郑玉兰特殊人群抗菌药物的合理应用月PPT课件

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TMP 类氯霉素 红霉素酯化物 异烟肼
头孢菌
乙胺嘧啶
氨基糖苷类
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氟胞嘧啶
其他β内
（二）哺乳期妇女 抗菌药物的合理应用
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哺乳期妇女生理特点
哺乳期妇女用药后，乳汁中的药物量很不一致。磺胺类药分泌至乳汁 中的量较多，其在乳汁中的浓度与母体血药浓度相等；氯霉素、红霉素和四 环素类也有相当量分泌至乳汁中，在乳汁中的浓度约为母体血药浓度的一半； 青霉素类和头孢菌素类从乳汁中的分泌量少。
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FDA妊娠期用药安全分级
• A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿 危害的迹象（并在中、晚妊娠期中亦无危险的证据）可能对胎 儿影响甚微。抗菌药物中分类为A级的目前没有。
• B级：在动物生殖性研究中未见对胎儿的影响，但无孕妇对照组， 或对动物生殖试验显示有副作用，但这些副作用并未在妊娠3个 月的妇女得到证实。这类药物妊娠妇女可以选用，医生可根据 患者具体情况慎用。
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胎龄与药物安全
• 不致畸期：受精后一周内，受精卵尚未着床， 一般不受孕妇用药的影响。
• 致畸不易感期：受精后8-14天内，受精卵刚 植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响 除致流产外，不致畸。
• 致畸高度易感期：受精后3-8周，胎儿器官 分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸。
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• 二代：头孢呋辛酯、头孢克罗、头孢孟多等，对G+菌、G－菌均有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无效；对-内 酰胺酶较稳定；肾毒性小。 一般用于肺炎、胆道感染、尿路感染。
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• 三代：头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢泊肟。对G+、G－菌都有效，对铜绿假单胞菌有 效；对-内酰胺酶稳定；对肾脏基本无毒性。 主要用于尿路感染，败血症、脑膜炎、肺炎、盆腔炎等严重感染。
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（2）万古霉素
• 万古霉素等多肽类抗生素听力、肾脏和神经系统有毒性作用，并能通过胎盘影响胎儿，应避免使用，如有 绝对指针，又无替药物，应在监测血药浓度的情况下调整剂量谨慎使用，原已有肾功能损害的孕妇仍不宜 使用。
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（3）氯霉素、四环素类等
氯霉素由于能抑制骨髓造血功能，导致再生障碍性贫血，易透过胎盘屏障在胎儿体内蓄积中毒，导致 新生儿“灰婴综合症”。四环素类现有美他环素，在孕期使用易进入胎儿血循环，有潜在的致畸作用。妊 娠中期可致牙槽发育不全，妊娠晚期引起肝功衰竭、肾功不全。
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• C级：在动物研究证明有致畸或杀死胚胎的副作用，但未在对照 组的妇女进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于 对胎儿的危害之后，方可使用。
• D级：有对胎儿造成危害的明确证据，尽管有害，但孕妇用药后 有绝对的好处大于对胎儿的危害之后，方可使用。
• X级：可使胎儿异常，有危害性。本类药物禁用于妊娠或将妊娠 的患者。
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孕期胎儿的药代动力学特点
（1）胎盘是母体与胎盘进行物质（包括药物）交换的部位，均通过胎盘屏障 进行。离子化程度低、分子量小的脂溶性分子就易通过。
（2）大多数药物在胎儿体内与血浆蛋白的结合比成人少，游离药物浓度较高， 在药物的代谢过程中，胎儿的肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成 的酶类，故胎儿对药物的解毒功能差。
• 大量雌激素孕激素的影响使胃酸、胃蛋白酶 分泌量减少，胃肠蠕动减慢，使弱酸性类药
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药物的分布
药物与血浆蛋白的结合量受药物浓度、血浆蛋白的质和量 及解离常数的影响。妊娠期由于肝脏功能的改变及血液稀释， 药物与血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度上升，易产生毒性 反应。
妊娠期血流量增高，使药物在血中浓度相对降低。另外， 大部分药物通过胎盘进入胚胎循环，是妊娠期药物分布的另一 场所。
若仅为达到母体抗感染的要求，应尽量减少进入胎体的青霉素浓度而选邻氯霉素，相反，若希望药物能 多到达胎体或羊水内，则需要选择氨苄西林。
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（２）头孢菌素类
头孢菌素类作用机制与青霉素相似，对母体及胎儿的影响 较小。比青霉素类更为优越的是其抗菌谱广，对酸及各种细菌 产生的β－内酰胺酶稳定，过敏反应发生率低。
（一）妊娠期患者抗菌药物的应用
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妊娠期妇女的生理特点 妊娠期是一特殊的生理阶段，许多抗菌药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物的致畸作用除与用药剂 量、疗程长短、遗传因素有关外，更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切。
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孕妇在妊娠期间最为常见及易并发的疾病为上呼吸道感染、尿路感染等感染性疾病，应根据不同的情况 用药，既达到治疗效果，同时又不影响胎儿健康发育。
此类药物胎盘通透性好，对肾脏毒性：三代<二代<一代,可 用于妊娠期感染性疾病，特别是用于早期破膜伴发的羊水感染 和胎儿感染。
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• 一代：口服药：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定。注射用：头孢唑 啉、头孢噻啶等。主要对G+菌作用强，对G－菌作用较差；对-内酰胺 酶稳定性差；具有一定的肾毒性。 口服主要用于轻、中度呼吸道感染和尿路感染。
段时间在部分药物在母体中被消除，乳汁中浓度将相对降低。 • 睡前哺乳后服药，夜间暂停哺乳，以避免药物高峰期哺喂。
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哺乳期药物的应用
１、可供乳母安全选择的药物 青霉素类和头孢菌素类，在乳汁中排泄量少，临床较多用，但要注意乳儿致敏现象。
青霉素类药物的杀菌原理是阻碍细菌细 胞壁的合成，哺乳类动物无细胞壁，故该类 抗菌药物对人体毒性最小，不会致胎儿畸型。 FDA将其归为B级。
缺点是抗菌谱窄，对β－内酰胺酶不稳 定，易出现过敏反应。在孕期选用青霉素制 剂时，除应考虑抗菌谱外，还应考虑青霉素 与蛋白结合力，因胎体及羊水中青霉素浓度
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（４）大环内酯类
• 红霉素、阿齐霉素、螺旋霉素、克拉霉素等，抗菌谱似青霉素 类，对青霉素过敏妊娠期患者可作为首选药。
• 本类药物抗菌谱与青霉素类似，对支原体、衣原体、弓形体感 染有效。各药间有不完全交叉耐药性。缺点是易耐药，口服胃 肠道反应常使患者用药依从性不高等。二代、三代红霉素抗菌 活性增强，不良反应降少，抗菌活性增强，对酸稳定，口服吸 收程度极大改进，半衰期延长。红霉素酯化物易引起胆汁淤积 性肝炎，发生率可高达40%，孕妇禁用。
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孕期胎儿的药代动力学特点
（３）胎儿肾小球滤过面积和肾小管容积相对不足，肾小管排泄药物功能亦不成熟，使许多药物在胎儿体内排 泄较慢，容易发生蓄积。
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妊娠期抗感染应用原则
• 可单独用药的不联合用药。 • 用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌），不用不了解的新药。 • 能用小剂量不用大剂量。根据不同孕周尽量避开“致畸高度敏感期”，多考虑药物对胎儿的影响。
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１、妊娠期 最常用且安全的抗菌药物
• 青霉素类 • 头孢菌素类 • 其他β－内酰胺类 • 大环内酯类
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（１）青霉素类 青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等，临床主要用于治疗孕妇感染的梅毒、淋病、链球菌引起的 菌血症、心内膜炎、尿道感染和绒膜羊膜炎等疾病。
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哺乳期用药由于给药方法不同，母血中药物峰值出现的时期不一样。口服药1-2小时出现峰值，肌肉注 射1小时内出现峰值，静脉注射立即出现峰值。乳汁中药物的浓度达峰后，随时间而减少，但消除速度慢于 血浆中药物。
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哺乳期使用抗菌药物的原则
• 应用短效药物，减少体内蓄积，选用对婴儿影响性小的药物。 • 乳母可在哺乳期后立即用药，并尽可能推迟下次哺乳时间（间隔4小时）这
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妊娠期药代动力学特点
• 孕期母体药代动力学特点 • 药物的体内过程包括吸收、分布、代谢和排泄
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药物的吸收
• 分子量小、脂溶性大、不易离子化的药物易 吸收。
• 药物的酸碱度以及所在溶液的PH值是影响吸 收的另一个因素。
• 妊娠早期的恶心、呕吐会减少口服药物的吸 收。
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四环素与钙的结合可干扰正常的牙齿和骨骼的生长，引起新生儿黄牙和牙釉质发育不良。恒牙发育也 受影响，易患龋齿。
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（4）磺胺类
易透过胎盘屏障和血脑屏障，妊娠中、晚期可使胎儿血中游离胆红素过多，引起新生儿黄疸，甚至出现 核黄疸；同时，动物实验证明有可致胎儿畸形，故孕妇禁用。
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妊娠期葡萄糖醛酸转移酶的活性降低，肝脏的生物转化功能下降，对药物消除减慢，半衰期时间延长。 另外，妊娠期由于肝脏负荷增加，易发生肝脏损害，故妊娠期应避免使用具有肝毒性的抗菌药物。如红霉 素（酯化物）、氯霉素、磺胺类等。
药物的代谢
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药物的排泄 一些经肾排出的药物随孕期母体血容量增加，肾血流量及肾小球滤过率的增加，而导致药物消除加快， 故药物需要量应高于非孕期。
第39妊娠早期妊娠后期妊娠全过程权衡利弊后妊娠全过程避免应用避免应用避免应用谨慎使用可予使用tmp磺胺药四环素类氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基糖苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类大环内酯类酯化物除外金刚烷胺万古霉素氟康唑异烟肼万古霉素磷霉素磺胺药tmp呋喃妥因二哺乳期妇女抗菌药物的合理应用第41哺乳期妇女生理特点哺乳期妇女用药后乳汁中的药物量很不一致
• 受精后第9周至足月：大多数器官分化基本完 成，此期用药应考虑引起中枢神经系统损害、 肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并 发症。
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妊娠期抗菌药物的应用 妊娠期感染的病原菌，除尿路感染多为大肠埃希菌外，一般为需氧菌和厌氧菌混合感染。因此，首选 青霉素、头孢菌素或β－内酰胺酶抑制剂复合制剂，可安全用于妊娠各期感染患者。
主要内容
• 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的合理应用 • 新生儿和小儿患者抗菌药物的合理应用 • 老年患者抗菌药物的合理应用 • 免疫缺陷患者抗菌药物的合理应用 • 肝功能减退时抗菌药物的合理应用 • 肾功能减退时抗菌药物的合理应用
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一、妊娠期和哺乳期 患者
抗菌药物的合理 应用
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治疗滴虫及厌氧菌感染最有效，易透过胎盘屏障，对细菌有致突变作用，故对人类可能有危险，妊娠 早期禁用。
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妊娠抗感染药物的选用
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妊娠早期 妊娠后期 妊娠全过程 程
权衡利弊后
妊娠全过
避免应用 避免应用 用
避免应用
谨慎使用
可予使
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２、按需选用的抗 菌药
林可霉素类 多粘菌素类
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（１）林可霉素类
包括林可霉素、克林霉素。抗菌谱似红霉素，主要对G+球菌和厌氧菌有效，属于抑菌剂，可抑制细菌 的蛋白合成而对人体的蛋白质无抑制作用。对胎儿毒性小，无致畸影响。
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（２）多粘菌素类
包括多粘菌素E和多粘菌素B。主要对G+杆菌、铜绿假单胞菌杀菌力强。该药可缓慢通过胎儿体内，主 要有肾排泄，导致肾损害，故只在铜绿假单胞菌感染时才考虑应用，
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（3）其他β－内酰胺类 非典型β－内酰胺酶抑制剂克拉维酸及舒巴坦，常与β－内酰胺类抗菌药物合用，如阿莫西林/克拉维 酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等。此类药物扩大了抗菌谱，增强了抗菌作用，用于产酶耐药菌 感染。
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单环β－内酰胺类抗菌药物如氨曲南，在母体、脐带血浆和羊水中均分布良好。对G－杆菌和铜绿假单 胞菌有较强的抗菌作用，对β－内酰胺酶稳定，常作为氨基苷类的替代品。临床主要用于治疗青霉素和头 孢菌素耐药的呼吸道、腹腔、盆腔、尿路感染和淋病。
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３、慎用、禁用的抗菌药
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氨基苷类
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万古霉素
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氯霉素、四环素类等
•
磺胺类
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氟喹诺酮类
•
甲硝唑
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（１）氨基苷类
包括链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。主要对G－菌、厌氧菌均有效，有抗生素后效应。 但此类药物具有较大的耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。且易通过胎盘屏障，对胎儿造成 严重的损害。
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包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星、司帕沙星等，临床主要用于泌尿道感染、胃肠道感染、
（ 5 ） 氟 喹 诺 酮 类 妇科感染，抗菌谱广，对G－菌有强效。此类药物有抑制软骨生长的作用，在整个孕期的任何时期应用都有
危险。因此，应避免在孕期应用。 第38页/共103页
（6）甲硝唑