?
小分子
氯化钠 58.5 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180
中分子
多肽
778
维生素B12 1355
菊糖
5200
微球蛋白 11800
肝素 11200
改变，增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。 SCUF对溶质的清除有限，可能发生血管内容量减少
连续静静脉血液滤过
静脉-静脉回路 高通透透析膜 超滤率>10ml/min (>15L/天) 需要血泵 >50ml/min
需要置换液
CVVH
溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和
名词解释
CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (连续性肾 脏替代疗法): 总称!
又可区分成以下数种 CAVH, CAVHD, CAVHDF CVVH, CVVHD, CVVHDF
名词解释
第一个字母:C 第二个字母:A或V 第三个字母:V 第四个字母:H, HD, HDF
连续性动静脉血液透析
1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器 进行连续性动静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis ，CAVHD) ，4年后又采用高通量透析器 进行CAVHD，不需要置换液，透析液逆向输送。溶质 转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。
连续血液净化
2000年季大玺提出将CRRT改为：连续血液净化 （continuous blood purification CBP）更为恰当。
血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清 除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏 替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
危重病人ARF的特点
ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达5090%。
传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易 导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分， 并且需配置水处理系统。
危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳 定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD 治疗。
如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)。
目前许多研究证明HVHF 可提高疗效，改善预后。
连续性肾脏替代治疗(CRRT)定义
经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述 治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
IHD与CRRT的区别
IHD 需要水处理系统，无 法在床边治疗，而 ARF 多 发生在 ICU ，手术室或其 他重症科室,患者病情危重 不便搬动
IHD 为间断治疗，病人血 容量和溶质浓度波动很大， 对血流动力学影响很大,不 利于危重病症合并 ARF的 治疗和康复
IHD 使用的透析器膜相容 性差
溶质清除原理：弥散
弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓 度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有 达到相同浓度的趋势。
溶质清除原理：对流
对流是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是 跨膜压差，溶质及溶剂一起通过半透膜。
溶质清除原理：吸附
吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三方 式。
1995年在美国加利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学 术会议，对CRRT技术进行了统一命名。
所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓 慢、连续清除水和溶质的治疗方法。
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断 性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)
病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝
剂用量
后稀释
优点：无血液稀释，可减 少置换液量，溶质清除率 高
缺点：UFR有限，可能增 加凝血危险。
适用：所有无特殊需要的 CRRT治疗
CVVH时置换液不同剂量对生存率的影响
Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg
n Ronco et al. Lancet 2000
CRRT 是缓慢连续排除水分， 溶质,更符合人体的生理状 态
能较好的维护血液动力学 稳定，容量波动小,更好维 持液体平衡
溶质清除率高
有利于营养改善
能清除细胞因子及炎症因 子
改善危重病症及 ARF 患者 的愈后
连续性动静脉血液滤过
therapy 血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system
肌球蛋白 17000
白介素1 31000
大分子
前白蛋白 55000
ATIII
65000
白蛋白 66000
血红蛋白 680源自文库0
凝血酶原 68000
转铁蛋白 76500
纤维蛋白原 341000
分子大小，有差别吗?
清除「小分子」:主要靠「扩散」原理 利用浓度差将小分子带出通透膜 扩散Diffusion HemodialysisCVVHD
膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液
置换液：前稀释，后稀释
前稀释
优点：减少滤器凝血，超 滤率大
缺点：经过滤器的血液被 稀释，置换液用量需增加 15%
适用于：
UFR大于10ml/min 需要大量 超滤和高容量血液滤过时。 可减少及预防血液浓缩而导 致的滤器凝血
连续性 血液”出” 血液”进” 怎么洗
H HD HDF
滤过 透析 透析滤过
Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration AVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltration VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration
清除「中分子」:主要靠「对流」原理 利用压力将中分子拉出通透膜 对流 ConvectionHemofiltration CVVH
大分子呢? 两者效果皆有限，但hemofiltration(CVVH)较佳
炎性因子?
“脓毒症”时，会产生许多cytokine，如抗血小板活化 因子(PAF)、介白质素-8 (Interleukin-8)、肿瘤坏死因 子–alpha (TNF-α)。这些物质属于「中、大」分子
1987年，Uldall提出连续性静脉—静脉血液透析 (CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法 相比每小时平衡液量减少。
连续性动脉-静脉血液透析滤过
1985年Ronco首次将连续性动脉-静脉血液透析滤过 （Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF） 应用于治疗l例败血症合并MODS患者。
“传说中”，清除这类分子，可以减缓病情(脓毒症)，可以增 加病患存活率…
CVVHD
CVVH
溶质清除效率
各种净化技术清除范围
血脂 蛋白
化学毒素 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖水 电解质 水份
(LDL,HDL) 免疫球蛋白 蛋白复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质
大 分 子
中 分 子
小 分血 子透
弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption
溶液的转运 溶质的转运
超滤（ultrafiltration, UF)
利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动 从而排除体外。 超滤率（ultrafiltration rate,UFR)，表示某一透析器每小时 在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数。
CVVH, CVVHD, CVVHDF 这三者差别在哪?
原理不同 CVVH – Convection (对流) CVVHD – Diffusion (扩散) CVVHDF – Convection (对流) + Diffusion (扩散)
要清除物质的大小也不同
管路接法不同!!
原理
超滤 Ultrafiltration
双 重吸
血 过附 滤疗
浆
法
灌
血
置
滤流 换
缓慢连续超滤
动脉－静脉或静脉－静脉 缓慢对流 超滤率<5ml/min(<3l/d) 没有置换液 治疗时间少于1天
SCUF
低容量的超滤（100－300ml/h)维持液体平衡 缓慢对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多 避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速
CBP技术、机械通气和全胃肠外营养(TPN) 是近年来 重症监护病房(1CU)治疗中最重要的进展之一。
CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，有 人认为它是继药物和手术之后的第三种治疗手段。
血液净化 (blood purification)
腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement
CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补 CAVH对氮质清除不足的缺点。
CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小 分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶 质清除率增加40％。
并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 。
高容量血液滤过
1992年Grootendorst在实验研究中发现，在CVVH治疗 中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学。
1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用
需动脉置管，并发症多。 依靠血压作为驱动力，其效率有限。
连续性静脉-静脉血液滤过
1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤 过(CVVH)，采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助 驱动血液循环。它克服了CAVH的一些缺点。
随着静脉留置单针双腔导管和新一代血泵的出现，为 治疗带来了很多便利。
目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模 式。
不管血压高不高，一样可以洗!!
VV
缓慢连续性超滤
1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主 要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理 想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿、 难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复 苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。
1977年，Kramer等首先提出应用连续性动静脉血液滤 过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治疗 ARF。
利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤 作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分 子溶质。
这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点， 在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤 其适合在危重病人中的应用。
吸附只对某些溶质起作用。
吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜 的吸附表面有关。
溶质根据分子量来区分
分子大小，有差别吗?
小分子
氯化钠 58.5 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180
中分子
多肽
778
维生素B12 1355
菊糖
5200
微球蛋白 11800
肝素 11200
改变，增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。 SCUF对溶质的清除有限，可能发生血管内容量减少
连续静静脉血液滤过
静脉-静脉回路 高通透透析膜 超滤率>10ml/min (>15L/天) 需要血泵 >50ml/min
需要置换液
CVVH
溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和
名词解释
CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (连续性肾 脏替代疗法): 总称!
又可区分成以下数种 CAVH, CAVHD, CAVHDF CVVH, CVVHD, CVVHDF
名词解释
第一个字母:C 第二个字母:A或V 第三个字母:V 第四个字母:H, HD, HDF
连续性动静脉血液透析
1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器 进行连续性动静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis ，CAVHD) ，4年后又采用高通量透析器 进行CAVHD，不需要置换液，透析液逆向输送。溶质 转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。
连续血液净化
2000年季大玺提出将CRRT改为：连续血液净化 （continuous blood purification CBP）更为恰当。
血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清 除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏 替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
危重病人ARF的特点
ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达5090%。
传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易 导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分， 并且需配置水处理系统。
危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳 定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD 治疗。
如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)。
目前许多研究证明HVHF 可提高疗效，改善预后。
连续性肾脏替代治疗(CRRT)定义
经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述 治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
IHD与CRRT的区别
IHD 需要水处理系统，无 法在床边治疗，而 ARF 多 发生在 ICU ，手术室或其 他重症科室,患者病情危重 不便搬动
IHD 为间断治疗，病人血 容量和溶质浓度波动很大， 对血流动力学影响很大,不 利于危重病症合并 ARF的 治疗和康复
IHD 使用的透析器膜相容 性差
溶质清除原理：弥散
弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓 度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有 达到相同浓度的趋势。
溶质清除原理：对流
对流是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是 跨膜压差，溶质及溶剂一起通过半透膜。
溶质清除原理：吸附
吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三方 式。
1995年在美国加利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学 术会议，对CRRT技术进行了统一命名。
所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓 慢、连续清除水和溶质的治疗方法。
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断 性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)
病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝
剂用量
后稀释
优点：无血液稀释，可减 少置换液量，溶质清除率 高
缺点：UFR有限，可能增 加凝血危险。
适用：所有无特殊需要的 CRRT治疗
CVVH时置换液不同剂量对生存率的影响
Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg
n Ronco et al. Lancet 2000