最新静脉输液专科护士必读

静脉输液委员会介绍
委员会成立：2010年12月
能力要求：
1、委员会成员对静脉输液有兴趣，并满足工作能力、教育经历和技术熟练程度要求；
2、沟通的能力（与病人、家属、相关的医务人员沟通）；
3、懂得相关的法律法规；
4、绩效提高（提高质量和效率）。

工作宗旨：致力于建立医院静脉输液安全管理标准、制定安全操作流程、加强理论知识和操作流程培训、培养静脉输液专业护士；通过学术网络、专业发展来提供专业教育和获得相关信息的机会；完善静脉输液护理，促进卓越的静脉输液护理质量。

工作任务：对于临床中出现的问题由组员汇总进行集体讨论来寻求解决方案，制定有效的防范措施并认真落实，确保病人输液安全。

工作目标：持续改进静脉输液的质量和流程，提高专业价值观和成就感；全面普及和提高静脉输液知识和实践技能水平，提高患者满意度。

努力方向：使我院的护理队伍成为一支进去精神强，专业水平高，学术氛围浓厚的护理团队。

静脉输液安全管理
静脉输液时现代医疗护理工作中最常见的治疗和护理方法，也是护士在临床中进行护理基础操作的重要内容之一。

目前，护士在静脉输液治疗过程中普遍存在的不安全因素，如人员，输液用具，药物，输液泵使用，输液相关性感染等等，规范操作流程，制定有效的防范措施并认真落实，确保病人输液安全。

1、安全管理的目的
确保病人输液安全，有效的达到治疗目的，增强护士的防范意识和能力，防止医疗纠纷，消除不安全隐患。

做到人人重视，人人参与管理。

2、输液用具安全使用
临床上常用于静脉输液的用具有：输液管、锁骨下静脉穿刺管、头皮针、肝素帽，三通接头等。

这些用具在输液前必须认真检查其有效期、包装的完整性。

如已过期则不可重新消毒再使用。

外包装检查手法：轻挤外包装，如能鼓起则可放心使用，否则，则证明包装已有裂缝，应立即更换。

3、手卫生要求
医院感染的传播媒介最主要的是污染的手，医务人员手上携带的细菌与医院感染密切相关，做好手的清洁消毒工作，提高护理人员洗手依从性、正确洗手率，是控制医院感染的重要环节。

3.1护士进行输液治疗时不准带假指甲（假指甲与感染的传播和爆发有关）。

3.2给每一位患者输液前、后；从受污染的身体部位移至其他部位前，均应进行正确洗手。

4、药物安全使用
筋脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等环节均存在安全隐患，因此，必须确保各环节质量安全。

4.1医嘱查对药物在使用前必须由2人有声查对医嘱，确认医嘱无误后方可执行。

打印输液瓶签、输液卡，并由专人负责配制药液。

4.2.1软包装溶液检查方法：“一挤二照三倒转四复照”。

一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用。

二照：对光照看溶液的质量，认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等。

三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。

四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液时发现有异常马上更换并上报有关部门。

4.2.2瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查方法基本相同。

方法：“一拧二晃三照四倒转”。

一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其有无松动，如稍用力既有松动，该溶液则不准使用；二晃：轻轻晃动瓶身；三照、四倒转同软包装溶液检查方法。

4.2.3准确张贴输液标签按医嘱信息正确打出各输液标签，贴标签前认真核对溶液的名称、浓度、剂
量等信息，确保无误后准确张贴。

4.3配药配药前护士必须熟练掌握本科常用药物的配伍禁忌，并根据医嘱所有的药物进行计划、排序。

对所配药物进行“十一对”（床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法、性别、年龄、有效期及过敏史）无误后严格按无菌操作配药并签名和时间，药液尽量做到现配用。

5 输液流程安全管理
5.1正确评估护士在输液前对患者进行正确评估，包括患者的心理、生理及文化背景，同时，根据输入药物的作用、浓度及对血管损伤程度、穿刺部位的皮肤、血管状况等选择合适的血管。

5.2穿刺前安全管理流程严格执行无菌操作及查对制度。

5.3输液过程安全管理在输液过程中应当做好巡视工作，及时发现、排除输液故障，确保输液安全。

5.3.1穿刺成功或更换液体后安全管理根据药物性质及病情变化随时调整输液速度，并根据输液总量、滴速评估输液所需时间，做到有的放矢。

5.3.2巡视液体时做到“十查”：①查液体有无错误②查液体剩余量③查液体外观有无改变④查病人体味是否舒适⑤查液体滴速是否合适⑥查液体滴入是否通畅⑦查输液针头是否固定⑧查输液部位是否红肿⑨查病人有无输液反应表现⑩查病人病情有无特殊变化
5.4更换液体对两种已知有配伍禁忌的液体不能相邻输入，两相邻液体质检用生理盐水间隔。

5.4.1认真落实“三查十一对”制度，确定无误后方可换液，更换液体，未注册进修、实习护士所更换液体时要在有执业资格的带教老师指导下进行。

5.4.2及时向病人进行药物宣教，病人对所输液体和药物有疑问时，要认真核对，确定无误后并向病人解释清楚后方可更换。

5.4.3检查将要接瓶的液体有无浑浊、沉淀，相邻二祖液体有无配伍禁忌等。

5.4.4液体更换完毕在病人床旁边停留数分钟，调整滴速，观察液体输入情况，确定液体滴入正常且与上一组液体无不良反应后方可离开。

5.4.5如出现两组液体的不良反应，要重新更换输液器，必要时重新穿刺，避免发生反应的液体继续输入患者体内，同时向患者及家属做好解释工作，重点加强巡视，并按流程上报不良事件。

对更换下的液体及输液器按有关要求妥善处理，同时将出现不良反应的药物登记交班，避免类似情况再发生。

5.5输液结束时液体输入完毕，护士首先查对当天的医嘱，看有无新的医嘱未执行，确定无误后方可拔针。

拔针后，用无菌棉签按压穿刺点3—5分钟，防止皮下溢血、淤血。

嘱病人休息片刻再活动。

6、脂肪乳剂输注注意事项
未乳化脂肪微粒—主要存在于脂肪乳制剂中。

研究表明：未乳化脂肪微粒时导致临床使用脂肪乳制剂治疗时，患者肢体出现静脉炎最主要的原因。

脂肪乳溶液未按规定时间输入，造成血液中脂肪分布的障碍，形成脂肪滴。

INS指出：250ml脂肪乳剂滴注时间不少于3小时。

单独输入的脂肪乳剂应于12小时内输完。

7、输液泵的安全应用
病情危重的患者，输液时需严格控制液量和药量的输入，且一位病人需多条静脉通路同时输液，及选用输液泵输液。

但是如输液泵使用不当则有可能成为不安全因素，因此，再使用输液泵的过程中应注意：正确安装滴数检测夹；输液管正确安装，更换液体后应重新设置工作模式和输液速度，连续工作时间较长或反复报警时暂停使用；输液泵应定期检查和保养。

8、预防输液相关性感染
由于某些危重病人输液通路多、药物品种多、输液时间长、病人的抵抗力低下等因素，很容易发生输液相关性感染：发热、静脉炎。

局部皮肤/血管感染、菌血症或败血症等。

为避免出现以上不良情况，静脉置管时必须做好一下工作：严格掌握静脉置管的适应症，合理选择导管的型号与类型，操作时严格遵守无菌技术，及时更换敷贴，注意导管留置时间等保证其正常运行。

静脉输液相关并发症判定及处理
（一）静脉炎：
相关因素
PH值
界限值：4.1<PH<8
注：超过、低于界限值，将严重破坏组织细胞
PH值——力矩部分药物PH值
5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.2—5.5
0.9%NS PH=4.5-7.0
5%NS PH=3.5-5.5
复方氯化钠 PH=4.5-7.5
5%NaHCO3 PH=7.5-8.5
20%甘露醇 PH=4.5-6.5
低分子右旋糖酐 GS PH=3.5-6.0
多巴胺 PH=2.5-4.5
10%KCL PH=4
氨苄P PH=10
②渗透压
正常值：280-320mosM/L
大于500mosM/L，会引起中度静脉炎
大于600mosM/L，则24小时后必定引起静脉炎
临床常用药物的渗透压
药物渗透压
阿奇霉素 280
5-FU 650
环磷酰胺 352
长春新碱 610
50%葡萄糖 352
0.9%盐水 308
3%氯化钠 1030
TPN 1400
甘露醇 1098
5%碳酸氢钠 1190
50%葡萄糖 2526
③血流量
手背及前臂静脉 <95ml/分
肘部及上臂静脉 100-300ml/分
锁骨下静脉 1-1.5L/分
上腔静脉 2-2.5L/分分级及临床表现
处理：
1）对所穿刺部位应常规进行是否存在静脉炎的症状和体征的评估。

2）如静脉炎的发生与输液有关，一旦发现患者出现静脉炎的症状就要暂停输液，并拔除输液通路。

3）任何被评为2级或更高级别的静脉炎发生后，立即采取相应的措施。

4）患者静脉炎的发生以及伴随的干预手段、治疗、纠正措施以及宣教均应有详细记录。

5）外周短期导管拔除后应观察穿刺部位48小时，以便发现输液后静脉炎的发生。

（二）外渗：指在输液过程中药物或溶液进入周围组织。

根据患者表现出的症状进行分级。

外渗的预防及处理
预防
1、提高穿刺成功率加强基本功的训练，提高静脉穿刺的成功率，力求一针见血，穿刺时避开关节，穿刺成功后要妥善固定好针头，必要采用保护性约束，同一静脉尽量避免多次反复穿刺。

2、血管的选择首先，应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针。

其次，评估静脉血管的弹性、粗细及位置，根据血管选择合适的头皮针。

有计划的使用静脉，一般由远端到近端。

尽量使用留置针，使用留置针时选择直的血管，因留置针导管柔软，不宜损伤血管，轻微活动不会发生外渗，而且留置针一般保留3-5天，避免反复穿刺，保护了血管。

3、掌握药物的性能、特点及使用注意事项注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔2-3小时交替使用，以免造成局部组织坏死，刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输注刺激性强的药物。

在使用刺激性大的药物过程中，密切观察必须确保留置针头在血管内。

4、加强责任心，多巡视特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行床头交接班。

5、做好宣教交待使用留置针的好处，保护留置针的方法，在输注高危药物时要向患者及家属说明，告知患者尽量减少活动，如果出现注射部位疼痛、肿胀、及时向护理人员报告。

6、正确拔针输液完毕，拧紧调节器，出去胶布，快速拔针，在真贱即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点或稍上方，迅速拔出针头，但不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压，直至不出血为止，一般为5-10分钟，切记在按压处揉动，按压的力度要适中，正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。

处理
一旦出现输液渗出的症状，应立即停止输液并撤除输液管路，重新更换输液部位。

根据深处的程度选择治疗方案。

对于渗出的部位应进行持续的观察与评估，其包括：活动、感觉、肢端血液循环情况等均应详细记录。

1、小范围外渗：（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，可以热敷，或用95%的酒精持续湿敷，50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退。

（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。

2、大范围外渗：（1）一般在药液外渗的48小时内，应太高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。

（2）用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷。

（3）亦可用相对应的药物详解康，如多巴胺，间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷。

（4）也可用马铃薯、生姜外敷。

3、化疗药物外渗化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部肿胀、肿痛、坏死。

4、药物外渗引起局部水疱水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽取水疱理的渗出液，再用碘伏外涂。

5、应持续观察和评估外渗部位，其中包括活动、感觉和肢端血运情况等并详实记录。

6、所有外渗的发生都应被看做是警惕事件的发生，要记录和分析外渗的原因。

静脉输液进展
1.1输液针的更新
1923年Florence Seibert发现致热源，因此，职称无热源液体，提高了静脉输液的安全性。

1940年Alftedshohl等用结晶氨基酸溶液做静脉输液。

1945年Bcrnard,Zimmerman应用下肢静脉输营养物质，输入高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。

1952年Robere Abenic 报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液十年的经验。

1957年使用头皮静脉针，为输液后固定针头，方便病人起到积极作用，至今大部分医院仍沿用头皮静脉针。

1964年B-D公司用生物原材料职称套管针，在静脉内留置。

我国在1971年也开始应用静脉内高价营养，1972年国内制成硅橡胶导管，采用静脉导管水射置管法。

目前浅静脉和深静脉插管的技术已为许多护士掌握，解决了危重病人穿刺难，反复穿刺的痛苦。

因袭，静脉切开的方法也基本被取代。

1.2导管材料的进展
1.2.1 针内管（Needleover Catheter)是指经穿刺针内腔插入导管，直至管端达到预计的部位，然后拔出穿刺针，导管留在体内，外端接平头针固定，再连接输液装置。

使用针内管应注意的是当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的针头割断导管，造成碎片栓子。

1.2.2管内针（Catheter Overneedle)通常称为外套管穿刺针，套管由四聚氟乙烯制成，牢固强、弹性好，加
工后导管尖端裹紧的穿刺针与外套管外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。

德国产的Vasocanrbrauzuzer套管针，其优点是除末梢小血管外，直线走行5cm以上、富有弹性的血管都易穿刺成功，且易固定。

其次，动静脉留置针输液其选择血管广泛，不易引起刺破血管形成血肿，且能多次使用同一根血管，维持输液时间长、速度快，是有效的补液通道。

为解决静脉留置针经三通管或直接与输液器相连有不易固定、不便操作的问题，杨氏等人研制静脉留置针Y型配套管，易于固定，病人活动不受限制，加药方便，减少了污染，置管成功率从68%提高到100%。

1.3输液部位增多
从最初的皮下输液、周围静脉输液开始，到目前输液路径不断增加并各有利弊。

1.3.1颈外静脉穿刺置管术此处静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者易掌握，运用最广泛，施氏报道该院已使用紧20年，共18240例病人，并作为外科术前常规置管。

但该处静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。

1.3.2颈内静脉置管此静脉属深静脉，看不见，摸不着，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大，但静脉滴速快，可用于手术中或术后大量输液、输血。

1.3.3 锁骨下静脉置管该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可用于中心静脉压测定，但由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准易穿破胸膜致气胸，又因吸气时是负压，锁骨下静脉穿刺还易造成空气栓塞，故不适应初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾病、腹水、呼吸困难的病人。

1.3.4股静脉置管此静脉易定位，穿刺方法也易掌握，较安全，可用于颈部大手术、严重肺部疾患、使用气管切开的病人，但股静脉靠近会阴部，穿刺部位易感染，下肢活动度大，硅胶管易滑出。

2、输液微粒的污染受到重视
微粒的概念
指那些非溶性的、直径在50微米以下的，肉眼看不见的微小颗粒杂质。

如果你在输液瓶内看到微小漂浮物，那么，它直径则>50微米。

一旦进入人体内，将终身存留。

而毛细血管的直径约为4-7ｕm的微粒进入循环时，即引起堵塞。

不溶微粒种类：①橡胶微粒②塑料微粒③玻璃碎屑微粒④结晶体微粒⑤纤维素微粒⑥毛絮、尘埃微粒⑦脂肪微粒⑧胶体微粒
我国1996年的药典规定，每毫升输液剂中直径>10um的不溶微粒不能超过20个，直径>25um的不溶微粒不能超过2个，输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、碳粒、碳酸钙、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等。

微粒进入人体，其危害严重而持久，包括血管栓塞，肉芽肿、过敏反应、癌反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。

为防止微粒污染，护理人员进行了以下研究。

2.1 操作环境的净化
操作者除按常规要求穿衣、戴帽、流动水洗手、避免扫床和减少人员流动外，还强调为美味病人进行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，以减少细菌微粒的污染。

目前有的医院采用100级净化工作台，它是由低中高效三组过滤器虑过空气中尘粒，以达净化空气的目的，从而清除微粒污染。

2.2玻璃安瓿的正确切割
首先切忌用镊子等物品敲开安瓿。

对“非易折”型安瓿割锯痕长应小于颈段的¼周，因为割据安瓿时砂锯与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。

在开启安瓿前，以75%酒精擦拭颈段时减少微粒污染的有效措施，经统计学分析，未经擦拭开启的安瓿与擦拭后开启的安瓿中药液污染微粒量差异有显著性。

因安瓿开启瞬间，瓶内负压吸引作用会致药液污染微粒。

有实验表明，割锯的安瓿用75%酒精棉签擦拭一次，徒手掰开的方法效果可靠，操作简单，节省时间，经济实用。

2.3正确抽吸药液
抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。

抽药的空针也不能反复多次使用，因使用次数越多微粒的数量也越多。

抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。

向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。

因大于50um以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于真管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。

2.4输液配置针头的选择
经研究证实，未使用过的注射针头与使用过1次、2次、3次后的针头比较，流经针头后液体内所含的微粒数量呈显著正相关。

提出临床配液最好使用一次性针头，这样既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。

通常加药用的针头型号9-12号，其直径是0.9-1.2mm即900-1200um,也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200um，而人的毛细血管直径平均为7-9um，最大的小静脉为200-300um，所以瓶塞微粒一旦进入人体是不能通过一般的小静脉和毛细血管，只能引起血管栓塞。

配液的针头越大，液体中的胶屑越大，对此问题应引起操作者的重视。

2.5安装输液终端滤器
终端滤器可载留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。

目前我国的终端滤器能可靠的虑过10um以上的微粒，其中以袋式滤器的载留效果最为优异，它对2um、5um、10um、25umde 滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%、100%，与其它滤器相比，具有非常显著性差异。

另外，输液器中的微粒大部分存在于最初流出30ml药液中，而到100ml时，实际已全部流出，因此，也有主张抛弃最初流出的50ml药液。

3.静脉穿刺进针与拔针方法
3.1 不同病人的静脉穿刺法
对血管粗而明显易固定者，应以20°角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25°角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，挡针头进到¼时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；浮肿的病人，应选择粗血管，用拇指沿血管走形按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病人因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选择粗直的血管。

同时，护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，噎食取得穿刺成功的重要因素。

3.2静脉穿刺进针角度的探讨
为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，有研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，月60°角时，无痛、微痛占94.5%，而用传统进针角度，约30°角，无痛、微痛占76.71%，两组有显著性差异，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。

3.3静脉穿刺后拔针方法
输液完毕通常是棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下淤血，现在提出正确的压迫点，在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液露出血管。

同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。

总之，静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、快速度、长留置的趋势，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热原反应，也追求远期反应无微粒、无污染；穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性、安全性方向发展。