持续改进迎评资料汇总表剖析

持续改进迎评资料汇总表
一、发挥中医药特色优势的措施
1.1.1医院13、14年工作计划要求：……………………………………….办公室
①应用中医临床和诊疗方案的具体措施
②措施落实情况
1.1.2医院综合考核目标（有中医临床路径和诊疗方案相关指标）
1.2.1门诊诊疗规范………………………………………. …………………...门诊部
①四诊行为（体现中医辨证论治和技术方法的应用）
②诊断思路（与理法方法一致）
③15份门诊病历
④诊疗行为考核资料
1.2.2医院规章制度《员工手册》.....................................................................办公室
①体现中医医院特点
②开展培训记录、资料、签到、图片
1.2.3中医文化读本
①体现中医传统文化
②开展培训记录、资料、签到、图片
1.3中医对口支援工作（13、14年）………………………………………. 医务科
①对口资源协议书
②指导基层医疗机构推广应用中医诊疗方案相关资料、签到、图片等
二、队伍建设………………………………………. …………………………人事科
2.1.1中医执业医/执业医之比例
①执业医师花名册（注册中医类别）
②执业医师资格证书复印件
2.1.2………………………………………. …………………………人事科、药剂科
2.1.3中药人员/药学人员之比例
①中药人员花名册
②药剂人员花名册
③与医院床位、业务量之比
2.1.4院领导中中医药专业人员/院领导之比例
①院领导班子人员花名册（注册中医专业）
②相关人员资格证书
2.1.5临床科主任花名册
①职称、专业、从业年限、西学中等情况
②相关证明材料，如：资格证书、西学中培证书等
2.1.6医院年度计划（13、14）计划
①优化中医药人员结构
②加强中医药人才队伍建设措施
③落实情况
2.2.1护理人员/开放床位之比例………………………………………. ……护理部
①护理人员花名册
②病区近3个月护理人员排班表
③床位数
2.2.2ICU护理人员/床位数之比例
①ICU护理人员花名册
②ICU护理人员排班表
③相关记录
2.2.3手术室护理人员/手术间之比例
①手术室、护理人员花名册
②手术室、护理人员排班表
③相关记录
2.3开展医师定期考核（考核技能以中医药知识与技能为主），考核计划、考核结果等………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. …医务科
2.4.1西学中培训与考核
①13年、14年西医人员名单，培训或考核计划
②培训记录
2.4.2开展、中医临床路径和诊疗方案培训（记录、签到、图片资料）
2.4.3理论考核（主任、学科带头人、主治、住院）：
①三基
②常见病、多发病、疑难病。

危急急症的中医诊断和鉴别
2.4.4护理人员学中医知识培训（记录、签到、图片资料）........................护理部
2.4.5护理人员中医护理方案培训计划
①培训记录
②考核记录
③现场提问
三、科室建设与管理
3.1.1医院名称和科室命名资料………. ………. ………. ………. ………. 人事科
①医院科室报表
②院干部任命文件
3.1.2实地考察（荣誉称号张贴情况）………. ………. ………. ………. …办公室3.2.1实地考察（门、急诊、病房设置）………. ………. ……….医务科、门诊部3.2.2各科主任、学术带头人、护士长人员花名册及相关学历、职称复印件………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……人事科3.2.3现场访谈（三级人员）（临床水平与能力）
3.2.4开展中医特色服务项目………. ………. ………. ………. …医务科、护理部
①目录
②医疗信息报表
3.2.5&3.2.6见病历台账要求
3.3.1中医诊疗设备………. …………….采供中心、各临床科室（医务科总目录）
①目录
②使用情况记录
3.3.2开展中医诊疗项目
①项目清单
②医疗信息表
3.3.3非药物治疗人次/医院门诊总人次之比例…门诊部、针灸科、推拿科、儿科
①针灸科门诊登记本
②推拿科门诊登记本
③一体化中医治疗门诊登记本
④门诊总人次报表
3.3.4门诊中医综合治疗区（科室）/设病房（科室）之比例………. ………门诊部
①设门诊中医综合治疗区科室目录
②设病房的科室目录
③年度统计报表
④工作记录
⑤综合治疗区建设标准
3.3.5见病历台账
3.4.1中药制剂………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. 药剂科
①中药制剂入出库单
②目录
③注册许可证
3.4.2中药（饮片、中成药、制剂）处方/总处方之比例
医疗信息统计表
3.4.3中药饮片处方/门诊总处方之比例（统计表）
3.5.1实地考察（医院、科室、环境形象）………. ………. ………. ……….办公室
①门诊走廊、候诊区、宣传中医药知识
②中医病名（不用西医病名）
③与科室特色相结合
3.5.2实地考察（住院部）
①中医药知识宣传
②中医病名
③科室特色
3.5.3实地考察（中药候药区）
①中医药相关知识
②中医药特色
3.6见治未病相关资料
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施
4.1.1开展临床路径………. ………. ………. ………. ……….医务科、各临床科室
①科室及病种目录
②科室中医临床路径实施方案
4.1.2见病历台账要求
4.1.3 2013-2014年度临床路径统计分析及整改措施
4.2.1每科3个诊疗方案（要素）
①中西医病名
②诊断
③治疗
④难点分析、疗效评价等
4.2.2见病历台账要求
4.2.3
①诊疗方案实施情况、分析、总结及评价
②中医优势病种情况、分析、总结及评价
③科室病例讨论本
4.2.4现场考核
①诊疗方案和临床路径
②中级以上人员对下级医师指导
4.3.1中医护理方案………. ………. ………. ………. ………. ………. ……护理部4.3.2中医护理方案实施资料（辩证施护）
4.3.3现场考核中医护理技术（每科4个以上）
五、药事管理
5.1.1………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. …药剂科
①中药饮片采购供应制度
②供应商资质档案
③采购计划
5.1.2
①各供药企业药品评估细则
②采取质量评估措施
③调整方案
④评估档案
5.1.3中药饮片验证注册证书（复印件档案）
5.1.4
①中药饮片验收制度
②中药饮片验收记录（入库清单）
③退货记录
5.1.5
①中药饮片储存管理规范
②质量管理制度
③养护记录
5.2
①小包装饮片品种数目录
②小包装饮片处方/门诊中药处方之比例
5.3.1………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. …药剂科、医务科
①药师参与临床合理用药指导记录
②药师人数/100之比例
③开展中药咨询服务记录
5.3.2
①处方点评制度
②处方点评组织职责
③实施细则、执行记录
④点评发布
⑤不合理处方干预
5.3.3抗菌药物合理使用考核及奖惩记录
六、其他
6.1.1安全制度（2个项目核对）………. ………. ………. …医务科、各临床科室
6.1.2………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. …手术室
①手术安全制度与流程
②风险评估制度与流行
③执行记录
6.1.3………. ………. ………. ………. ………. ………. ………检验科、各临床科室
①危急值报告制度与工作流程
②“危急值”项目表
③对“危急值”报告制度的评估
6.2.1………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. …检验科
①检验质量安全管理小组人员名单
②检验质量安全管理计划
③检验质量安全控制指标
④POCT项目汇总表
6.2.2实地考察（实验室各区）………. ………. ………. ………. ……….检验科
6.2.3………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. …检验科、放射科
①室内质控图
②质控记录
③比对数据资料
④室间质控结果回报报告
6.2.4……. ………. ………. ……. ………. ………. ……. ………. …放射科、功能科
①影响技术人员花名册
②相关人员资格证书
6.2.5……. ………. ……. ………. ……. ………. ……. ………. ……放射科、功能科
①医师报告资质（执业证书）
②报告流程
③审核制度
④抽报告单5份
6.2.6实地考察（布局、生物安全、设备）……. ………. ……. …检验科、病理科
6.2.7
①病理科人员花名册
②岗位分工表
③各岗位职责
6.3见病历要求
6.4.1……. ………. ……. ………. ……. ………. ……. ………. ……. ………院感科
①医院感染委员会成立文件
②科长任命文
③岗位职责
6.4.2
①医院消毒与隔离制度
②重点部门消毒与隔离制度（重症医学科、手术室、导尿室等9个部门）
③落实措施及相关记录
6.4.3
①重点环节、重点人群、高危险因素监测记录
②风险评估（控制措施）（下呼吸道、手术部位等5个中药部位）
6.5.1……. ………. ……. ………. ……. ………. ……. ………. ……. ………护理部
①优质护理服务规划、目标及实施方案
②优质护理服务保障制度
③优质护理服务保障措施
④优质护理服务考评激励机制
6.5.2优质护理服务病房目录（实地考查覆盖率100%）
6.5.3整体护理实施方案（现场考核，实地考查）
6.6.1医院评审中发现问题的整改计划和措施……. ………. ……. ………迎评办
6.6.2整改措施落实情况
①全部下发台账目录要求
②制定任务分解表（将任务进行分解，指定联络员和具体负责人）
③分组指导安排表
④分批、分类检查考核、记录。