严重精神障碍工作规范及工作要求

患者居 家康复 管理， 不住院
未达到强制住院条 件的，自愿住院
达到强制住院条 件的，强制住院
报告单位于10个工作日 内将严重精神障碍患者 出院信息单录入系统
住院患者出院
患者不能 确诊，报 告单位于 下月10日 前在网络 信息系统 进行修正
在管患者，继续开展随访管理
非在管患者，患者所在社区卫生服 务机构按要求将患者纳入管理
应急处置数 （人）
3 0 0 2 0 0 0 9 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 16
专科医生指导 家属护理教育
数（例）
数（人次）
28
790
0
400
114
0
118
48
81
76
289
79
166
415
134
550
100
40
155
400
115
2785
0
0
0
2882
2
97
135
502
0
146
5
0
100 40 0 资料分离保存，未查
1.患者的发现和登记 2.患者基础管理 3.应急医疗处置 4.培训与督导
1.1 线索调查发现：大规模筛查，快速大量发现患者。
1.2 严重精神障碍患者首诊发病报告及出院病例通知：通过网络报告 将患者纳入管理的长效工作机制。
1.3 街道办事处、村委会（居委会）、公安、民政（残联）、救助管 理站等部门收集信息
4.门诊报销政策落实：执行稳定期门诊维持治疗报销2000元/ 人/年政策
5.稳定期患者服药率：服药患者数/现场抽查人数×100％，服 药率需达60％以上
6.救治救助政策知晓率：知晓政策人数/现场抽查人数×100％， 知晓率需达60％以上
组织机构文件、工作制度、流程 督导、培训、宣传资料 患者档案资料 报表 健康教育资料 工作记录（康复指导与家属护理教育工作记录、与其他患者管理人
每年为建档患者进行体检（表格涂黑部分为患者年度体检要求指 标） ，体检项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白 细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图），请将检查结果填写表格110《健康体检表》保存，可将检查化验单附后。
1.患者检出率：系统累计登记患者数/辖区常住人口数×1000‰ 要求2014年达3.5‰，2015年达4 ‰。
已经发生危害他人安全行为，或者有危害他人安全危险的严重精 神障碍患者进行报告。
报告性质：法律授权，必须报告，不需要知情同意，属强制报告
严重精神障碍患者发病报告后的服务与管理
《办法》规定，县级基层医疗卫生机构应当在严重精神障碍患 者出院后15个工作日内，根据患者出院信息通知为患者建立健 康档案。
严重精神障碍患者随访服务 根据患者病情分类（稳定、基本稳定、不稳定），进行分类干预
及随访。
病情稳定干预要求： › 继续执行上级医院制定的治疗方案 › 每3 个月随访一次
严重精神障碍患者随访服务
病情基本稳定干预要求 › 在精神科执业医师指导下治疗观察2周，若初步处理无效， 转诊治疗，如病情稳定，每3个月随访一次
› 救治救助月报表每月5日前报送市疾控中心慢病科。
› 2015年表1-20“月报表”各项指标年内累计数从2015年1月1日起计算填 写。
检出患者管理率 （%） 100 100 100
0 100 100 0 100 100 100 100
100 100 100 100
患者规范管理率 （%） 0 0 70
0
100 0 0 0 80 80 80
70 50 0 资料分离保存，未查
档案完整率 （%） 90 100 60
0
10 0 0 0 85 30 0
目前工作中主要存在问题及建议 国家基本公共卫生严重精神障碍患者健康管理服务项目考核要求 严重精神障碍患者管理主要工作内容及工作规范
昆明市重性精神疾病管理治疗工作进展情况
单位
患者检出总数 （例）
患者检出率 （‰）
初筛疑似 患者数（例）
诊断评估 患者数（例）
东川区
918
4பைடு நூலகம்10
225
225
五华区
0
129
23
0
1465
9339
昆明市2014年各地区重精患者检出情况
4.5 4
3.5 3
2.5 2
1.5 1
0.5 0 东川区五华区寻甸县石林县富民县盘龙区安宁市嵩明县晋宁县禄劝县宜良县倘甸区西山区经开区官渡区呈贡区高新区度假区阳宗海
2014年9月各县（区）重性精神障碍患者管理质量督导情况
县（区） 五华区华山社区卫生服务中心 五华区大观三合营卫生服务站 嵩明县嵩阳卫生院 寻甸县仁德镇南钟卫生室 度假区滇池卫城社区卫生服务站 富民县永二卫生室 禄劝县鲁溪卫生室 倘甸马街村卫生所 官渡区金马社区中心 石林鹿阜社区卫生服务中心 宜良安家桥卫生室 西山区前卫社区卫生服务中心 高新区马金铺卫生院 阳宗镇新街卫生室 呈贡区斗南街道斗南卫生室
员沟通记录）
规范培训资料包括：通知、日程安排、人员签到、培训课件、 影像资料、培训效果评估
规范督导资料包括：督导计划（覆盖、频次）、督导表（涵盖 资料规范性、指标完成情况、数据录入情况等内容）、督导小 结
规范宣传资料包括：宣传活动相关文件、宣传资料、影像资料、 宣传总结
1.网络知情同意书 2.肇事肇祸危险性评估表 3.个人基本信息表 4.个人信息补充表 5.随访服务记录表 6.专科医师疗效评估表 7.年度健康体检表 8.双向转诊单（国家基本公共卫生服务规范转诊单）
2.检出患者管理率：接受管理人数/现场抽查份数×100％
接受管理人数为1个管理年内，统计时点至少有1次面对面随 访。
管理率需达90％以上。
3.检出患者规范管理率：规范管理人数/现场抽查份数×100％
规范管理率需达70％以上
规范管理：管理患者至少包括4次面对面随访、专科医师1次 疗效评估和1次年末体检（包括一般体格检查、血压、体重、 血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图），缺项 视同不规范。
患者建档及随访 应急处置及双向转诊 患者年度体检 专科医师随访指导 专科医师疗效评估及用药方案调整 家属护理教育
2.严重精神障碍患者基础管理建档表格
专科医师开展诊断及诊断 复核并进行危险性评估
获取患者基本信息
表1-5《病例诊断复核及 肇事肇祸危险性评估表》
表1-6《个人基本信息表》
表1-7《重性精神疾病患者个 人信息补充表（昆明市修改 表）》
非确诊病例
确诊病例
原件由县（市）区疾控中心 保存，复件由社区卫生服务 中心、乡镇卫生院保存。
录 入 信 息 系 统
签
同意接受管理，
署
建档管理
知
情
同
不同意接受管理
意
，网络录入点选
书
不同意
严重精神障碍患者发病报告对象
第三条 医疗机构应当对符合精神卫生法第三十条第二款第二项 情形并经诊断结论，病情评估表明为严重精神障碍的患者，进行 严重精神障碍发病报告。
1.4 心理热线或综合医院转介至精神专科医疗机构进一步检查、诊断。
严重精神障碍患者线索调查发现登记流程图
表1-1 《行为异常人员线索调查问 题清单》
社区卫生服务中心、乡镇卫 生院保存。
表1-2 《重性精神疾病线索调查登 记表》
征求患者或监护人同意，专科医师 进行诊断和诊断复核，表1-2 《重 性精神疾病线索调查登记表》
136
115
倘甸区
558
2.54
0
0
西山区
1272
1.89
55
55
经开区
181
1.75
93
85
官渡区
1285
1.59
138
138
呈贡区
243
1.37
11
7
高新区
139
1.01
2
2
度假区
87
0.96
1
1
阳宗海
111
0.85
377
234
合计
18105
2.79
4842
2121
注：患者检出率以2014年10月20日网络报告数计算
2607
3.71
2415
0
寻甸县
1400
3.68
94
64
石林县
905
3.65
118
118
富民县
529
3.6
104
81
盘龙区
2632
3.45
289
25
安宁市
1152
3.35
116
396
嵩明县
803
3.22
130
118
晋宁县
883
3.10
302
302
禄劝县
1220
3.10
236
155
宜良县
1180
2.93
患者如为非在管患者，但接受应急医疗处置的
› 请乡镇卫生院/社区卫生服务中心每月填写表1-18《非在管重性精神疾病 患者应急医疗处置月报表》，并将符合要求的患者纳入管理。如月内无 非在管患者应急处置则表格做零报告。
› 表1-18每月5日前由各县（区）疾控中心上报市疾控中心，由市疾控中心 每月10日前统一进行网络录入。
9.应急医疗处置记录单
表1-18 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
表1-20 昆明市重性精神疾病管理治疗工作月进度报表
严重精神障碍患者救治救助工作月报表
› 请各县（市）区于每月5日前，将表1-18及1-20两种月报表电子版及纸质 版（加盖公章），报送省精神病院基层科和市疾控中心慢病科。
病情不稳定干预要求 › 应急医疗处置或立即转诊 › 未住院患者每1－2周随访1次
应急医疗处置分类 病情复发 危害公共安全和/或他人安全的行为 自伤、自杀行为 急性药物中毒和严重药物不良反应及急性躯体疾病等
向相关部门作出事件报告。家属或监护人等人员可直接将患者送往 精神卫生医疗机构就诊或拨打“110”向当地公安机关报警，送往 精神卫生医疗机构进行诊治。
患者本人或监护人签署参 加管理知情同意书
表1-4《参加重性精神疾病管 理治疗网络知情同意书》
随访患者
专科医师疗效评估 患者年度体检
表1-8 重性精神疾病患者随 访服务记录表
表1-13门诊补助用药记录表
表1－10健康体检表
如有应急处置或转诊应有相应表格。以前已建档项目ABC表的患者档案表格不变， 2012年12月以后新建档案均按照我市重精患者档案管理要求标准建档。
基层医疗卫生机构按照《精神卫生法》第五十五条及国家基本 公共卫生服务规范要求，对患者进行定期随访，指导患者服药 和开展康复训练。
严重精神障碍患者发病报告流程图
确诊为6种重性精 神疾病
符合第三十条第 二项规定
首次诊断
报告单位于10个 工作日内将严重 精神障碍患者发 病报告卡信息录 入信息系统
患者或监护人对 诊断有异议的， 进行再次诊断或 诊断复核
分为在管患者和非在管患者两种情况进行报告及管理。
患者如为在管患者接受应急医疗处置的
› 表1-17《重性精神疾病应急医疗处置记录单》由精神科执业医师 填写。表格一式三份：应急处置人员保留一份，县区疾控中心及 乡镇卫生院/社区卫生服务中心各一份。
› 如为在管患者，表1-17应急处置记录单由乡镇卫生院/社区卫生服 务中心录入系统，并按要求进行随访。