关于高血压的案例

关于高血压的案例
【篇一：关于高血压的案例】
(204.44 kb)
2011-4-22 17:48案例1：
患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmhg, 无
明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），
父亲有高血压脑出血病史。

查体：血压180/112 mmhg。

心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，v4-6 st段水平下移0.1-0.2 mv, 且t波倒置，但2年内无明显动态性改变。

心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（la）38 mm,室
间隔（ivs）13 mm,后壁（pw） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。

尿常规（-）。

血脂血糖均在正常范围内。

诊断：高血压3级、高危
卡托普利（国产）25 mg tid;
治疗：双氢克尿噻 25 mg qd, 1周后改为12.5 mg qd;
硝苯地平缓释片（国产）10 mg bid；1周后加用阿司匹林100 mg qd。

1周时复测血压110/70 mmhg，病人有时从平卧突然站立时感觉头
昏不适
调整：将硝苯地平缓释片改为5 mg bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmhg。

再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmhg，维持长期治疗。

1年后将卡托普利改为25 mg bid, 余药同前。

每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmhg之间，无任何不适。

分析：
（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 120/80 mmhg。

（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间
后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。

（3）目前，acei类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

处方1分析：
（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地
平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用
药及加量不必像本方那样强烈。

（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。

案例2：
患者男性，51岁，外企职员。

发现高血压5年，最高血压180/120 mmhg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmhg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间
隔（ivs）及后壁（pw）均为13 mm，空腹血糖6.3mmol/l，尿常
规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。

诊断：高血压3级、极高危
治疗：
阿司匹林100 mg一天一次，
缬沙坦80 mg 一天一次,
氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，
硝苯地平缓释片10 mg 一天两次
2周后血压平稳在130-120/80-70 mmhg 范围，并随访1年至今平稳。

同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，
血糖5.5 mmol/l，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。

分析：
（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的arb类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾
功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改
善糖代谢等。

（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。

（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。

（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态
等指标也达到理想水平。

案例3：
患者女性，75岁，干部。

高血压近20年，最高220/100 mmhg，
就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳
定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（lad）70%节段性狭窄，左回旋支（lcx）远端50%狭窄，运动核素心肌显
像正常；就诊血压170/96 mmhg，心率84次/分；ldl-c 3.4 mmol/l, 血糖正常。

诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血
脂异常
治疗：
阿司匹林100 mg一天1次，
辛伐他汀20mg每晚1次；
卡托普利25 mg 一天2次,
氨氯地平5 mg 一天1次,
美托洛尔25mg一天2次，
二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次
2周后血压平稳138/80 mmhg，心率60次/分，血清ldl-c 2.4 mmol/l。

但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/l）调整用药：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生活方式。

随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmhg）、尿酸
（402umol/l）及血脂（ldl-c 2.2 mmol/l）均达标。

分析：
（1）降血压时，体现冠心病 abc 二级预防方案，即a：阿司匹林
及acei /arb； b：阻滞剂；c他汀类药物。

（2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药
合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。

（3）acei明显咳嗽时，可用arb替代之，氯沙坦同时降低血压和
尿酸，个性化配伍，艺术用药。

（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

合理用药体会
（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全
面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。

（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症， 130/80 mmhg；
若 160/100 mmhg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。

（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂
（4）24小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效保护
靶器官结构和功能。

（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

（7）牢记4个目标：
a血压水平达标;
b保护心脑肾等靶器官；
c最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；
d注重提高生活质量！
【篇二：关于高血压的案例】
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月
前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及
两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现(170/100mmhg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，
无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：t37。

1℃，p72次/分，r20次/分，bp160/96mmhg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律
不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，
肝肋下2。

5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

[分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1。

高血压性心脏病：心
脏扩大，心房纤颤，心功能iv级 2。

高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 3。

肺部感染 (二)诊断依据 1。

高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心
律不整，心率脉率 2。

高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血
压高(170/100mmhg);现在bp160/100mmhg;心功能iv级 3。

肺部
感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分) 1。

2。

扩张性心肌病 3。

风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分) 1。

心电图、超声心动图 2。

x线胸片，必要时胸部ct 3。

腹部
b超1分 4。

血a/g，血k+，na+，cl- 四、治疗原则(3分) 1。

病因
治疗：合理应用降血压药 2。

心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心
药 3。

对症治疗：控制感染等 2：左侧肺炎病例分析
【篇三：关于高血压的案例】
高血压作为心内科的常见病，指南及大量临床研究都为高血压的用
药提供了严谨的治疗方案；但就临床中普遍存在的不合理用药，本
文整理概括为如下10例，希望对各位界友的处方有所启迪。

作者：charry chi
案例一：患者甲，男，70岁，主因“发现血压高4个月”就诊，既往
血压最高200/110 mmhg，既往痛风病史，曾多次发作；
初步诊断：1、高血压病3级，2、痛风；
处方：硝苯地平缓释片 20mg bid、氢氯噻嗪片 25mg bid；
分析：噻嗪类利尿剂均以有机酸的形式从肾小管分泌，可与尿酸的
分泌产生竞争，从而减少尿酸的排出，引起高尿酸血症及高尿素氮
血症，痛风患者应慎用；
建议：停用氢氯噻嗪降压；若必须使用，可伴随抗高尿酸治疗的药物，以保持适当的血尿酸浓度水平。

案例二：患者乙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往
血压最高160/90 mmhg，既往查体曾发现存在双侧肾动脉中度狭窄；初步诊断：1、高血压病2级，2、双侧肾动脉中度狭窄；
处方：缬沙坦 80mg qd；
分析：双侧肾动脉狭窄时，通过肾小球的血流量势必减少，为维持
稳定的肾血流灌注，必须相应提高肾动脉压力。

缬沙坦（arb类）对入、出球小动脉存在扩张作用、降低肾动脉压力，导致肾血流灌注
的下降，最终导致肾功能的急剧下降；
建议：换用其他类型的降压药，如ccb类等。

案例三：患者丙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往
血压最高180/100 mmhg，holter示窦性心动过速，心率最快120
次/分，最慢70 次/分，平均85 次/分，既往支气管哮喘病史；
初步诊断：1、高血压病3级，2、支气管哮喘；
处方：硝苯地平缓释片 20mg bid、倍他乐克 25mg bid；
建议：停用倍他乐克，考虑应用非二氢吡啶类ccb药物控制心率。

案例四：患者丁，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往
血压最高170/100 mmhg，既往胃溃疡病史；
初步诊断：1、高血压病2级，2、胃溃疡；
处方：北京降压0号 1片 qd；
分析：北京降压0号为氢氯噻嗪、利血平、双肼屈嗪、氨苯蝶啶等
复方制剂，利血平的主要副作用为促进胃酸分泌，因此，消化性溃
疡或消化道出血的患者应禁用；
建议：换用其他种类的降压药。

案例五：患者戊，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往
血压最高160/90 mmhg，化验肾功能未见明显异常，血钾 5.0
mmol/l；
诊断：高血压病2级；
处方：雷米普利 5mg qd、螺内酯 20mg qd；
分析：acei 类药物可抑制醛固酮的分泌，导致血钾浓度的升高，而
醛固酮受体拮抗剂可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾
保钠作用，进而引起血钾升高。

尽管该患者的血钾未超出正常范围，但以上两种药物的联合应用必定会引起患者血钾的持续升高，因此
不建议使用；
建议：可应用ccb类降压药物，如硝苯地平缓释片。

案例六：患者已，男，65岁，主因“发现血压高3个月，双踝部水肿
1周”就诊，既往血压最高180/110 mmhg；患者诉1周前闻及患者
戊口服硝苯地平缓释片后降压效果不错，遂自行购药服用；
诊断：1、高血压病3级，2、双侧踝部水肿原因待查；
处方：硝苯地平缓释片 20mg qd；
分析：硝苯地平可引起踝部水肿，该患者的双侧踝部水肿极有可能
为该药物的副作用引起，一般停药后症状可逐渐消失；
建议：可停用硝苯地平缓释片，换用其他类型降压药，观察水肿情况。

案例七：患者庚，男，75岁，主因“活动性喘憋2天”就诊，高血压
病史半年，血压最高180/110 mmhg，未服用降压药。

查体：窦律，心率105 次/分，双下肢中度水肿，心肺听诊（-）；心脏超声示ef 39%；左心扩大；
诊断：1、心功能不全心功能iii级，2、高血压病3级；
处方：口服及静脉利尿剂、硝苯地平缓释片 20mg qd、倍他乐克
25mg bid；
分析：倍他乐克具有负性肌力作用，该患者极有可能为急性心功能
不全，此时应用该剂量的倍他乐克可能降低心肌收缩力，进而加重
心衰；
建议：暂停倍他乐克或待病情稳定后由极小剂量开始服用，直至达
到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。

案例八：患者辛，女，27岁，主因“停经37周，头晕、头痛2天”
就诊，急查血压170/110 mmhg，近2个月多次发现血压高，未予
诊治，无高血压病家族史；
诊断：1、妊娠37周，一胎0产，2、妊娠高血压综合征重度；
处方：络活喜 10mg qd；
分析：该病例用药合理。

妊娠高血压患者应用acei或arb可引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，故
acei或arb类为妊高征的绝对禁忌用药。

此外，妊娠高血压患者应
用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在
少尿情况，否则不宜使用利尿剂。

案例九：患者壬，男，67岁，主因“发现血压高5个月”就诊，既往血压最高180/110 mmhg，查体：心率102 次/分，律齐，血压
190/112 mmhg，既往2型糖尿病病史5年；
诊断：1、高血压病3级，2、心动过速，3、2型糖尿病；
处方：硝苯地平控释片 30mg qd、倍他乐克 25mg bid、二甲双胍0.5g tid；
案例十：患者癸，男，60岁，主因“发现血压高2个月，心悸3个月”就诊，既往血压最高170/110 mmhg，查体：心率128 次/分，心律绝对不齐，血压180/105 mmhg，ecg示心房颤动，心室率120 次/分；
诊断：1、高血压病3级，2、心房颤动；
处方：硝苯地平缓释片 20mg bid、倍他乐克 12.5mg bid、华法林
3mg qd；
分析：由于ccb类通过扩张血管降低血压，必定出现反射性交感激活、心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用。

因此，合并
快速性心律失常的患者应慎用ccb；
建议：可考虑长效ccb类或其他类型降压药。

除此之外，对于继发性高血压人群，首先建议治疗原发病，对于已
有高血压维持机理参与或靶器官损害的患者而言，可参照原发性高
血压进行治疗。

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