检验科医院感染管理质量考核标准(2024版)
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检验科医院感染管理质量考核标准（2024版）
检查日期:
项目
考核内容
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
检查者：
标准 分
扣分标准
1.一人职责不明确扣1分
扣分 得分
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院 感管理文档。
2.一项不健全扣1分
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计 划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片 、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/ 次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项
组织 管理 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，
10 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未
有分析、整改和效果评价。
及时进行效果评价扣0.5分/项
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与， 反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实 施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进 行整改效果追踪。
合计
100
扣分 得分
10 22.一项未完成扣1分
23.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印
粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直
23.一项未完成扣1分
至监测合格。
消毒 24.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求
灭菌 。
效果 监测
25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测 指示卡，完善监测记录。
5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不完善扣1 分/次
6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对监测结果进 行统计、汇总与分析，及时发送院感办。
6.未按时完成扣2分
7.洗手设施齐全(洗手液、干手纸、手消毒剂)。
手卫 生
8.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。
9.考核六步洗手法。
。
10.一项不符合要求扣1分
10 11.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程， 一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用情 况， 一次不符合要求扣1分
12.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。
12.现场查看一项不符合要求扣1分
项目
考核内容
标准 分
扣分标准
13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾， 一次性使用止血带应严格执行一人 一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。
16.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min,及时完善消毒记录。
16.一项不合格扣1分
17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。
17.擦拭不及时、擦拭记录不完善分别扣1分
18.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，及时记录监测结果，不合格者及时 更换，更换后立即监测合格后方可使用。
7.一项不合格扣1分 10 8.现场检查，一次未执行扣1分
9.现场考核，一人次洗手不正确扣1分
10.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿隔离衣、 戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手 套，脱手套后洗手。
职业 防护 11.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品
28.一项不符合要求扣0.5分
废物
管理
29.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行高压灭菌后再按感 染性废物处理。
10 29.未按规定进行处理扣1分
30.与医疗废物回收人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间 不少于3年。
30.一项不符合要求扣0.5分
备注
参加院感科授课科室每次加2分，在省、市、区级质量检查中表现积极，主动邀请去科室检查，在检查过程中表现突出相据检查结果奖励科室5 分、4分、3分、2分
环境 19.紫外线灯管损坏后及时更换并监测，合格方可使用，更换下来的灯管按照 管理 有害垃圾处理。
18.未及时监测扣1分 20 19.未及时更换、监测分别扣1分
20.地面及物体表面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，含氯消毒液配 置后及时监测有效浓度，监测合格后方可使用，现用现配，配置时间不能超过 24小时。
24.一项不符合要求扣1分 20
25.一项未完成扣1分
26.每年对压力蒸汽灭菌器各项参数进行监测，发现异常及时整改，保存监测 记录。
26.未及时完成扣1分
扣分 得分
项目
考核内容
27.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
标准 分
扣分标准
27.一项不符合要求扣0.5分
28.医疗废物盛放容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于医疗废 医疗 物周转箱内。
20.无监测记录扣1分；监测浓液明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染 物，再对污染区使用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
21.处理不及时或方法不正确扣1分
应急 22.定期组织职业暴露、标本溢酒等应急演练，有应急处置预案、演练脚本、 演练 演练过程记录及演练总结。
13.一人次不符合要求扣1分
消毒 14.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和 隔离 时间，且密闭保存，每周更换1次。
10 14.发现一件未记录时间扣1分， 一件过期物品扣2分
15.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后24小时内 使用。
15.发现一件未记录时间扣1分， 一件近期物品扣2分
检查日期:
项目
考核内容
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
检查者：
标准 分
扣分标准
1.一人职责不明确扣1分
扣分 得分
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院 感管理文档。
2.一项不健全扣1分
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计 划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片 、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/ 次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项
组织 管理 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，
10 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未
有分析、整改和效果评价。
及时进行效果评价扣0.5分/项
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与， 反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实 施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进 行整改效果追踪。
合计
100
扣分 得分
10 22.一项未完成扣1分
23.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印
粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直
23.一项未完成扣1分
至监测合格。
消毒 24.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求
灭菌 。
效果 监测
25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测 指示卡，完善监测记录。
5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不完善扣1 分/次
6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对监测结果进 行统计、汇总与分析，及时发送院感办。
6.未按时完成扣2分
7.洗手设施齐全(洗手液、干手纸、手消毒剂)。
手卫 生
8.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。
9.考核六步洗手法。
。
10.一项不符合要求扣1分
10 11.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程， 一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用情 况， 一次不符合要求扣1分
12.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。
12.现场查看一项不符合要求扣1分
项目
考核内容
标准 分
扣分标准
13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾， 一次性使用止血带应严格执行一人 一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。
16.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min,及时完善消毒记录。
16.一项不合格扣1分
17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。
17.擦拭不及时、擦拭记录不完善分别扣1分
18.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，及时记录监测结果，不合格者及时 更换，更换后立即监测合格后方可使用。
7.一项不合格扣1分 10 8.现场检查，一次未执行扣1分
9.现场考核，一人次洗手不正确扣1分
10.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿隔离衣、 戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手 套，脱手套后洗手。
职业 防护 11.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品
28.一项不符合要求扣0.5分
废物
管理
29.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行高压灭菌后再按感 染性废物处理。
10 29.未按规定进行处理扣1分
30.与医疗废物回收人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间 不少于3年。
30.一项不符合要求扣0.5分
备注
参加院感科授课科室每次加2分，在省、市、区级质量检查中表现积极，主动邀请去科室检查，在检查过程中表现突出相据检查结果奖励科室5 分、4分、3分、2分
环境 19.紫外线灯管损坏后及时更换并监测，合格方可使用，更换下来的灯管按照 管理 有害垃圾处理。
18.未及时监测扣1分 20 19.未及时更换、监测分别扣1分
20.地面及物体表面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，含氯消毒液配 置后及时监测有效浓度，监测合格后方可使用，现用现配，配置时间不能超过 24小时。
24.一项不符合要求扣1分 20
25.一项未完成扣1分
26.每年对压力蒸汽灭菌器各项参数进行监测，发现异常及时整改，保存监测 记录。
26.未及时完成扣1分
扣分 得分
项目
考核内容
27.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
标准 分
扣分标准
27.一项不符合要求扣0.5分
28.医疗废物盛放容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于医疗废 医疗 物周转箱内。
20.无监测记录扣1分；监测浓液明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染 物，再对污染区使用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
21.处理不及时或方法不正确扣1分
应急 22.定期组织职业暴露、标本溢酒等应急演练，有应急处置预案、演练脚本、 演练 演练过程记录及演练总结。
13.一人次不符合要求扣1分
消毒 14.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和 隔离 时间，且密闭保存，每周更换1次。
10 14.发现一件未记录时间扣1分， 一件过期物品扣2分
15.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后24小时内 使用。
15.发现一件未记录时间扣1分， 一件近期物品扣2分