入户调查问卷——贫困户、脱贫户

附件 1
入户检盘问卷——贫穷户、脱贫户
1.家庭成员基本状况
序
姓名与户主
身份证号码
年目前教目前健
号关系龄育状况康状况
户主
目前教育状况选项：①学前教育 ;②小学及初中教育 ;③高中教育 ;④职业教育 ;⑤大专及以
上教育 ;⑥无。

目前健康状况选项（可多项选择）：①健康；②患重病；③患慢性病；④级残疾。

2.调研户主要致（返）贫原由（可多项选择）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资本；?交通条件落伍； ?
自己动力不足。

3.调研户辨别退出程序能否规范？①是；②否。

际？4.核查调研户档卡登记收入，确立调研户动向调整时认定的收入达标状况能否切合实
①是；②否。

能否切合政策要求？①是；②否。

5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够”，原由是。

6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。

如“困难”，原由是。

7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。

如“缺”原由是。

8.你家有没有自己的房子？①有；②没有。

（ 1）如“有”且住宅条件较好，直接判断住宅安全；如住宅条件差，存在哪些问
题：。

（2）如“没有”，此刻居住的房子是谁的？。

①儿女的；②亲戚朋友的；③
敬（养 )老院的；④租他人的；⑤其余。

如是“租他人的”，能不可以负担的起房租？①能；②不可以；③不用付房租。

联合现场查察或住建部门判定结果判断房子能否安全？①是；②否。

9.如家里有义务教育阶段学生，咨询以下问题：
（1）2017 年以来孩子享受过哪些扶助政策？（可多项选择）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其余。

（2）孩子上学有困难吗？①有；②没有。

如“有” ，请说明是什么困难？
（3）如孩子辍学，原由是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；
③身体条件不同意；④其余：。

10.如家里有其余在校学生，咨询以下问题：
2017 年以来享受过哪些政策？（可多项选择）①助学贷款；②补贴或补贴；③免除高中生学杂费；④其余：。

11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救援活动？（可多项选择）①新农合；②重病保险；③重病医疗救援；④家庭签约服务；⑤其余：。

新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分，政府补贴了一部分。

12.2017 年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。

如“有” ，有没
有交过押金？①有；②没有。

出院时有没有直接手理报销？①有；②没有。

如“没有”，是怎么报销的？。

治疗总合花了多少钱？；报销了多少？；报销比率。

13.2017 年以来，你家有没有重病或严重慢性病人没去治疗的？①有；②没有。

如“有”，原由是：①不肯意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其余
原由。

14.调研户 2017 年以来获取了哪些帮扶举措？（可多项选择）①家产扶贫；②
就业扶贫；③易地扶贫搬家；④乡村危房改造；⑤扶贫小额信贷（金融扶贫）；⑥低保救援；
⑦其余帮扶举措；⑧没有获取帮扶。

如没有任何帮扶举措，直接认识以下第22 项问题。

15.如获取家产扶贫项目支持：
（1）参加家产扶贫项目的方式是：（可多项选择）①直接获取生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资本入股，组建合作社、或加入合作社和公司生产经营；③
政府支持资本给合作社或公司使用，自己只享受分成利润；④政府支持资本给合作社或企
业使用，自己既享受分成利润，又为其供给原料、产品或打工；⑤其余方式。

（2）如获取生产补贴，是什么补贴？。

发挥了什么作用？。

（3）如入股合作社或企业参与生产经营。

参与的情况如何？，成效怎么样？。

（4）假如获取分成利润，分成的金额是多少？；占政府扶助
到户资本的比重：；分成有没有落实？①有；②没有。

如“没有”，原由是什么？。

（5）如是为合作社供给原料、产品或打工。

供给原料、产品的效益怎么样？。

打工收入怎么样？。

16.如获取了就业扶贫帮扶：
（1）家里有没有参加过培训？①参加了；②没参加。

假如参加了，是什么培
训？。

培训产生了什么成效？（可多项选择）①改良了种养方法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与过去没什么变化。

（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？①有；②没有。

照实现就业，
是什么岗位？。

收入怎么样？。

17.如获取了易地扶贫搬家项目支持：
（1）项目是怎么实行的？。

①旧址重修；②分别布置；③集中布置。

（ 2 ）布置房面积多大：。

政府补贴了多少？。

家里负担了多少？。

家里负担的资本是哪来的？。

（3）能否住进了布置房？①是；②否。

如没有入住，原由是什么？。

①项目未竣工；②已竣工，还在办理房子交
接手续；③已交接，还没有装饰；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。

⑤其他：。

如已入住，搬家后政府有什么后续帮助？。

此刻还有什么困难？。

18.如享受了乡村危改项目支持：
（1）房子改造了什么地方？。

改造后，县里有没有判定？①有；②没有。

住宅能否安全？①是；②否。

（2）改造住宅政府补贴了多少？。

自己负担了多少？。

家里负担的资本是哪来的？。

19.如获取扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：
（1）贷了多少钱？元；贷款年限年；银行有没有要求抵押和担保？
①有；②没有。

（2）贷款利息（率）是多少？。

政府怎么补贴利息的？。

你家是怎么还利息的？。

（3）贷款方式是：。

①户贷自用；②户贷企用。

如选①，贷款做了什么？。

如选②，贷款给谁用了？。

你家获取了什么利润？。

今年有没有兑现？①有；②没有。

如没有兑现，原由是什么？。

20.若有家庭成员享受了低保：
（1）你家享受低保的人是谁？。

每个月发放低保元。

（2）你以为家里其余人还应当享受低保吗？①应当；②不该当。

假如“应当”原由是什么？。

21.如享受了其余帮扶举措，请说明详细是什么帮扶？。

帮扶成效怎么样？。

22.你认识你家帮扶人的基本状况吗？。

23. 2017 年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多项选择）：①
帮助种养经营；②帮助出门打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子
上学；⑥帮助获取各样救援；⑦走访慰劳送钱送物；⑧其余帮扶举措；⑨没有赐予帮
扶。

24.村干部作用发挥怎么样？能否公正？。

25.你家目前还有什么困难：。

对你家有什么帮助？。

做事。

还希望政府供给什么帮
助？。

附件 2
入户检盘问卷——非贫穷户
1.咨询认识年度收入状况
收入项目收入金额扣除有关开销可支配收入
生产经种地收入
营性收养殖收入
入其余经营性收入
薪资性固定就业收入
收入打零工收入
财富性租借收入分成收入
收入
其余
养老金————————
奉养金————————
离退休金————————
长久稳退耕还林还草赔偿款————————
定转移生态补贴（偿）————————
性收入农业支持保护补贴
————————
五保金————————
低保金————————
其余————————
共计
注： 1.生产经营性收入扣除支出指为生产经营购置种子、化肥、农药、浇灌、租用农
机、雇工等支出； 2.薪资性收入扣除支出指的是外处务工房租和平时生活等支出； 3.查对收入
如已达到扶贫标准，即可停止。

2.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够”，原由是
3.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。

如“困难”，原由是。

4.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。

如“缺”原由是。

5.你家有没有自己的房子？①有；②没有。

（ 1）如“有”且住宅条件较好，直接判断住宅安全；如住宅条件差，存在哪些问
题：。

（2）如“没有”，此刻居住的房子是谁的？。

①儿女的；②亲戚朋友的；③敬（养 )老院的；④租他人的；⑤其余。

如是“租他人的” ，能不可以负担的起房租？①能；②不可以；
③不用付房租。

联合现场查察或住建部门判定结果判断房子能否安全？①是；②否。

6.如家里有义务教育阶段学生，咨询以下问题：
（1）孩子上学有困难吗？
（2）如孩子辍学，原由是什么？
③身体条件不同意；④其余：①有；②没有。

如“有” ，请说明是什么困难？
①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；。

7.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救援活动？重病保险；③重病医疗救援；④家庭签约服务；⑤其余：（可多项选择）①新农合；②。

8.2017 年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。

如“有”，有没有交过押金？
①有；②没有。

出院时有没有直接手理报销？①有；②没有。

如“没
有”是怎么报销的？。

治疗总合花了多少钱？；报销了多少？；报销比率。

9.2017 年以来，你家有没有重病或严重慢性病人没去治疗的？①有；②没有。

如“有”，原由是：①不肯意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其余
原由。

10.你家有没有欠债？①有（欠债元）；②没有。

如“有” ，欠债的原由是（可多项选择）：①看病；②建房；③孩子成婚；④孩子上学；⑤发展种养业；⑥其余。

助？11. 你家目前有什么突出困难？。

希望政府提供什么帮。