InterTan髓内钉与解剖型股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

InterTan髓内钉与解剖型股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子
间骨折的疗效比较
梁伟;王永会;马仲锋
【摘要】为探讨InterTan髓内钉与解剖型股骨近端髓内钉(ZNN)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效,通过回顾性研究方法研究从2013年1月～2018年1月的年龄大于65岁的股骨转子间骨折患者.最终收入114例.其中男性56例,女性58例.平均年龄为77.88岁.采用InterTan髓内钉治疗69例,ZNN髓内钉治疗45例.比较两组患者手术时长,术中出血量,术后第3d、第7d,以及术后1月、3月视觉模拟评分.术后并发症以及术后3月、6月髋关节Harris评分.结果表明两组患者手术时长具有统计学差异(P＜0.01),InterTan髓内钉组手术时长较长.两组术中出血量没有统计学差异(P=0.12).两组患者术后第3d、第7d,以及术后1月、3月视觉模拟评分没有统计学差异(P=0.77、P=0.06、P=0.32、P=0.56).术后3月、6月髋关节Harris评分,两组患者没有统计学差异(P=0.39、P=0.27).两组均未有患者出现伤口感染,内固定失败,假体周围骨折等并发症.可见短期随访研究对于老年股骨转子间骨折,采用ZNN髓内钉与InterTan髓内钉均可以获得满意疗效.但是InterTan 髓内钉操作步骤复杂,手术时长较长,所以对于手术耐受能力较差的患者,推荐采用ZNN髓内钉进行固定.
【期刊名称】《科学技术与工程》
【年(卷),期】2019(019)007
【总页数】5页(P45-49)
【关键词】InterTan髓内钉;解剖型股骨近端髓内钉;老年股骨转子间骨折;疗效比较
【作者】梁伟;王永会;马仲锋
【作者单位】北京市通州区新华医院骨科,北京101100;北京市通州区新华医院骨科,北京101100;北京市通州区新华医院骨科,北京101100
【正文语种】中文
【中图分类】R683.4
股骨转子间骨折是临床上最为常见的骨折类型之一。

手术治疗方法很多，如髓外固定，髓内固定等。

由于髓外固定是偏心固定，生物力学性能较差，而且手术创伤较大，老年患者很难耐受，所以目前临床上常采用髓内固定[1—6]。

而对于髓内固定，内固定物的选择存在争议[1,7—10]。

虽然现比较不同内固定物治疗老年股骨转子
间骨折的研究比较多，但是很多内固定物都存在与股骨解剖生理弧度不匹配，造成插入主钉困难，甚至出现医源性损伤。

捷脉公司近年生产的解剖型股骨近端髓内钉(zimmer natural nail system，ZNN)依据股骨生理前弓制造，使得主钉易于置入，缩短手术时间而且避免过度扩髓[11,12]。

但是由于ZNN髓内钉是单钉系统，对
其固定骨折的牢固程度以及疗效尚不明确。

而InterTan髓内钉是目前临床上最常
使用的双钉系统[9,13—15]。

其治疗效果已有多篇文献报道，固定骨折牢固而且生物力学性能稳定[13—16]。

现国内外尚无有关于ZNN髓内钉与InterTan髓内钉
比较的报道，所以对于这两种髓内钉如何进行选择存在疑惑。

现采用回顾性研究方法，纳入从2013年1月～2018年1 月收入首都医科大学附属北京友谊医院以及首都医科大学附属北京朝阳医院治疗的年龄大于65 岁的老年股骨转子间骨折114 例患者。

采用InterTan髓内钉治疗69 例，ZNN髓内钉治疗45 例。

比较两种内
固定物的疗效，为临床医师提供理论依据。

1 材料与方法
1.1 一般资料
纳入从2013年1月～2018年1月收入首都医科大学附属北京友谊医院以及首都医科大学附属北京朝阳医院治疗的年龄大于65岁的老年股骨转子间骨折患者。

临床表现：患者伤后髋部疼痛伴有活动受限，患髋局部压痛伴有叩击痛，患侧下肢轴向叩击痛阳性，X线及CT检查显示股骨转子间骨折。

纳入标准：①年龄大于65岁，股骨转子间闭合新鲜骨折患者；②可耐受手术，无手术禁忌证。

排除标准：①病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折的患者；②合并其他部位骨折以及脑外伤的患者；③伤前髋关节功能活动受限的患者；④合并重要器官损害，无法耐受手术的患者；⑤长期应用激素以及患有风湿免疫疾病的患者；⑥糖尿病且血糖不控制的患者；⑦依从性差，无法完成随访的患者；⑧其他不符合纳入标准的患者。

最终共收入114例患者。

其中男性56例，女性58例。

平均年龄为(77.88±6.92)岁(范围67～91岁)。

采用InterTan髓内钉治疗69例，ZNN髓内钉治疗45例。

1.2 手术方法
所有患者均于伤后1～3 d完成手术。

合并基础疾病的患者，术前请相关科室会诊，稳定患者基础疾病病情。

术前0.5 h滴注头孢呋辛钠预防感染，如果患者有头孢类抗生素过敏史或者头孢呋辛钠皮试阳性，采用左氧氟沙星预防感染。

InterTan髓内钉固定：采用腰硬联合麻醉。

麻醉成功后，患者仰卧位于牵引床，
患侧下肢牵引复位骨折(先外展外旋下肢，然后纵向牵引，再内收内旋下肢)，于C 形臂透视下检查骨折复位情况，根据透视结果调整下肢内收外展以及内外旋直至骨折透视下复位满意。

患侧下肢常规消毒铺巾。

触及股骨大转子，取股骨大转子近端5 cm处纵行切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿肌纤维方向劈
开臀中肌，扪及大转子顶点。

通过触摸大转子，选择大转子内后侧为入针点。

置入螺纹导针，透视螺纹导针位置良好，近端开口器开口，置入导针进入髓腔。

透视导
针位置满意，采用组合绞刀扩髓。

取InterTan主钉1根插入，C型臂下透视满意，瞄准器手柄130°，沿近端瞄准器钻孔，测深后选取合适长度的近端2枚螺钉拧入。

2枚螺钉相互锁定。

沿瞄准器远端钻孔，测深后选取1枚远端锁钉打入。

透视下检查骨折复位固定满意，冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合，术毕。

ZNN髓内钉固定：麻醉成功后，患者手术体位、骨折闭合复位方法、手术入路同InterTan髓内钉固定。

透视下见骨折复位满意，触及大转子顶点，在大转子顶点
稍偏内后侧置入定位针，透视下见定位针位置满意，开口器开口，置入长导针，透视下确认导针位置后进行扩髓。

选择合适型号的ZNN主钉插入，根据瞄准器孔道，钻入近端导针。

透视下见导针位置满意后，测量导针长度，选取合适的近端拉力螺钉拧入。

然后根据瞄准器远端锁钉孔道，拧入两枚合适长度的锁钉。

最后透视下确认骨折复位满意，固定物位置良好，冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合，术毕。

1.3 术后处理
所有患者术后2 d复查髋关节X线及CT。

术后第1 d开始，患者取斜坡卧位或者坐位，床上练习股四头肌肌肉力量。

术后2周无负重下由人搀扶或者借助助行器
下地活动。

术后1～2个月脚尖负重，术后2～3个月前脚掌负重，术后3～6个
月逐步增加负重直至完全负重。

1.4 观察指标
比较两组患者手术时长，术中出血量，术后第3 d、第7 d，以及术后1个月、3
个月视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

术后并发症以及术后3个月、6个月髋关节Harris评分。

1.5 统计学方法
通过电话以及门诊随访，调取患者门诊病历以及住院病历。

整理总结资料，采用Stata12.0统计学软件进行分析。

计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用
百分率表示。

计量资料组间比较采用独立样本t检验，如果数据不服从正态分布，
采用曼-惠特尼u检验。

计数资料组间比较采用卡方检验。

P<0.05认为具有统计学差异。

2 结果
2.1 两组患者手术时长、术中出血量比较
两组患者手术时长具有统计学差异(P<0.01)，而术中出血量没有统计学差异
(P=0.12)。

InterTan髓内钉固定组手术时长较长(图1)。

** P<0.01图1 两组患者手术时长与术中出血量Fig.1 The duration of operation and the amount of intraoperative blood loss in the two groups 2.2 两组患者术后VAS评分、术后并发症以及术后Harris评分
两组患者术后第3 d、第7 d，以及术后1个月、3个月VAS评分没有统计学差异(P=0.77; P=0.06; P=0.32; P=0.56)。

术后3个月、6个月髋关节Harris评分，两组患者没有统计学差异(P=0.39; P=0.27)(图2)。

术后并发症方面：两组均未有患者出现伤口感染，内固定失败，假体周围骨折等并发症。

图2 两组患者术后VAS评分、术后Harris评分Fig.2 Postoperative VAS score and postoperative Harris score in the two groups
3 讨论
股骨转子间由于血供丰富，骨折不愈合发生率很低。

但是由于局部解剖的关系，力量通过股骨距向下传导，股骨转子间骨折如果固定不牢固易出现骨折移位，内固定失败[4]。

所以对于股骨转子间骨折，首要的考虑是如何牢固固定骨折。

而目前对于股骨转子间骨折的固定物选择有很多，如髓外固定，比如动力髋螺钉，动力髁螺钉。

髓内固定例如Gamma III髓内钉，防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)，股骨近端髓内钉(proximal femoral nail, PFN)，InterTan髓内钉以及ZNN髓内钉[5—10,17—21]。

现国内外关于内固定物比较的文章较多，但尚无有关于ZNN与其他内固定比较的报道。

现通过总结临床资料
并进行整理汇总，比较InterTan髓内钉与ZNN髓内钉治疗老年股骨转子间骨折
的疗效，在国内是首次报道。

为临床骨科医师提供参考。

股骨近端髓内钉早在20世纪40年代就开始使用，80年代开始逐步使用交锁髓内钉。

而对于交锁髓内钉近端锁定有单钉与双钉两种。

双钉目前最常用的就是InterTan按髓内钉，而单钉目前常用的有Gamma III髓内钉，PFNA[5—9,11—13,17—19]。

但是由于股骨具有生理性前弓，而老年患者尤其是老年女性患者股
骨长度较短，所以有时候使用髓内钉会出现置入主钉困难。

术中透视发现主钉与股骨髓腔不匹配，造成主钉无法置入。

强行置入易造成医源性损伤，如继发骨折。

所以针对股骨解剖特点，捷脉公司生产的结合人体股骨生理前弓而设计的解剖型股骨近端髓内钉，即ZNN髓内钉。

主钉根据股骨生理弧度，使得在置入的时候阻力较低，更容易插入，缩短手术时间，也避免了过度扩髓。

但是由于ZNN髓内钉近端锁钉为单钉，其固定骨折的牢固程度可能低于InterTan髓内钉。

为此搜索国内外
关于ZNN与InterTan髓内钉的报道，但是未发现有相关报道。

现总结归纳患者
临床资料进行分析，利于临床医师对内固定物进行选择。

本研究为短期随访研究，结果发现InterTan髓内钉手术时长较长，分析与InterTan髓内钉手术操作步骤较多有关。

虽然ZNN髓内钉为单钉系统，但是在术后6 个月内，研究发现其与InterTan髓内钉在改善患者VAS评分，髋关节Harris评分方面没有统计学差异，而且术后并发症与InterTan髓内钉相似。

文献[11]比较了PFNA II型内固定物与ZNN髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效。

采用前瞻性随机试验，共纳入353 例患者。

平均年龄为77.0 岁，平均随访时间为12.3 个月。

使用ZNN髓内钉172 例，PFNA II内固定物181 例。

结果发现两组患者在术后髋关节Harris评分，术后行走能力，以及再手术率方面没有差异。

ZNN髓内钉手术时长明显短于PFNA II型内固定物。

但是ZNN髓内钉固定患者
术后髋关节疼痛发生率高于PFNA II型内固定物固定患者。

刘中砥等[12]也对中国
ZNN髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效进行初步评估。

他们的研究为小样本报道。

共纳入18例患者。

其中男性5例，女性13例；年龄平均为(82±6)岁。

按照经典的Evans-Jensen髋关节骨折分型原则：Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型骨折4例。

结果发现18例患者的平均手术时间为(67±21) min，术中出血量为(75±29) mL。

末次随访时，12 例患者达到骨性愈合的平均时间为(16.0±1.5)周，Harris评分优良率为100 %。

虽然ZNN髓内钉具有诸多优点，但是也存在一些问题。

文献[22]报道在取ZNN髓内钉时发生内固定物断裂的情形。

共报道2例患者。

两例患者取内固定物前骨折已愈合，并且X线显示内固定物完整。

在取出内固定物时，近端锁定尾端发生断裂。

导致手术时长变长。

ZNN髓内钉根据股骨近端解剖特点设计，在短期疗效方面与InterTan髓内钉无明显差异。

但是本研究为回顾性研究，而且纳入样本量有限，随访时间较短。

建议增加相关随机对照研究，开展长期随访，评估ZNN髓内钉疗效。

4 结论
对于老年股骨转子间骨折，短期随访研究发现，采用ZNN髓内钉与InterTan髓内钉均可以获得满意疗效。

但是InterTan髓内钉操作步骤复杂，手术时长较长，所以对于手术耐受能力较差的患者，推荐采用ZNN髓内钉进行固定。

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