案件类型要素表
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6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：
有口；无口。
有无约定培训服务期协议：有口；无口
6.无异议口
有异议口
申请人
被申请人
7.培训服务期协议内容：
（1）服务期限：___年___月___日至___年___
月—日
（2）用人单位是否为劳动者支付培训费：
有口（元）；无口。
（3）是否约定违约金：有口（元）；无口。
7.无异议口
有异议口
8.是否作出停工留薪期鉴定：有口（停工 留薪期共天）；无口。
8.无异议口
有异议口
9.职工受伤前十二个月的月平均工资（含 加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算）：元
9.无异议口
有异议口
10.受伤后单位有无支付其他费用：有口；
无口。
如有支付费用，请填写所支付的费用项 目及数额:
确认劳动关系要素表
申请人
被申请人
1.以何种方式进入用人单位：
单位招聘口；中介介绍口；个人介绍口；
其他口。
1.无异议口
有异议口
2.工资由谁支付：；
如为自然人支付，该自然人身份
2.无异议口
有异议口
3.职工档案关系是否在用人单位或由用 人单位委托存档：是口；否口。
3.无异议口
有异议口
4.具体从事何种工作岗位或内容：
单位是否已安排年休假：
是□:年度，已安排天
年度，已安排天
否口
2.无异议口
有异议口
3.单位是否已支付未休年休假工资报酬：
是□:年度，已支付元
年度，已支付元
否口
3.无异议口
有异议口
4.职工日工资收入：元
4.无异议口
有异议口
5.其他：
5.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
年月日
是□:支付金额：元；否口。
6.无异议口
有异议口
7.单位是否向职工支付过产假工资/生育津
贴：是□:支付金额：元；否口。
7.无异议口
有异议口
8.其他：
8.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：
―年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表 返送仲裁委员会。
2.无异议口
有异议口
3.最后一笔工资发放时间：年
月日，金额：元
3.无异议口
有异议口
4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动： 是口；否口。
4.无异议口
有异议口
5.工资约定情况：
计时工资口；计件工资口；奖金口；津贴
口；
补贴口；延长工作时间的工资报酬口； 特殊情况下支付的工资口；其他口
5.无异议口
有异议口
6.其他：
如有提出，请填写结果。
3.无异议口
有异议口
—
4.是否参加工伤保险：是口；否口。
参加工伤保险的险种：
职工工伤保险口；建筑业工伤保险口 ； 基金是否支付：是口（支付金额 元）;
否口。
4.无异议口
有异议口
5.用人单位是否支付过工伤待遇： 是口已支付（1）停工留薪期工资
5.无异议口
有异议口
元；（2）一次性伤残就业补助金
是否履行请假手续：是口；否口。
2.无异议口
有异议口
3.实际工作年限：____年____月，在本用人 单位工作年限：____年____月。
3.无异议口
有异议口
4.医疗费共元，是否已经医保报销：
已报销口；未报销口。
未报销原因：未参加医疗保险口；已参 加医疗保险但不符合报销条件口；其他口
4.无异议口
有异议口
6.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
年月日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
—年―月—日
加班工资要素表
申请人
被申请人
1.职工主张的加班情况：
（1）延时加班：共小时，
元。（2）休息日加班：，
1.无异议口
有异议口
共____小时，元。（3）法定节假
（1）有无约定期限：有口（___年/月）；无口。
（2）有无约定经济补偿：有口（___元/月）；
无口。
（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付
方式：
（4）有无约定违约金：有口（元）；无口。
2.无异议口
有异议口
3.职工岗位类别：高级管理人员口；高科技技 术人员口；其他负有保密义务的人员口；其他 一般工作人员口。
申请人：
年月日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
一年—月—日
未休年休假工资要素表
申请人
被申请人
1.职工累计工作年限：不满1年口；已满1年不满10年口；已满10年不满20年口； 已满20年口。
1.无异议口
有异议口
2.是否连续工作满1年：是口；否口。
10.无异议口
有异议口
11.本人有无垫付相关费用：有口，垫付费 用包括：医疗费 元，鉴定费 元， 其他：;无口。
11.无异议口
有异议口
12.因第三人原因造成工伤的，有无获得第
三人赔偿：有口（金额元）。无口。
12.无异议口
有异议口
13.其他：
13.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
4.无异议口
有异议口
工作时间：小时/天
工作地点：
5.工作过程接受谁的管理：用人单位口；
承包人（包工头）口；其他口
5.无异议口
有异议口
6.其他：
6.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
一年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
有异议口
2.是否作出工伤认定：是口（认定时间：
____年____月____日）；否口。
用人单位是否已就工伤认定提出行政复议 或行政诉讼：是口；否口。
如有提出，请填写结果：
2.无异议口
有异议口
3.是否作出劳动能力鉴定结论：
是口，鉴定时间____年____月____日
等级级；否口。
是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定 或再次鉴定：是口；否口。
4.无异议口
有异议口
5.其他：
5.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
一年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
―年—月—日
工伤保险待遇要素表
申请人
被申请人
1.受伤时间：____年____月____日
1.无异议口
被申请人：
―年—月—日
医疗期待遇要素表
申请人
被申请人
1.是否有医疗机构诊断证明：是口；否口。
1.无异议口
有异议口
2.请病假期限：
（1）___年___月__日一__年___月___ 日，共___天；（2）___年___月___日一___年___月___日，共___天；（3）___年—―月 ___日—___年___月___日，共___天。
被申请人：
—年―月—日
申请人
被申请人
1.工资核算周期：自然月口；非自然月口 （上月____日至本月____日）。
发放时间：每月___日发放当月工资口/上 月工资口
1.无异议口
有异议口
2.要求补发工资期间：___年____月___ 日至____年____月____日，该期限内的应 发工资元，已发工资元
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
―年—月—日
申请人
被申请人
1.女职工生育时间：年 月日。
生育方式：口顺产；口难产（包括剖腹产、 助产术）；生育个数：口单胞胎；口多胞胎。
1.无异议口
有异议口
2.女职工流产时间：____年____月____日 满4个月流产口；未满4个月流产口。
5.其他：
5.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
―年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表 返送仲裁委员会。
被申请人：
―年—月—日
竞业限制和培训服务期要素表
申请人
被申请人
1.有无签订竞业限制协议：有口；无口。
1.无异议口
有异议口
2.竞业限制协议内容：
7.无异议口
有异议口
8.劳动者已履行服务期期限：____年___月
―日至一年—月—日
8.无异议口
有异议口9.其ຫໍສະໝຸດ ：9.无异议口有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：
―年—月—日
请对上述内容重新核对，确认 后签名或盖章，并在10日内将 要素表返送仲裁委员会。
被申请人：
_年_月_日
元；（3）伤残津贴元；（4）伙
食补助费元；（5）其他。
否口。
6.受伤后是否住院治疗：是口；否口。 如有住院，请写明具体住院日期：，共天
6.无异议口
有异议口
7.是否有医嘱需要护理：是口；否口。
如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院 小结）填写以下内容：
护理期限
护理人次
单位是否派人护理：已派人护理口； 未派人护理但已支付护理费____元口； 未派人护理也未支付护理费口。
2.无异议口
有异议口
3.女职工产假休息时间：___年___月___日至 一年—月—日
3.无异议口
有异议口
4.因生育产生的医疗费总额：元
4.无异议口
有异议口
5.职工有无参加生育保险：
参加口；未参加口。
未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发 票：全部提交口；部分提交口；未提交口。
5.无异议口
有异议口
6.单位是否向职工支付过医疗费：
3.无异议口
有异议口
4.解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞 业限制约定：是口（履行时间：___年___月___ 日至___年___月___日）；否口。
4.无异议口
有异议口
5.解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付 竞业限制经济补偿：是口（按月支付 元/ 月或一次性支付元）；否口。
5.无异议口
有异议口
日加班：，共 小时，
—
元。
2.职工考勤方式：纸卡口；电子刷卡口； 指纹口；人脸识别口；手工记录口；电脑
考勤口；其他方式口:；
不考勤口。
2.无异议口
有异议口
3.用人单位是否安排职工加班：是口；否 口。
3.无异议口
有异议口
4.用人单位是否支付过加班工资： 是口，已支付：元；
是口，但不清楚具体数额；否口。
有口；无口。
有无约定培训服务期协议：有口；无口
6.无异议口
有异议口
申请人
被申请人
7.培训服务期协议内容：
（1）服务期限：___年___月___日至___年___
月—日
（2）用人单位是否为劳动者支付培训费：
有口（元）；无口。
（3）是否约定违约金：有口（元）；无口。
7.无异议口
有异议口
8.是否作出停工留薪期鉴定：有口（停工 留薪期共天）；无口。
8.无异议口
有异议口
9.职工受伤前十二个月的月平均工资（含 加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算）：元
9.无异议口
有异议口
10.受伤后单位有无支付其他费用：有口；
无口。
如有支付费用，请填写所支付的费用项 目及数额:
确认劳动关系要素表
申请人
被申请人
1.以何种方式进入用人单位：
单位招聘口；中介介绍口；个人介绍口；
其他口。
1.无异议口
有异议口
2.工资由谁支付：；
如为自然人支付，该自然人身份
2.无异议口
有异议口
3.职工档案关系是否在用人单位或由用 人单位委托存档：是口；否口。
3.无异议口
有异议口
4.具体从事何种工作岗位或内容：
单位是否已安排年休假：
是□:年度，已安排天
年度，已安排天
否口
2.无异议口
有异议口
3.单位是否已支付未休年休假工资报酬：
是□:年度，已支付元
年度，已支付元
否口
3.无异议口
有异议口
4.职工日工资收入：元
4.无异议口
有异议口
5.其他：
5.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
年月日
是□:支付金额：元；否口。
6.无异议口
有异议口
7.单位是否向职工支付过产假工资/生育津
贴：是□:支付金额：元；否口。
7.无异议口
有异议口
8.其他：
8.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：
―年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表 返送仲裁委员会。
2.无异议口
有异议口
3.最后一笔工资发放时间：年
月日，金额：元
3.无异议口
有异议口
4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动： 是口；否口。
4.无异议口
有异议口
5.工资约定情况：
计时工资口；计件工资口；奖金口；津贴
口；
补贴口；延长工作时间的工资报酬口； 特殊情况下支付的工资口；其他口
5.无异议口
有异议口
6.其他：
如有提出，请填写结果。
3.无异议口
有异议口
—
4.是否参加工伤保险：是口；否口。
参加工伤保险的险种：
职工工伤保险口；建筑业工伤保险口 ； 基金是否支付：是口（支付金额 元）;
否口。
4.无异议口
有异议口
5.用人单位是否支付过工伤待遇： 是口已支付（1）停工留薪期工资
5.无异议口
有异议口
元；（2）一次性伤残就业补助金
是否履行请假手续：是口；否口。
2.无异议口
有异议口
3.实际工作年限：____年____月，在本用人 单位工作年限：____年____月。
3.无异议口
有异议口
4.医疗费共元，是否已经医保报销：
已报销口；未报销口。
未报销原因：未参加医疗保险口；已参 加医疗保险但不符合报销条件口；其他口
4.无异议口
有异议口
6.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
年月日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
—年―月—日
加班工资要素表
申请人
被申请人
1.职工主张的加班情况：
（1）延时加班：共小时，
元。（2）休息日加班：，
1.无异议口
有异议口
共____小时，元。（3）法定节假
（1）有无约定期限：有口（___年/月）；无口。
（2）有无约定经济补偿：有口（___元/月）；
无口。
（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付
方式：
（4）有无约定违约金：有口（元）；无口。
2.无异议口
有异议口
3.职工岗位类别：高级管理人员口；高科技技 术人员口；其他负有保密义务的人员口；其他 一般工作人员口。
申请人：
年月日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
一年—月—日
未休年休假工资要素表
申请人
被申请人
1.职工累计工作年限：不满1年口；已满1年不满10年口；已满10年不满20年口； 已满20年口。
1.无异议口
有异议口
2.是否连续工作满1年：是口；否口。
10.无异议口
有异议口
11.本人有无垫付相关费用：有口，垫付费 用包括：医疗费 元，鉴定费 元， 其他：;无口。
11.无异议口
有异议口
12.因第三人原因造成工伤的，有无获得第
三人赔偿：有口（金额元）。无口。
12.无异议口
有异议口
13.其他：
13.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
4.无异议口
有异议口
工作时间：小时/天
工作地点：
5.工作过程接受谁的管理：用人单位口；
承包人（包工头）口；其他口
5.无异议口
有异议口
6.其他：
6.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
一年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
有异议口
2.是否作出工伤认定：是口（认定时间：
____年____月____日）；否口。
用人单位是否已就工伤认定提出行政复议 或行政诉讼：是口；否口。
如有提出，请填写结果：
2.无异议口
有异议口
3.是否作出劳动能力鉴定结论：
是口，鉴定时间____年____月____日
等级级；否口。
是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定 或再次鉴定：是口；否口。
4.无异议口
有异议口
5.其他：
5.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
一年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
―年—月—日
工伤保险待遇要素表
申请人
被申请人
1.受伤时间：____年____月____日
1.无异议口
被申请人：
―年—月—日
医疗期待遇要素表
申请人
被申请人
1.是否有医疗机构诊断证明：是口；否口。
1.无异议口
有异议口
2.请病假期限：
（1）___年___月__日一__年___月___ 日，共___天；（2）___年___月___日一___年___月___日，共___天；（3）___年—―月 ___日—___年___月___日，共___天。
被申请人：
—年―月—日
申请人
被申请人
1.工资核算周期：自然月口；非自然月口 （上月____日至本月____日）。
发放时间：每月___日发放当月工资口/上 月工资口
1.无异议口
有异议口
2.要求补发工资期间：___年____月___ 日至____年____月____日，该期限内的应 发工资元，已发工资元
请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。
被申请人：
―年—月—日
申请人
被申请人
1.女职工生育时间：年 月日。
生育方式：口顺产；口难产（包括剖腹产、 助产术）；生育个数：口单胞胎；口多胞胎。
1.无异议口
有异议口
2.女职工流产时间：____年____月____日 满4个月流产口；未满4个月流产口。
5.其他：
5.无异议口
有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。
申请人：
―年—月—日
请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表 返送仲裁委员会。
被申请人：
―年—月—日
竞业限制和培训服务期要素表
申请人
被申请人
1.有无签订竞业限制协议：有口；无口。
1.无异议口
有异议口
2.竞业限制协议内容：
7.无异议口
有异议口
8.劳动者已履行服务期期限：____年___月
―日至一年—月—日
8.无异议口
有异议口9.其ຫໍສະໝຸດ ：9.无异议口有异议口
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：
―年—月—日
请对上述内容重新核对，确认 后签名或盖章，并在10日内将 要素表返送仲裁委员会。
被申请人：
_年_月_日
元；（3）伤残津贴元；（4）伙
食补助费元；（5）其他。
否口。
6.受伤后是否住院治疗：是口；否口。 如有住院，请写明具体住院日期：，共天
6.无异议口
有异议口
7.是否有医嘱需要护理：是口；否口。
如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院 小结）填写以下内容：
护理期限
护理人次
单位是否派人护理：已派人护理口； 未派人护理但已支付护理费____元口； 未派人护理也未支付护理费口。
2.无异议口
有异议口
3.女职工产假休息时间：___年___月___日至 一年—月—日
3.无异议口
有异议口
4.因生育产生的医疗费总额：元
4.无异议口
有异议口
5.职工有无参加生育保险：
参加口；未参加口。
未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发 票：全部提交口；部分提交口；未提交口。
5.无异议口
有异议口
6.单位是否向职工支付过医疗费：
3.无异议口
有异议口
4.解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞 业限制约定：是口（履行时间：___年___月___ 日至___年___月___日）；否口。
4.无异议口
有异议口
5.解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付 竞业限制经济补偿：是口（按月支付 元/ 月或一次性支付元）；否口。
5.无异议口
有异议口
日加班：，共 小时，
—
元。
2.职工考勤方式：纸卡口；电子刷卡口； 指纹口；人脸识别口；手工记录口；电脑
考勤口；其他方式口:；
不考勤口。
2.无异议口
有异议口
3.用人单位是否安排职工加班：是口；否 口。
3.无异议口
有异议口
4.用人单位是否支付过加班工资： 是口，已支付：元；
是口，但不清楚具体数额；否口。