血管外科专题知识讲座

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下肢静脉疾病
分二类: 静脉倒流性疾病： 原发性下肢静脉瓣膜功效不全 单纯性下肢静脉曲张 动静脉瘘 静脉回流障碍性疾病： 下肢深静脉血栓形成 布加综合症
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胫前
股深
深 胫后 腘 股浅
股总
腓
下肢静脉 浅 小隐
大隐: 腹壁浅，旋髂浅，
阴部外，股内侧，股外侧
超声多普勒血流仪、显像仪扫描
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判别诊疗： 原发性下肢深静脉瓣膜功效不全: 测压，下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征: 下肢深静脉造影
AVF:
皮温，震颤，杂音，压力，血O2， 先天性AVF时患肢长而粗
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单纯下肢静脉曲张并发症: 血栓性浅静脉炎 曲张静脉破裂出血 经久不愈慢性溃疡 小腿皮肤湿疹 重复发作小腿软组织炎症
血栓性静脉炎： 抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。
湿疹： 多位于足靴区。保持清洁和干燥。 1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。 外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。
慢性溃疡： 最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。
急性出血：抬高，加压止血，缝扎止血。 溃疡恶变：病理切片，切除，截肢
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辅助检验：
Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验：交通静脉瓣膜功效试验 Perthes试验：深静脉通畅试验 超声多普勒：Duplex(彩超) 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管
在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张， 松解止血带后，充盈曲张更为显著，说明大 隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功效不全。
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深静脉通畅试验(Perthes试验)
患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉 向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节10～20次，若曲 张静脉显著减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张 静脉加重，说明深静脉阻塞。
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交通静脉瓣膜功效试验(Pratt试验) 病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。 先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自 止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站直， 一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二 根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉， 既意味着该处有功效不全交通静脉。
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大隐静脉高位结扎术 适应证
深静脉瓣膜功效良好 交通支瓣膜功效良好
复发率30%～40%
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结扎切断交通支
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大(小)隐静脉剥脱术
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大(小)隐静脉剥脱术
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【并发症及其处理】
2. 周围型： 股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、 肿胀，Homans，Neuhof征阳性。 Homans征阳性：膝关节伸直位，踝关节过分背 屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。
3. 混合型：全下肢
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最常见临床表现是： 患侧肢体突然肿胀 血栓形成部位有压痛 Homans征 浅静脉曲张
3. 硬化剂注射压迫疗法： 将硬化剂注入曲张静脉内，静脉内膜发生无菌
性炎症，使血管腔粘连闭塞。 适用：病变小而局限及术后残留曲张静脉或术 后复发。 硬化剂：5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。 方法： 细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向 近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂 1ml后，连续手指压迫1分钟，然后换用纱 布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力 袜。注射后，马上开始主动活动以防血 栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。 1次注射不超出4处。
交通支
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浅静脉系统 深静脉系统 交通支静脉 静脉瓣膜
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大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上 行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支， 分别为：
腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 阴部外静脉 股外侧静脉 股内侧静脉 小隐静脉起自足背静脉网外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行， 在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。 深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。 下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。
病理： 头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。 肺栓塞，机化，再通 周围型、中央型、混合型
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危险原因：
手术 创伤 卧床 肿瘤 糖尿病
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【临床表现】
1. 中央型： 髂-股V，起病急，发烧，压痛，条索状物，大 腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青 肿。 股白肿：全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、T↑P↑ 股青肿：最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛 猛烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降 低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。
病理: “多米诺骨牌”效应 隐股V瓣破坏→影响远侧交通支瓣膜和小隐V 瓣膜破坏，深V血逆流进入浅静脉造成曲张 静脉壁发生营养障碍和退行性变。 特点：后期比早期进展快速，小腿比大腿显著
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静脉高 压
静脉瓣损伤 静脉血反流 静脉曲张
晚期并发症（下肢静脉溃疡，血栓）
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血管外科疾病
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【概 述】
血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管) 病变发生、发展及诊疗伎俩。 伴随腔内血管外科技术发展与完善，显示出辽阔 发展前景。
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【病因、病理】
病因: 炎症 外伤 肿瘤 先天畸形 本身免疫性
病理: 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全
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是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。
即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢 浅静脉者。
多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。
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【病因与病理】
病因: 原发性：先天性浅静脉壁微弱或瓣膜关闭不全，静脉内 压力持久升高，血液连续性倒流，造成静脉扩张。 继发性：原发性下肢深静脉瓣膜功效不全或下肢深静脉 血栓形成后综合症
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影响下肢静脉回流原因:
心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用
原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜关闭不 全、下肢深静脉血栓形成都可引发下肢静脉曲张。
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原发性下肢静脉曲张
(Simple lower extremity varicose veins)
连续性疼痛(Continuing Pain)： 动脉性静息痛：供血不足，有神经刺激征象； 静脉性静息痛(胀痛)：静脉回流受阻。
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2．感觉异常
动脉闭塞： 肢体发凉，怕冷
静脉淤滞，动静脉瘘： 潮热
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3. 肿块(mass)
搏动性肿块(Pulsating mass) 压缩性肿块(Compressibility mass)
并发症出现是手术治疗单纯浅静脉曲张主要适应证
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【治 疗】
1. 药品治疗：
迈之灵 威力坦 爱脉朗
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2. 弹力绷带(袜)压迫疗法：
适用： 范围小而病变局限者、妊娠 期、不能耐受手术。
弹力袜压力差应远侧高于近 侧，以利回流。
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判别诊疗：
下肢急性动脉栓塞 下肢急性丹毒 腘窝囊肿 原发性下肢深静脉瓣膜功效不全
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【治 疗】
1. 非手术疗法： 适合用于周围型及超出3日以上中央型和混合型。
普通治疗: 卧床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈510°，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-3月。
溶栓疗法: 病程＜72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶 酶。用药期间(7-10天)监测纤维蛋白原、凝血酶原 时间。
② 下腔静脉滤网成形术
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髂股静脉Fogarty导管取栓术
1.经过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下 腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插 入第二根导管达血栓近侧。
抗凝疗法: 辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物(华 法林) 。试管法监测凝血时间，超出25分钟停用。
祛聚疗法：低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。 中药：消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、
水蛭、土别虫、穿山甲)加味。
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2. 手术疗法：
① 静脉血栓取除术 病程<48h， Fogarty导管取栓术， 术后抗凝，祛聚。
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血管外科常见临床表现
疼痛 肿块 肿胀 静脉曲张 肢体发冷 皮肤色泽改变 麻痹 脉搏减弱或消失 组织破坏
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1．疼痛(Pain)
间歇性疼痛(Intermittent Pain)： 运动性：动脉供血不足，下肢间歇性跛行； 体位性：动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛； 温差性：动脉严寒时疼痛，静脉遇热疼痛。
造影
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大隐静脉瓣膜功效试验(Trendelenburg试验) 患者平卧，抬高患肢，按摩使曲 张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大 隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒 钟内放开止血带，若大隐静脉马上自上 而下充盈，提醒大隐静脉瓣膜功效不全。
未放开止血带前30秒内，大隐静脉已经有 充盈曲张，说明交通支瓣膜功效不全。
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4．肿胀(Swelling)
静脉性倒流性疾病 静脉回流障碍性疾病 淋巴回流障碍性疾病
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5．肢体萎缩
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6．皮温改变
动脉闭塞性疾病：患肢发凉，皮温降低 静脉淤滞性疾病：皮温升高
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7．色泽改变
发绀、色素从容：静脉淤滞性疾病 皮肤苍白或发绀：动脉供血不足 皮肤发红：血管扩张性疾病，血管闭塞性疾病
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下肢深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis）
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【病 因】
深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢 体功效不全和肺栓塞。
病因1946年Virchow提出三大原因： 静脉内膜损伤：注射，刺激性药品，肿瘤 血流迟缓：长久卧床，术中、后，肢体固定 血液高凝状态：妊娠，产后，术后，感染，避孕药。
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4. 手术疗法：
深静脉通畅者，均手术。 方法：
高位结扎大(小)隐静脉 结扎切断交通支 大(小)隐静脉剥脱术(最为惯用) 主干抽剥 分段剥脱曲张静脉 “戒指”疗法：术中将1个由特殊材料制成人造 血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功效不全 部分，迫使瓣膜关闭，预防血液倒流，从而消除 静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。 新进展：激光，透镜下旋切
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下肢静脉造影： 顺行造影: 单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉显著扩张，交 通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常； 逆行造影: 可见造影剂逆流经过隐股静脉瓣，并显示大隐 静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。
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【临床表现】
长久站立、重体力劳动者。 下肢沉重、酸胀 、麻木 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时显著， 小腿和足踝部显著，常有肿胀。足靴区萎缩、 脱屑、色素从容、湿疹及慢性溃疡，可恶变。 并发症：
血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛， 呈硬条状。 机化、钙化可形成静脉结石。 因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血。
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【诊疗检验】
突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断
静脉，放开后统计静脉最大流出率 放射性核素检验:静脉注射125碘纤维蛋白
原 静脉造影最准确:
X线征象: ①闭塞和中止 ②充盈缺损 ③再通/狭窄或扩张 ④侧支循环形成
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8．溃疡形成
静脉疾病：多在足靴区，面积大，不规则，易出 血，水肿，皮炎，色素从容
动脉疾病：好发肢体远端，伴有猛烈疼痛
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9．坏疽
坏疽：干性坏疽 湿性坏疽
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【体检方法】
1. 望诊 2. 触诊 3. 与动脉相关体检方法 4. 与静脉相关体检方法