这类降糖药能改善胰岛素抵抗，很少发生低血糖，但需注意这些问题

这类降糖药能改善胰岛素抵抗，很少发生低血糖，但需注意这
些问题
糖尿病的发生机制主要为胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，降糖药中格列美脲、格列齐特、瑞格列奈、那格列奈主要是通过促进胰岛素的分泌来降低血糖，而二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮则是通过增加胰岛素的敏感性降低血糖。

噻唑烷二酮类降糖机制
罗格列酮、吡格列酮属于噻唑烷二酮类降糖药，其主要是通过作用于脂肪、肌肉及肝脏中的1种或多种过氧化物酶体增殖物活化受体(PPAR)来增加胰岛素敏感性，从而增加葡萄糖利用和减少葡萄糖生成。

PPAR-γ主要存在于脂肪组织、胰岛β细胞、血管内皮、巨噬细胞和中枢神经系统中，而PPAR-α主要表达于肝脏、心脏、骨骼肌和血管壁。

不同的噻唑烷二酮类药物对PPAR-γ和PPAR-α的作用不同。

罗格列酮是单纯的PPAR-γ受体激动剂，而吡格列酮同时发挥一定的PPAR-α激动剂作用。

肥胖和糖尿病患者骨骼肌中PPAR-γ浓度增加，噻唑烷二酮类降糖药可增加促进脂质相关基因的表达来增加胰岛素的敏感性。

有效性
噻唑烷二酮类药物作为单药治疗时，预计糖化血红蛋白（HbA1C）可降低0.5-1.4个百分点。

噻唑烷二酮类药物除了作为单药治疗外，还可与二甲双胍、胰岛素等其他降糖药联用增加降糖效果，但胰岛素与罗格列酮或吡格列酮联用均导致心力衰竭发生率增加，因此应避免将此联合方案用于心力衰竭患者。

安全性
心血管事件
罗格列酮和吡格列酮均可增加心力衰竭的风险。

但使用罗格列酮时心血管不良事件的风险可能高于吡格列酮。

美国FDA由于担心罗格列酮会增加急性心肌梗死和心血管死亡的风险，于2010年对开具罗格列酮处方做出了明确限制。

在2013年美国FDA重新评估后撤销了大部分限制。

2010年，欧洲药品管理局暂停了罗格列酮的销售。

低血糖
噻唑烷二酮类药物主要通过增加胰岛素敏感性来改善血糖。

因此，与磺酰脲类药物或胰岛素相比，噻唑烷二酮类单药治疗不太可能引发低血糖。

然而，如果将噻唑烷二酮类药物与磺酰脲类或胰岛素联用，可发生低血糖事件。

体重增加
所有噻唑烷二酮类药物均可导致体重增加，这种影响呈剂量依赖性和时间依赖性，且十分显著。

体重增加的部分原因是液体滞留，也可能是噻唑烷二酮类诱发中枢神经系统中的PPAR-γ激活使其摄食增多和脂肪组织重量增加。

液体滞留/心力衰竭
所有噻唑烷二酮类药物均可引起液体滞留，噻唑烷二酮类药物治疗患者的外周水肿发生率为4%-6%，在有心力衰竭病史的患者中发生率更高，且与胰岛素联合治疗时更明显。

故纽约心脏协会分级Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭禁用。

骨折
越来越多的证据表明，噻唑烷二酮类药物会降低骨密度并增加骨折风险，尤其是对于女性。

膀胱癌
膀胱癌
2011年6月，法国和德国药品管理局也暂停了吡格列酮的使用，原因是吡格列酮可能使膀胱癌风险增加并且担心使用吡格列酮的总体风险超过获益。

欧洲药品管理局尚未暂停吡格列酮的销售。

尽管没有证据表明罗格列酮与膀胱癌相关，但担心使用吡格列酮会增加膀胱癌风险。

吡格列酮不应该用于有活动性膀胱癌的患者。

如果患者有膀胱癌病史，应权衡吡格列酮对血糖控制的益处与膀胱癌复发的未知风险。

临床应用
药物的选择
若要用噻唑烷二酮类药物，优选吡格列酮。

因为人们更担心罗格列酮的致动脉粥样硬化血脂谱并且心血管事件风险可能增加，所以不推荐应用罗格列酮。

单药治疗
2型糖尿病患者的初始治疗包括患者教育，重点是生活方式改变，包括饮食、锻炼以及适当时减轻体重。

二甲双胍有降糖疗效、不增加体重且不导致低血糖、患者普遍耐受并有价格优势，因此，在无禁忌证的情况下，考虑将二甲双胍作为大多数2型糖尿病患者的初始治疗药物(表1)。

虽然噻唑烷二酮类药物作为单药治疗时的有效性很可能与二甲双胍相似，但因为担心使用噻唑烷二酮类药物会有不良反应(体重增加、水肿/心力衰竭、骨折)，所以相比二甲双胍，我们一般不会优先选择噻唑烷二酮类药物作为2型糖尿病的初始治疗。

然而，如果患者有二甲双胍或磺酰脲类药物的禁忌证，则可选择吡格列酮作为初始治疗。

联合治疗
尽管噻唑烷二酮类药物用于联合治疗对磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素单药治疗失败的患者有效，但考虑到这类药物的不良反应(体重增加、水肿/心力衰竭、骨折)，我们通常优选噻唑烷二酮类以外的药物进行联合治疗。

然而，在某些临床情况下，例如低血糖风险特别高或者是磺酰脲类药物不耐受或禁用磺酰脲类药物，可加用吡格列酮。

禁忌证
1有症状的心力衰竭
2纽约心脏协会分级Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭
3膀胱癌病史或活动性膀胱癌
4骨折史或骨折风险较高(如，骨量较低的绝经后女性)
5活动性肝病(肝酶水平>参考范围上限的2.5倍)
61型糖尿病
7妊娠。