皮肤及软组织感染诊断及治疗共识

皮肤及软组织感染诊断及治疗共识
中医国师协会皮肤科分会
2008年6月8日,中国医师协会皮肤科分会朱学骏、郑志忠等18位专家针对皮肤及软组织感染诊断及治疗相关效果停止了专题研讨并达成共识,本报特摘选局部外容贡献给读者。

皮肤及软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织惹起的炎症性疾病。

其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可惹起SSTI,但不属于本共识讨论范围。

发病诱因及致病菌
SSSI的发病诱因包括生理性皮肤屏障阻碍、疾病或创伤所致皮肤屏障破坏及各种缘由惹起的机体免疫力下降等。

依照感染来源,可将SSTI分为社区取得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(HA-SSTI)两大类,其致病菌有一定差异。

CA-SSTI较多由β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)惹起,HA-SSTI那么多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例较高。

罕见浅表局限性SSTI的致病菌相对复杂和明白,而在特殊来源感染或条件致病状况下, 致病菌能够十分复杂。

诊断
普经进程讯问病史、特别是发病诱因和风险要素对树立诊断及剖析致病菌十分重要。

体检要片面细心,除留意局部红、肿、热、痛等共同表现外,还应留意皮损性质、溃疡构成状况及坏死水平,及早判别有无并发症、能否需外科紧急处置。

同时要留意全身状况如发热、乏力、萎靡等,以及能否有感染性休克征象。

分级分类诊断分级分类诊断是制定SSTI处置流程的基础。

通常按病情严重水平将SSTI分为4级:1级—患者无发热,普通状况良好,已扫除蜂窝织炎诊断;2级—患者有发热,普通状况稍差,但无不动摇并发症;3级—患者有严重中毒症状或至少1个并发症,或有肢残风险;4级—脓毒症或危及生命的感染。

按病情复杂水平,可将SSTI分为非复杂SSTI、复杂SSTI及坏死性筋膜炎和坏死性肌炎等。

细菌鉴定应注重SSTI特别是复杂性SSTI的致病细菌鉴定,对病程拖延、重复发作或抗菌药物治疗有效的患者更应作细菌学反省。

可取溃疡或创面分泌物、活检或穿刺组织、血液等标本,依据病情可同时取创面和血标本,并做药敏实验。

标本采集的原那么是确保分别鉴定的细菌是真正致病菌。

关于复杂SSTI,应尽早取得细菌鉴定结果。

应正确剖析临床微生物检测结果及其意义,如取材时能否发作来自皮肤正常菌群的污染,分别菌株是污染菌、定植菌还是致病菌,分别菌株与皮肤感染发作开展能否存在肯定联络,药敏实验提示的敏感抗菌药物能否在感染局部发扬作用等。

治疗
总体原那么
应分级分类治疗,药物治疗与手术相结合,外用药与系统给药相结合。

普通流程见图1。

外用抗生素治疗
外用抗生素因具有下述优势而在SSTI防治中占较重要位置:①能直接作用于靶部位,对表皮或真皮浅层感染效果最正确;②有不同剂型可针对不同部位和深度的病变;③药物在局部停留时间长,能较好发扬疗效;④能增加全身抗生素用量,减轻患者经济担负;⑤经皮吸收少,可防止系统给药能够出现的反作用(包括菌群失调);⑥运用方便。

理想的外用抗生素应具有5项要素:①广谱高效,尤其对罕见耐药菌株如MRSA有很强的抗菌作用;②不易出现细菌耐药现象,具有共同抗菌机制且无系统制剂的药物可有效防止出现交叉耐药,降低院内耐药菌感染的发作率;③局部运用可坚持较高抗菌活性,不受环境要素影响;④药物自身及基质不影响创面愈合;⑤能有效维护皮肤微生态。

莫匹罗星软膏契合上述规范,是理想的外用抗菌药物。

夫西地酸软膏也有较强抗菌作用,但该药有静脉给药剂型,能够发生交叉耐药。

传统的外用药物如红霉素软膏、新霉素软膏及氧氟沙星乳膏浸透性差、易发生交叉或多重耐药,不作为首选。

外用抗菌药物时,应留意监测能够出现的细菌耐药现象。

系统抗生素治疗
阅历性治疗方案表1和表2列出了对罕见(非坏死性)和较特殊(坏死性)的SSTI,在明白致病菌和敏感抗生素之前可选择哪些抗生素用于阅历性治疗。

需求留意的是:①表中的引荐剂量仅适用于肾功正常者;②喹诺酮类药物禁用于18岁以下者;③对8岁以下儿童慎用四环素类药物。

金葡菌感染的治疗对普通金葡菌感染,可选用青霉素类、头孢类抗生素,或克林霉素、强力霉素等;对MRSA感染那么应慎重选择药物,详见表3。

特殊SSTI的治疗表4列出了植物咬伤后感染的治疗方案,其他状况特殊的SSTI如人咬伤后感染、糖尿病足兼并感染、手术切口感染等,应酌情选用抗生素。

(受版面限制,仅刊登本共识内容的节选,有需求全文者请联络本版编辑)
表1 罕见(非坏死性)SSTI抗生素阅历疗法
病种治疗方案青霉素过敏患者的治疗方案
脓疱疮口服:双氯西林(250~500) mg ,
4次/日或头孢氨苄(250~500)
mg , 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日或红霉素(250~500) mg , 4次/日或外用莫匹罗星软膏或外用莫匹罗星软膏
丹毒静脉: 乙氧萘胺青霉素2
g,q(4~6)h或头孢唑啉1 g,q8h 静脉:克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h
口服: 双氯西林500 mg,4次/日
或头孢氨苄500 mg ,4次/日
口服: 克林霉素300 mg, 4次/日
臁疮[注1]口服: 双氯西林500 mg, 4次/
日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服克林霉素(150~300) mg, 4次/
日,或环丙沙星400 mg(静脉)或750
mg (口服), q12h
蜂窝织炎静脉: 乙氧萘胺青霉素(1~2)g,
q(4~6)h或头孢唑啉1 g, q8h
静脉: 克林霉素(600~900) mg,
q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h 口服: 双氯西林500 mg, 4次/
日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日
皮肤脓肿静脉: 乙氧萘胺青霉素(1~2)g,
q(4~6)h或头孢唑啉1 g, q8h
静脉: 克林霉素(600~900) mg,
q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h 口服: 双氯西林(250~500) mg,
4次/日或头孢氨苄(250~500)
mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日
疖[注2]口服:双氯西林(250~500) mg,
4次/日或头孢氨苄(250~500)
mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日
痈静脉: 乙氧萘胺青霉素(1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉1 g, q8h 静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h
口服: 双氯西林500 mg, 4次/
日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服: 克林霉素300 mg, 4次/日
毛囊
炎
通常不需系统抗微生物治疗
图1 SSTI分级处置原那么及流程
表2 坏死性SSTI抗生素阅历疗法
病种治疗方案青霉素过敏患者的治疗方案
梭状厌氧菌蜂窝织炎青霉素G 2400万U/d(继续静
滴)
静脉: 甲硝唑500 mg, q6h或
克林霉素900 mg , q8h
1型( 多菌型)
坏死型筋膜炎静脉: 哌拉西林/他唑巴坦
3.375 g, q6h 或亚胺培南
500 mg, q6h 或头孢曲松
(1~2) g/d+甲硝唑500 mg,
q6h
静脉:万古霉素15 mg/kg,q12h
+ 环丙沙星400 mg,q12h +
甲硝唑500 mg, q6h
2型(链球菌型) 静脉:青霉素G2400万U/d(继续
静滴)
克林霉素900 mg, q8h
坏死型筋膜炎+克林霉素900 mg, q8h 可结合运用IVIG 可结合运用静脉输注免疫球蛋白
(IVIG)
停止性细菌性协异性坏疽静脉: 哌拉西林/他唑巴坦
3.375 g, q6h
静脉:克林霉素900 mg, q8h 或
万古霉素15 mg/kg, q12h 均可
结合环丙沙星400 mg, q12h
梭状菌性肌坏死(气性坏疽) 静脉:青霉素G2400万U/d(继续
静滴)+克林霉素900 mg, q8h
静脉:甲硝唑500 mg, q6h
非梭状菌
性厌氧性
蜂窝织炎
同1型(多菌型)坏死型筋膜炎表3 金葡菌SSTI的抗生素治疗方案
表4 植物咬伤后感染的引荐治疗方案
注1:绿脓杆菌惹起的坏疽性臁疮:静脉:哌拉西林(3~4) g, q(4~6)h,结合庆大霉素或妥布霉素1.5 mg/kg, q8h 或头孢他啶(1~2)g, q8h,可结合庆大霉素或妥布霉素1.5 mg/kg, q8h
注2:如未兼并蜂窝织炎,常不需抗微生物治疗。

注3:增效磺胺为磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶复方制剂。

注4:1 g=SMZ(磺胺甲噁唑)800 mg+TMP(甲氧苄氨嘧啶)160 mg。