尿激酶＼链激酶治疗急性心肌梗死的临床观察

尿激酶＼链激酶治疗急性心肌梗死的临床观察作者单位：264000 山东省烟台海港医院
通讯作者：于荣华
目的观察尿激酶（UK）、链激酶（SK）治疗急性心肌梗死的有效性和安全性。

方法对发病12 h以内的60例急性心肌梗死患者，随机分为A、B两组，每组各30例。

分别给予链激酶150万单位或尿激酶150万单位进行溶栓治疗，观察两组血管再通率、并发症等。

结果试验药物链激酶组中血管再通率为83.3%，与对照组血管再通率63.3%比较差异有统计学意义（P＜0.05）；消化道出血链激酶组发生率8%，尿激酶组为10%；低血压发生率两组均为6%；皮肤黏膜出血链激酶发生率为9%，尿激酶为12%。

结论SK在急性心肌梗死溶栓治疗中，并发症发生率低，血管再通率高，是一种安全有效的溶栓剂。

标签：尿激酶；链激酶；急性心肌梗死；溶栓治疗；血管再通
急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，血栓形成并且造成完全或不完全阻塞的一种心血管急症，并发症多，病死率高。

积极减少心肌梗死的面积是抢救该疾病的关键。

溶栓治疗可使阻塞的冠状动脉再通，从而挽救濒死的心肌组织，限制梗死范围，维持心肌功能，降低病死率。

链激酶（SK）与尿激酶（UK）是一类被称为纤溶酶激活剂的药物，系蛋白酶，它们可直接或间接溶解血栓的成分-纤维蛋白。

主要作用于循环血液中的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶。

纤溶酶把循环血液中的纤溶蛋白原降解，同时也使血栓的成分纤维蛋白分解为可溶性物质【sup】［1］【/sup】。

SK是由基因工程生产的高效溶栓药物，为了进一步观察SK在急性心肌梗死溶栓治疗中的临床疗效、不良反应及出血等，对其安全性和有效性作出科学的评价，特此进行临床试验。

1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象2007年3月～2010年7月本院收治心梗患者90例。

其中符合溶栓标准的60例，男50例，女10例，年龄28～73岁，梗死部位下壁、下后壁、右室29例，前间壁、局限前壁、广泛前壁20例，复合型（前壁+下壁）11例，溶栓的间距发病小于6 h 50例，占83.3%，6～12 h 10例，占16.7%，溶栓药物使用国产SK或UK。

1.1.2 禁忌证及排除标准：（1）一年内有溶栓史；（2）有活动性出血；（3）近期有脑血管意外、颅内或脊柱内手术史；（4）已知颅内肿瘤；（5）孕妇近期有流产或分娩史；（6）凝血功能紊乱；（7）近期有手术史或做过大动脉大静脉穿刺
者；（8）严重肝肾功能不全者；（9）高血压经治疗血压仍大于160/100 mm Hg；（10）糖尿病视网膜病；（11）有脑出血、蛛网膜下腔出血或12 h以上、5个月以内的脑血栓或短暂性脑缺血发作；（12）疑有或确诊有主动脉夹层动脉瘤或急性心包炎；（13）感染性心内膜炎；（14）原梗死部位再梗死；（15）半年内用过SK或UK溶栓者；（16）心源性休克；（17）严重恶液质的患者【sup】［2］【/sup】。

1.1.3 适应证（1）胸痛持续时间大于30 min，含硝酸甘油无效；（2）常规心电图至少两个导联ST段抬高0.1 mV，胸导大于0.2 mV；（3）发病6 h以内，若持续胸痛、ST段仍抬高者，可放宽至12 h以内；（4）年龄在18～75岁之间；（5）无严重高血压及出血性疾病；（6）患者及家属同意溶栓治疗并签字；（7）对于在12～24 h之内发病，仍有持续性胸痛的患者或发病期间有短暂胸痛缓解或抬高ST段短暂恢复正常的患者仍可考虑给予溶栓治疗；（8）对于年龄大于75岁的心梗患者，溶栓治疗增加脑出血的并发症，故是否溶栓治疗需权衡利弊，例如患者为广泛前壁心梗，具有很高的心源性休克和死亡发生率，溶栓治疗获益大，在无条件行急诊介入治疗的情况下仍应进行溶栓治疗。

反之，如果患者为下壁心梗，血液动力学稳定可不进行溶栓治疗。

1.1.4 分组对发病12 h以内符合入选标准的60例患者随机分为A、B两组，每组各30例，A组用SK，B组用UK进行溶栓治疗，两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 溶栓治疗方法（1）把患者送入安静、抢救设备齐全的监护室内进行心电监护，护送时避免震动；（2）患者绝对卧床，给予高流量吸氧，4～6 L/min，直到患者胸痛等症状缓解后改为2～3 L/min，准确记录入院及发病时间，监测生命体征，常规记录12导联心电图，下壁心梗时加做V【sub】7【/sub】～V【sub】9【/sub】和V3R～V5R导联心电图，准备抢救仪器及药品；（3）建立静脉通路，选用静脉留置针，并开放多条通路；（4）查血凝常规、血常规、血型、尿常规、心肌酶、电解质、肝肾功能等。

溶栓治疗时以SK 150万单位加入0.9%氯化钠注射液100 ml中30～60 min内静脉滴注或用UK 150万单位加入0.9%氯化钠注射液100 ml中30 min内静脉滴注，用药前不使用激素，溶栓后不用肝素；（5）常规给予肠溶阿司匹林75 mg，每晚一次顿服，视血压、心率情况酌情给予氨酰心安、卡托普利、多巴酚丁胺等药物，并于溶栓后2、4、6、8、12、24 h记录心电图，治疗前及溶栓后每2小时采血测心肌酶（肌酸激酶和肌酸激酶同工酶）；（6）溶栓后给予抗凝、抗炎、营养心肌、抑制血小板聚集、稳定粥样斑块等药物治疗，控制休克、抗心力衰竭、抗心律失常；（7）溶栓开始后12 h测凝血时间，凝血时间恢复至基础值1.5倍时，皮下注射低分子肝素5000单位，以后每12小时皮下注射1次，连用5～7 d。

1.3 再通指标（1）溶栓后2～3 h内，在抬高最显著的导联中，其ST段迅速下降≥50%；（2）胸痛在溶栓开始2～3 h内显著减轻或基本消失；（3）溶栓后2～4 h内出现再灌注心律失常，表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压；（4）血清肌酸激酶同工酶峰值提前到发病16或14 h内。

具备上述4项中的2项或以上者考虑为再通。

1.4 溶栓前后的观察（1）严密监测心电监护，及早预测再灌注性心律失常。

心梗溶栓治疗24 h内可并发各种心律失常，常见的包括室性早搏（3 h内多见）、阵发性心动过速或心室颤动、一过性心动过速、窦房阻滞、房室阻滞等。

根据心梗部位的不同，预测可能发生的不同类型心律失常。

如前侧壁心梗患者，应警惕快速心律失常的发生。

应用利多卡因等药物治疗频发期前收缩及短阵室速；发生室颤时立即电复律。

下后壁心梗患者应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾或阿托品等药物；（2）注意观察心绞痛、低血压、心力衰竭等各种临床症状。

心梗患者第一周内低血压发生率较高，应注意血压监控，单纯低血压状态一般不必药物治疗，当血压降低并伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展成心源性休克而危及生命；（3）记录胸痛减轻的程度和时间。

若溶栓后心绞痛持续存在，用扩血管药不能缓解，ST段再抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时由于溶栓挽救了大量濒死心肌，但这些心肌处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛，积极治疗这些情况，可预防心梗再发，降低病死率；（4）观察并记录皮肤黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道及颅内是否有出血情况；（5）记录发病后5周内的并发症和转归，对死亡者应记录死因。

1.5 溶栓后的不良反应（1）出血：包括皮肤黏膜、消化系统、呼吸系统、颅内及注射或穿刺部位血肿；（2）低血压：收缩压小于90 mm Hg，可由于心肌大面积栓塞，心肌收缩力明显下降，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注损伤、血管扩张药及合并出血等有关；（3）过敏反应：包括发热、寒战、皮疹、支气管痉挛等；（4）再灌注心律失常：以室性心律失常多见，表现为舒张中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室速、窦缓及各种类型的传导阻滞【sup】［3］【/sup】。

2 结果
溶栓血管再通率：SK组为83.3%，UK组为63.3%，两组比较差异有统计学意义。

不良反应发生率：过敏反应发生率SK组为6%，UK组为9%，两组均未发生过敏性休克。

低血压发生率SK和UK组均为6%，均发生在溶栓过程中或溶栓后2 h，经用药后短时间内得到纠正。

两组出血并发症均表现在皮肤黏膜、消化道，消化道出血SK组发生率为8%，UK组为10%，皮肤黏膜出血SK组为9%，UK组为12%，未发现泌尿道及颅内出血。

详见表1。

表1 两组病例血管再通及不良反应的比较
3 讨论
急性心肌梗死应尽快溶栓，这已无争议。

从溶栓时间上看，1 h为黄金时间，2 h为最佳时间，6 h为规定溶栓治疗时间，6～12 h为延迟溶栓，超过12 h溶栓弊大于利【sup】［4］【/sup】。

如能在起病6 h内溶栓，可降低病死率30%，若在起病1～2 h溶栓，则可降低病死率50%。

所以，应积极缩短患者入院后至开始溶栓时间，患者一旦送入医院，应立即开始治疗，并提倡入院前溶栓，据最近
CUSTU-L报道，尽早溶栓的疗效是肯定的，但能在起病后2 h内溶栓的仅占总例数的27%，入院后能在1 h内溶栓者仅占40%。

临床试验证明，链激酶对急性心肌梗死静脉溶栓治疗血管再通率高，不良反应发生率低，出血并发症少，因此是一种更安全有效的溶栓剂。

参考文献
［1］贾泉勇，李金波.SK、UK溶栓治疗急性心梗.中级医刊，1996，33（10）：8-11.
［2］张志娟.尿激酶治疗心梗的护理.中国实用护理杂志，2002,25（6）：112-116.
［3］胡大一，顼志敏.急性心梗的溶栓治疗：急性心梗溶栓疗效及监测.中医医刊，1998,33（10）:13-15.
［4］沈红，黄先明.尿激酶治疗急性心梗的疗效分析.中国急救学，2002,22（5）：266-267.。