妊娠合并心律失常

如由可能，应使用具有长期记录的经典药物。
治疗策略
在决定进行抗心律失常药物治疗时，应考虑母婴的风险 /获益比。 良性心律失常，即使有症状，也不应治疗。 若存在致命性或引起明显持续性血流动力学异常的心律 失常，则应进行治疗。 涉及放射线的侵入性操作应尽量安排在产后。已知患心 律失常的女性应在计划妊娠前进行经导管消融治疗。
若不能避免药物治疗，则应该遵循一些通用指南。反复 监测病人的ECG和药物水平对减少药物毒性危险是很重 要的。
血浆药物浓度可在肾血流增加和肝脏代谢增加时发生意 外变化。胃肠道吸收也可在妊娠时发生变化。
致畸作用在妊娠的前8周风险性最大，应尽一切努力在 妊娠期推迟使用抗心律失常药物。使用最低有效剂量可 减少潜在风险。低剂量联合用药优于高剂量单药，因为 副作用都是剂量依赖性的。
植入性器械
据一多中心回顾性研究数据*以及晚近经胸 植入ICD及心内膜电极系统的经验，强烈提示妊 娠不会增加ICD相关严重并发症的风险，也不会 导致更多的ICD放电。
该研究纳入了44名植入ICD后怀孕的女性，75% 在妊娠期无经历ICD放电，25%经历了ICD放电， 其中7%经历了多次放电，无不恰当放电发生。 在这些患器质性心脏病的女性中，89%的婴儿健 康降生，仅4%的婴儿按妊娠时间算体重偏轻， 2%死产。虽然96%带ICD女性的植入部位在腹部， 且68%有心外膜电极，未发现导联断裂或ICD主 体损坏。仅1例ICD因妊娠移位。
推测心脏事件在分娩后延迟发生的原因可能与分娩 后心率逐渐恢复到基线水平，以及产妇因照顾婴儿 而压力增加有关。妊娠期的心率增快反应对LQT患 者提供了保护性作用。
室性心动过速（VT）在妊娠期间是非常罕见的。大多数仅是 起源于右心室流出道（RVOT）的新发VT，多发生在无器质 性心脏病患者，通常是良性的。
Af常见于房缺及心房外科术后疤痕形成的 病人。
先心病孕妇对Af的耐受力取决于基础心脏
妊娠Af的处理主要是使用β受体阻滞剂或地高辛控 制心室率。在许多情况下，病人会自动转复窦性。
若不能快速自动转复，在Af发生48h内应考虑电转， 以避免需抗凝治疗。血流动力学不稳定者也应考虑 电转。电转时及刚结束后，应对胎儿进行监护。
先天性心脏病病人存活到成年的比例显著地增加了。目前，
先心病发病率在患器质性心脏病的孕妇中占80%。先心病孕妇 在妊娠期间频繁发作心律失常。这些孕妇多数曾接受矫正畸形
的大手术，通常会涉及心房。大多数心律失常都是起源于心房 的，包括缓慢性Afl、Af以及房速，室速罕见。
遗传性长QT综合征（LQT）中有症状的患者多数 是女性。女性需在成年期终生用药。 孕妇合并LQT的治疗曾面临很大的困难。Rashba 等*对患LQT且曾经历过一次或多次妊娠的妇女 的回顾性分析表明，产后40周内发生心脏事件 的风险性明显增加，但妊娠期无增加。
心脏事件定义为死亡、心脏骤停或晕厥。
*Rashba E J, Zareba W, Moss A J et al.,“Influence
β受体阻滞剂与心脏事件风险下降有独立相关性。 推荐患LQT的女性在妊娠期和产后继续接受β受体 阻滞剂治疗。此时，防止母亲发生致命性心律失常 所带来的益处大大地超越了给婴儿带来并发症的风 险。
2. 血流动力学改变，循环血量增加使心输出量增 高到2倍，导致心肌拉长及心脏舒张末容积增加。
3. 高水平儿茶酚胺浓度及肾上腺素受体敏感性增 加使交感神经张力增高。
心悸是妊娠期咨询心电生理专家的常见原因
主诉心悸的孕妇中，76%的Holter记录无心律失常证据， 多由妊娠时循环适应过程的窦性心动过速所引起。其余 24%病人的心律失常多为良性。
孕妇AV结依赖性心动过速急性发作的处理与其他成人大 致相同：
1）首先尝试迷走神经刺激。若可成功终止，则无需其 它的治疗。
2）若SVT持续，根据ACC/AHA/ESC指南*，可选择腺苷 iv。一项回顾性研究表明孕中、后期使用腺苷是安全的， 孕前期使用腺苷的安全性尚不明确。同时应行胎儿心脏 监护，以便及时发现胎儿心动过缓。
*Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M et al., “ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients药 Nhomakorabea选择－VT
与心脏病有关的VT的预防性治疗，若β受体阻滞剂不足以 发挥疗效，可考虑索他洛尔。胺碘酮是D类药，也是一个已知 有致畸作用的药物，只在严重的致命性心律失常无其它治疗 选择时应用。
*Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M et al., “ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias – execution summary”, JACC (2003);42: pp. 1,493–
若妊娠期需要植入ICD或起搏器，应选择体积最小的安装在胸部。 电极可在超声引导下安放，或者使用射线防护挡板。
抗心律失常药物选择
有一些病人需要使用抗心律失常药物。 FDA制订了一份药物分类系统，根据对胎儿的危害大小分为A、 B、C、D、X五个等级：
A级－对照研究表明无风险； B级－没有证据显示对孕妇有危险，但动物实验显示有一 定风险或没有足够的临床应用研究数据； C级—缺乏在孕妇进行研究的资料，动物研究提示对胚胎 有影响； D级—有证据表明有风险，权衡利大于弊时可以应用； X级—禁忌，即使有潜在益处也不能用。 由于未进行纳入孕妇的对照试验，目前还没有任何一种抗心 律失常药列为A级药物。多数常用药物属于C级药。
此时防止母亲发生致命性心律失常所带来的益处大大地超越了给婴儿带来并发症的风推测心脏事件在分娩后延迟发生的原因可能与分娩后心率逐渐恢复到基线水平以及产妇因照顾婴儿而压力增加有关
妊娠合并心律失常的处理
女性比男性具有较高的固有心率及较短的窦房结恢复时 间。
女性QTc间期比较长，有更高的长QT间期发生率，从而 导致较高的尖端扭转性室性心动过速发生率。但心脏猝 死的发生率较低。
妊娠期预防性使用药物治疗SVT，ACC/AHA/ESC指南*推 荐首先使用地高辛或一种β受体阻滞剂。
一个关于地高辛在妊娠期应用的长期记录提示在 仔细监测下是相对安全的。
也可使用普奈洛尔或美托洛尔，但孕前期应尽量 避免。阿替洛尔为D级药，不应使用。若一线药物无效， 推荐考虑属于B级药的索他洛尔，无器质性心脏病的孕 妇或可选用氟卡因。虽然奎尼丁在孕妇中的应用历史 已久，但曾有关于胎儿副作用的报道。
结论
妊娠期间，女性显著的内分泌和血流动力学改变使心律 失常易于发生。 心悸通常与窦性心动过速有关。 阵发性室上性心动过速的发生率在妊娠期是增加的，但 心房纤颤和室性心动过速罕见。 患长QT综合症的女性在产后心脏事件明显增多，此时β 受体阻滞剂非常重要。 孕妇心律失常的急诊治疗与非孕人员大致相同。 然而，妊娠期间抗心律失常药物的维持治疗应控制在频 繁发作、明显血流动力学紊乱的心律失常时应用。
旁道现象的男女比高达2：1，但发生房室（AV）结折返 性心动过速的女性则为男性的2倍。
性别之间差异所产生的机制并未完全明确，但性激素和 自主神经张力肯定发挥了影响
妊娠可使心律失常易于发生
机制与妊娠时的激素、血流动力学及自主神经功能改 变有关：
1. 妊娠时雌激素及β-人绒毛膜促性腺激素水平 急剧上升。
*Nakagawa M, Katou S, Ichinose M et al.,
与器质性心脏病及LQT有关的致命性室性心律失常 比良性RVOT起源的VT的预后大大不同。
对VT孕妇常用的评价方法是通过ECG和超声心动图 来明确是否有器质性心脏病或LQT。若无异常，特发 性RVOT心动过速就是最可能的原因。心动过速形态 单一、左束支传导阻滞和电轴向下支持这个诊断。 对这种儿茶酚胺敏感性心律失常，若心动过速频繁 发作并明显影响血流动力学，则β受体阻滞剂是治疗 选择。
室性心动过速
若病人患LQT，VT可能是尖端扭转性的，可能威 胁生命。β受体阻滞剂应当在妊娠期和产后持续 使用。 器质性心脏病也可能会增加母亲的心脏猝死危险。 可能需要抗心律失常药物治疗，甚或植入心律转 复除颤器（ICD）。电转复应当用于血流动力学 不稳定的VT。对于较稳定VT的急诊治疗，可选利 多卡因。
有心悸症状孕妇的无创性检查与非孕者基本相同，但需 要谨慎进行负荷试验，曾有报道高强度运动会导致胎儿 心动过缓。有指征行负荷试验者，建议在胎监下进行低 水平负荷方案。发现有良性心律失常者，需消除其疑虑， 建议避免刺激性饮食如咖啡因。
室上性心动过速 心房纤颤与心房扑动 先天性心脏病合并心律失常 长QT综合征 室性心动过速 植入性器械 心动过缓
仅有ICD并不应成为决定女性是否可以妊娠的顾 虑，除非她的基础器质性心脏病是妊娠禁忌症。带 ICD的女性经阴道分娩，仪器的放电治疗应保持开启 状态，以便在致命性心律失常发生时能够及时处理。 若进行剖腹产，则应关闭放电治疗，以避免在使用 电刀时诱发不恰当的放电。
植入性器械
心动过缓在妊娠期间很少发生，无症状则无须治疗。症状性心动 过缓或心脏传导阻滞需要植入永久性心脏起搏器。
大多数VT事件与应激有关，β受体阻滞剂有效。VT常在产后 缓解，母婴均预后良好。
Nakagawa等*研究了11名经历过新发室性心 律失常的女性。室性期前收缩（PVC）或VT的发 生在妊娠期是平均分布的。每个病人的心律失 常形态都是单形性的，73%的病人的起源部位都 是RVOT。所有病人的QT间期都正常。在产后， 所有病人的VT都能缓解，大多数人的PVC明显减 少。猜测可能是妊娠期间的血流动力学和神经 内分泌改变导致室性心律失常发生。
3）腺苷失败，可用普奈洛尔或美托洛尔iv。维 拉帕米由于可能出现迟发低血压而应避免。
4）若不能用药物终止，或病人发生血流动力学 紊乱，应行电复律。除非心动过速发作变得频 繁、严重或明显影响血流动力学，否则应避免 维持用药。
5）应排除甲状腺功能亢进症。
由于妊娠期间SVT发作会变得频繁，且此期间所有 药物治疗均应暂停，应建议已知患SVT的女性在计 划妊娠前接受经导管消融治疗。
抗心律失常治疗仅用于复发性、明显影响血流动力 学的Af或Afl。
慢性Af患者，因会增加血栓栓塞性中风的风险，应 予抗凝。华法林有致畸作用，孕早期禁忌。肝素因 不通过胎盘，可选。有器质性心脏病、风湿性心脏 病，以及既往有血栓栓塞事件者有特别高的中风危 险*。
*Burkart T A, Conti J B, “Arrhythmias in the pregnant patient: evaluation and management”, ACC Curr. J. Rev. (1999); 8:pp. 41–44.
药物治疗无效或耐受性差的SVT孕妇，必要时也应 选择介入治疗。应在孕中后期进行。在孕妇腹部放 置防射线挡板并使用脉冲式射线机有助于减少对胎 儿的辐射。
无心脏器质性疾病或内分泌异常者，妊娠期发 生心房纤颤（Af）和心房扑动（Afl）罕见。 妊娠期新发Af或Afl，应排查先心病、风心病及 甲亢
二尖瓣狭窄者，Af所引起的快速心室率会 导致舒张期充盈时间缩短，造成血流动力学紊 乱。