医院病历管理制度

医院病历管理制度
一、概述
病历是医疗机构医疗服务过程中的重要文书。

医院病历管理制度是规范病历书写、整理、保管、利用和归档的规则，具有保护医疗机构医疗服务质量和病人合法权益的重要作用。

本文将从病历管理的标准化、实时化、全面化和常态化四个方面进行阐述。

二、标准化管理
病历必须要规范书写，医护人员必须按照行业标准及医院规定的病历书写要求
填写病案首页、病程记录、诊断证明、医嘱等。

为了保证病历的真实性和规范性，医院应设立病历审核专职岗位，由专业人员负责病历审核、指导、纠错、签字、加盖公章等审核工作。

同时，医院还应定期对病历进行质量检测，及时发现和纠正不规范病历记录。

三、实时化管理
医院病历管理应具备实时性，即医疗工作人员应该在诊疗过程中即时记录相关
诊治情况，实现病历的实时书写和实时审核。

为了保障病历的实时性及时性，医院可采用电子病历系统进行管理，将病历记录、审核和归档工作有机地结合起来。

病历应采用电子签名或密集字方式签名，保证实时电子记录的合法性和真实性。

四、全面化管理
病历是医疗机构医疗服务的核心产物，是医生及其他医护人员工作的记录，与
治愈疾病及保障患者一切权益息息相关。

作为一系列有重要法律意义的文书，医院病历必须做到全面化管理，确保病历的完整性和真实性。

为达到全面化管理的目标，医院应建立健全病历管理制度，严格控制病历按流程和操作标准进行管理，实现病历记录、审核、归档等全过程的监管和管控。

五、常态化管理
医疗服务过程中的病历应该作为一个长期的服务过程，进行常态化的管理，形
成长期性的有效记录。

医院应当严格按照规定时间对病历进行归档，规定病历的保管和保密工作，并努力通过管理手段排除病历记录失真、遗漏或误证等情况。

同时，医护人员应该经常检查病历记录的归档状态，减少病历管理中的冗余信息或重复操作，建立完善的病历介质保护机制。

六、总结
医院病历管理制度是医疗机构运行的重要规章制度。

通过制定标准化、实时化、全面化和常态化管理模式，能够有效防范各种医疗纠纷，同时培养医护人员合法记录和诊治的好习惯，充分提高医护人员的专业素质和服务水平。

医院应该切实落实医疗安全、治愈疾病、保障患者等法定职责，使医疗工作人员的工作有效而安全地开展。