围手术期处理教案

可有咳嗽，呼吸浅而快，发钳，P快，T↑，叩肺部实音，呼吸音弱或消失，X线检查确诊。
预防：术前不受凉，治疗气管炎，禁吸烟术后咳嗽，深呼吸，拍背，活动等。
治疗：排痰，抗生素等。
三、下肢深静脉血栓形成
血流缓慢，血液成份改变及血管损伤是造成的主要原因。主要症状是下肢明显肿胀，有时血栓部位压痛等其他症状。
预防：术后早期活动
30’
强调危害性和解决方案
40’
示意图或照片表示
录像或动画表示
40’
大量病例结合理论临床知识和病理生理机制
X线片
图片说明
10’
2、继发性出血：术后7-10天发生的出血，多因化脓，组织坏死，大块结扎脱落，消化液腐蚀所致。
可从伤口或引流处大量出血，严重也可发生休克。除用止血药物外，再手术止血，但此时手术有时较为困难。
二、肺不胀与肺炎
为常见并发症，发生的机制：术后伤口疼痛→不敢咳嗽→呼吸道分泌物↑而粘稠不易咳出→支气管被阻→外面气体不能进入→缺氧CO2积蓄→肺泡内气体被吸收→肺不胀、肺部感染、肺炎
防治：①根据原因采取措施，减张缝合；
②裂开后，应主即无菌包扎重新缝合；
多选题及提问：
1、围手术期重要意义？
2、如何预防和治疗肺部并发症？
3、腹部伤口裂开的原因和预防方法？
4、胃肠道内营养的重要性和实现方法？
10’
强调心理准备的的重要性和医疗纠纷的相关性
20’
精炼内容，逐条牢记
10’
注意细节和举例说明
5．胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前 1-2 日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。对一般性手术，在术前一日应作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前 2-3 天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。
症状：术后体温高，局部痛胀红
防治：①无菌技术，冲洗伤口，保护伤口等
②用抗生素，局部理疗等
③增强抗抵力
④早期切开引流
2、切口裂开
多发生腹部手术后，10天以内均可发生
原因：①营养状况不良
②切口缝合技术不妥
③术后咳嗽、腹胀、呢逆、呕吐等
④年大体弱
⑤切口感染，血肿形成
症状：表现突然用力，病人闻及一响声，伤口敷科有血水、渗出，内脏脱出。
围手术期的处理
第一节手术前准备
根据手术时限分为：择期手术，限期手术（肿瘤）和急症手术。
一、思想方面的准备：
1、伤病员方面：对病人作解释工作，解除顾虑，使其有战胜疾病的信心
2、医务人员方面：
1对诊断是否明确，手术指征，术前准备，麻醉选择，手术步骤，可能发生问题，应采取什么措施，对上述各项充分讨论
2有感冒、手部感染不能参加手术
第二节 手术后处理
一、严密观察病情，精心护理，大手术，麻醉未清醒者，专人护理，观察病人一般情况，P、R、BP伤口各引流管（通畅、量、质）并记录。
二、体位、饮食
1、根据病情决定体位，胸腹手术后如无休克等，醒后或麻醉恢复后6小时，半卧位；有些手术还要头低位。
2、饮食：根据病情决定饮食。
三、输液
病人手术种类决定输液，如禁饮食者更需输液，根据病人正常需量和额外丢失量给补液（质、量），有些病人要输血、输蛋白等。
教学目的与要求：
1、掌握围手术期概念，认识围手术期处理的意义；
2、了解手术病人的手术耐受力评估与手术时机选择；
3、掌握提高手术耐受力，术前一般准备，脏器功能不全准备；
4、熟悉术后常见情况、并发症的认识与处理。
大体内容与时间安排，教学方法：
1．多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型举例，共4学时。
2、引流
观察是否通畅，量、质，拔除时间等。
3、折线：根据伤口部位，不同时间折线，但伤口已化脓及时折线。
第三节 手术后并发症的防治
一、手术后出血
1、早期出血，也称原发性出血，术后24小时以内发生。从伤口，引流处或引流管有鲜血，出血多，P、BP有变化，重者有时克表现，主要原因是结扎的血管不牢靠，应立即手术止血。
治疗：①手术取血栓
②抗凝药物
四、急性胃扩张
水、电解质紊乱，缺氧、休克、感染、肠系膜上血管压迫等。
主要症状：严重脱水、上腹部膨隆、休克、呕吐等。
手术后注意胃肠减压等措施很少发生此症。
治疗：1、胃肠减压或洗胃
2、严重时胃肌肉收缩力差，手术并造瘘
3、纠正水、电解质酸硷平衡失调。
五、泌尿系感染
术后尿储留，多次导尿或长时间置管发生膀胱炎，并向上蔓延
教研室审阅意见：
（教学组长签名）
窦科峰（教研室主名）
2008年月日
教案末页
小结
复习思考题，作业题
1、术前准备的目的是什么？
2、哪些情况需作特殊的术前准备？
3、如何预防和治疗肺部并发症？
4、腹部伤口裂开的原因和预防方法？
5、胃肠道内营养的重要性和实现方法？
实施情况及分析
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
2．从手术病人术前准备和术后并发症的处理重要性的一些相关知识的认识导入授课内容。
3．运用典型病例介绍进行教学。
4．突出重点，分散难点，抓住关键。
5．语言表达和投影教学、板书的统一。
教学重点、难点：
1．重点：手术病人的手术耐受力评估与手术时机选择，术前一般准备，术后常见情况，并发症的认识与处理。
2．难点：脏器功能不全的术前处理原则，术后常见并发症的发生、诊断与处理。
六、伤口的处理
1、外科伤口（切口）分三类：
无菌切口——疝手术、脾切除、甲状腺、乳腺切除等。
污染切口——胆囊切除、胃切除等。
感染切口——内脏穿孔、坏死、窦道形成（肠瘘）等。
切口愈合等级：
甲级——无不良反应，愈合良好。
乙级——伤口积液，有感染红肿，但未化脓
丙级——伤口化脓
表示 I/甲、乙、丙 II/甲、乙、丙 III/甲、乙、丙
3．预防感染：以下情况术前应用抗菌素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术。
4．热量、蛋白质和维生素：口服或静脉途径，提供充分的热量、蛋白质和维生素。
3请示报告
二、一般准备
1、对病史、查体、化验，特殊检查等要进行分析，对此应采取相应措施。
2、改善全身情况：
①纠正贫血，低蛋白血症；
②纠正水、电解质及酸平衡失调；
③纠正心、肺、肝、肾功能不全；
④呼吸道感染要停手术；
⑤月经期、手术野感染，要停手术。
3、皮肤准备：洗澡、局部皮肤准备（剃毛）换衣。
4、饮食和肠道准备：
7. 凝血障碍：临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。急症手术时，由于术前没有足够的时间纠正凝血障碍，必须输血浆制品。对于需要抗凝治疗的病人，术前处理较为复杂，这涉及到权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊。
8. 下肢深静脉血栓形成的预防：围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄 >40 岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术 ( 特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术 ) ，长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、 C 蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征 (hyperviscosity syndromes) 。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。
5. 肾疾病：急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素痰和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、服毒症、使用肾毒性药物 ( 如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂 ) 等。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。
6. 糖尿病：糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2-3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加膜岛素维持血糖轻度升高状态 (5.6-11.2mmol/L) 较为适宜。③平时用膜岛素者，术前应以葡萄糖和膜岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用膜岛素。④伴有自同酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡 (特别是低血钾) 。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注膜岛素控制血糖。
4. 肺功能障碍：危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。对高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第 1 秒钟最大呼气量 (forced expiratory volume in 1s ， FEV 1 )<2L时，可能发生呼吸困难，FEV1<50% ，提示肺重度功能不全。如果病人每天吸烟超过10支，停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟6周，可以改善肺活量。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周；如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。
注应慢。
四、早期离床活动
早期离床活动，有助于呼吸、循环、消化肌肉等的恢复，并可减少、并发症，但要根据病情而定。
方法：床上、下地，自动、被动；
五、镇静止痛
手术后（麻醉作用消失后），不论大小手术均有疼痛，但疼痛的严重程度因人而有不同。
只要病人疼痛，按时给止痛剂，最常用的是杜冷丁。
教案首页
第1次课授课时间2008-04-28教案完成时间2008-03-26
课程名称
围手术期处理
年级
2005级
专业、层次
医疗、康复5年制本科
教员
王德盛
专业技术职务
副教授
授课方式
（大，小班）
大课
学时
4学时
授课题目（章，节）
围手术期处理
基本教材或主要参考书
外科学（卫生部第6版）围手术期处理学-1993
OxfordTextbook of Surgery -2ndWashingtonManul of Surgery-2002
2. 脑血管病：80% 的脑 血管病都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟 2 周，最好 6 周。
3. 心血管病：血压过高者，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，进入手术室血压急骤升高者，根据病情和手术性质，抉择实施或延期术。Goldman 等提出的心脏危险指数系统对年龄≥ 40 岁，接受非心脏、手术的病人，对心脏功能进行量化评估，具有一定的临床价值。
一般手术（中小手术）术日晨禁食，大手术或胃肠道梗阻者术前数日（根据情况）禁食，甚要胃肠减压或洗胃。
一般手术不作洗肠等准备，大手术或结肠、直肠肿瘤等手术者，除禁食或术前数日少渣或无渣饮食外，还需给缓泻药或清洁洗肠。
5、术前用药：
①精神紧张者——镇静药
②全麻——阿托品、东莨菪硷
③黄疸病人——维生素K
④特殊疾病：甲亢病人术前用药
6．其他：手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。
五、特殊准备
1. 营养不良：低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。
肝功不良——用保肝药
三、急诊手术准备
1、紧急手术：不准备——呼吸梗阻，心跳骤停，大出血。
2、边准备，边准备手术——脾破裂，肝破裂（出血不严重者）
3、稍加准备再手术——肠梗阻等。
四、生理准备
1．适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽和咳痰的方法，术前2周应停止吸烟。
2．输血和补液：血型和交叉配合试验，备好一定数量的全血或成分血。对有水、术前纠正电解质及酸碱平衡失。
症状：①尿道炎，排尿痛，分泌物多
②膀胱炎，有刺液症状、尿频、尿急、尿痛
③全身症状、发热等
预防和治疗：
①术后自然排尿，有时不习惯床上小便。腹部手术后伤口痛用不上力。
②理疗、热敷、针刺、耳针
③止痛
④流水声引导
⑤必要时导尿，注意无菌操作
⑥抗生素
六、伤口感染和裂开
1、伤口（切口）感染
术后伤口感染经常发生，感染越低证明医疗质量越高，特别I、II类手术，除需氧菌感染外，注意厌氧等感染。